OCENA OPERACYJNEGO LECZENIA PRZETOK PĘCHERZOWO­-POCHWOWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/2.

Jednym z powikłań po operacjach ginekologicznych i położniczych mogą być przetoki pęcherzowo-pochwowe (pp). W zależności od przy­czyny ich powstawania rozróżniamy przetoki pp pooperacyjne i popro­mienne (1, 2, 6, 8, 9, 10). Ze względu na ich umiejscowienie dzielimy je na przetoki pp niskie, wysokie, proste i złożone (cewkowo-pęeherzowo--pochwowe i pęcherzowo-szyjkowo-pochwowe). Leczeniem z wyboru prze­tok pp jest operacja, do której przystępujemy zwykle po 3?4 miesią­cach od chwili ich powstania. Zamknięcia przetaki można dokonać z dostępu pochwowego, zewnątrzpęcherzowego oraz śródotrzewnowego we-wnątrzpęcherzowego (8, 9).

Celem niniejszego opracowania jest ocena własnych wyników lecze­nia operacyjnego przetok pp.

MATERIAŁ I METODA

W Oddziale Urologicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Katowicach operowano od 1. 1. 1973 do 30. 6. 1984 r. 20 kobiet, u któ­rych stwierdzono przetoki pp. U wszystkich chorych wykonano wcześ­niej operację ginekologiczną lub położniczą. Wiek chorych wahał się od 22 do 53 lat (średnio 40,8 lat). Stanowiły one 0,20% ogółu leczonych w tym okresie. Operowano w 6 tygodni do 2,5 lat po operacji ginekolo­gicznej lub położniczej. W tabeli I przedstawiono rodzaje operacji, po których wytworzyły się przetoki pp. Operowano wcześniej w innych oddziałach urologicznych 5 chorych bez powodzenia. U 18 chorych stwier­dzono przetokę pp prostą, u pozostałych 2 przetokę pp współistniejącą z dodatkowymi obrażeniami. U pierwszej chorej stwierdzono, poza prze­toką pp, przetokę pęcherzowo-odbytniczą, a u drugiej przetokę moczo­wodowo-pochwową.

Umiejscowienie przetok w pęcherzu było następujące: u 3 chorych w obrębie trójkąta, a u pozostałych 17 powyżej fałdu międzymoczowo­dowego. U jednej naszej chorej przetoka pp wytworzyła się dwukrotnie, po każdym z dwóch kolejnych porodów (chora Nr 1). Wszystkie chore z przetokami pp prostymi, których było 18, operowano z dostępu poch-

wowego. W czasie operacji starano się dokładnie okroić brzegi prze­toki, w miarę możliwości w granicach zdrowej tkanki, i dokładnie wy­ciąć śluzówkę, która z pęcherza przechodziła do pochwy. Następnie od­dzielano jak najszerzej ścianę pęcherza od ściany pochwy w celu uzys­kania dwóch oddzielnych warstw. Ten moment uważamy za najważ­niejszy i od niego zależy dobry wynik operacji. Następnym, ważnym czynnikiem było szczelne, dwuwarstwowe zeszycie obu warstw z wgło-bieniem ściany pęcherza. Są to zasadnicze szwy likwidujące pp. Na ścia­nę pochwy zakładano szwy pojedyncze, które uważamy za mniej ważne; nie muszą one być tak szczelne.

Zwracamy baczną uwagę, ażeby nie doszło do powstania wolnej przestrzeni między ścianą pęcherza i pochwą, w której mógłby powstać krwiak, wikłający gojenie rany. Dlatego szyjąc pochwę chwytamy nie­którymi szwami również ścianę pęcherza. Żadnego drenu nie pozosta­wiamy. Cewnik w pęcherzu utrzymujemy przez 8?24 dni (średnio 15,1 dnia). Natomiast pozostałe dwie chore, które oprócz przetoki pp miały jeszcze inne współistniejące przetoki operowano drogą przezpęcherzową. U chorej z przetoką moczowodowo-pochwową i pp zamknięto najpierw przetokę pp, szyjąc dwuwarstwowo ścianę pęcherza, a pojedynczo ścianę pochwy. Następnie Wypreparowano moczowód pozaotrzewnowo i wszcze­piono go podśluzówkowo do pęcherza. Naprawiono więc w czasie jed­nej operacji oba uszkodzenia t.zn. przetokę pp i przetokę moczowodowo­-pochwową. U drugiej chorej stwierdzono poza przetoką pp przetokę pę­cherzowo-odbytniczą (chora Nr 2).

Wszystkie operowane chore wezwano do badania kontrolnego, a okres obserwacji wyniósł od 4 miesięcy do 11 lat. Badania kontrolne objęły ocenę stanu klinicznego i badanie moczu. Oceniono ustąpienie dolegliwoś­ci, zamknięcie przetoki oraz prawidłowe oddawanie moczu. W badaniu moczu zwrócono uwagę na wielkość leukocyturii. Wynik pozytywny, tj. zamknięcie się przetoki uzyskano u wszystkich chorych. U 16 badanie moczu nie wykazało zmian, a u pozostałych 4 chorych stwierdzono ro­pomocz. U chorej, u której jednocześnie przeszczepiono moczowód, kon­trolna urografia wykonana w 8 lat po operacji była prawidłowa.

OPIS WYBRANYCH PRZYPADKÓW

1. Chora W. S., lat 22 (Nr hist. chor. 2137/77) z poporodową przetoką pp. Jak podała poród przebiegał normalnie. Stwierdziliśmy przetokę w obrąbie trójkąta pę­cherza. Chorą operowano w 1977 r. drogą pochwową w sposób opisany powyżej.

Po 16 dniach chora opuściła oddział jako wyleczona. Badania kontrolne, wykonane po 2 miesiącach, potwierdziły wyleczenie chorej. Po 2 latach chora zaszła ponownie w ciążę i w czasie porodu doszło ponownie do powstania przetoki pp w trójkącie pęcherza. Drugą operację (Nr hist. chor. 1632/79) przeprowadzono również drogą pochwową z wynikiem pozytywnym.

2. Chora B. A., lat 51 (Nr hist. chor. 1283/84). Przed 10 miesiącami usunięcie macicy wraz z przydatkami z powodu raka szyjki macicy. Po operacji wystąpiła przetoka pp i pęcherzowo-odbytnicza. Przetokę w pęcherzu stwierdzono tuż po­wyżej trójkąta pęcherza. Jeden kanał przetoki prowadził do szczytu pochwy, drugi dogłowowo do światła odbytnicy. Operowano drogą przezpęcherzową. Po otwarciu pęcherza wykonano podłużne cięcie od szyi pęcherza przez trójkąt i środek prze­toki dogłowowo długości około 7 cm. Następnie odpreparowano ścianę pęcherza w dolnym jej odcinku od ściany pochwy i w górnym od odbytnicy, uwidaczniając szeroko ścianę pochwy i ścianę odbytnicy wraz z przetoką. Przetoka odbytnicza miała szerokość około 1,5 cm. Przetokę w ścianie odbytnicy zamknięto najpierw szwem ciągłym poprzecznym, a następnie drugą warstwą szwów pojedynczych. Przetokę w ścianie pochwy zeszyto dwuwarstwowo szwami pojedynczymi. Poniżej zamkniętej przetoki pochwowej t.zn. w kierunku doogonowym nacięto ścianę poch­wy, przez którą wprowadzono dren na zewnątrz, pozostawiając go pomiędzy ścia­ną pochwy i odbytnicy. Następnie, uprzednio zmobilizowaną ścianę pęcherza ze­szyto dwuwarstwowo szwami pojedynczymi. W odbytnicy pozostawiono dren, a w pęcherzu moczowym cewnik. Wytworzono czasową przetokę nadłonową pozosta­wiając w pęcherzu cewnik Foleya. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Po 7 dniach zlikwidowano przetokę nadłonową, a po 12 dniach wyjęto dren z odbyt­nicy; cewnik pozostawiony w pęcherzu przez cewkę usunięto po 14 dniach. Dren z pochwy wyjęto po 10 dniach. Obie przetoki wygoiły się.

DYSKUSJA

Wątpliwości, jakie nasuwają się urologowi przed przystąpieniem do operacji przetoki pp, to przede wszystkim wybór drogi operacyjnej i czasokres jaki upłynął od uprzednio wykonanej operacji. Wydaje się nam, że czynnikiem decydującym o wyborze dostępu winno być oso­biste doświadczenie operatora. Zapewne uraz operacyjny jest mniejszy przy dostępie przezpochwowym niż przy dostępie przezpęcherzowym. O powodzeniu operacji decyduje naszym zdaniem dokładne okrojenie prze­toki z usunięciem tkanek martwiczych, wycięcie śluzówki, która z reguły wrasta do światła przetoki i łączy śluzówkę pochwy ze śluzówką pęcherza, dokładne, szerokie odpreparowanie ściany pęcherza od ściany pochwy tak, aby można było założyć bez napięcia dwie warstwy szwów na ścianę pęcherza i pochwy, nie pozostawianie wolnej przestrzeni pomiędzy ścia­ną pochwy i pęcherza. Wydaje się, że przestrzegając wymienionych czyn­ników, niezależnie od wyboru drogi dostępu, wynik operacji jest jed­nakowy. Leńko uważa, że dostęp przez pęcherz stwarza lepsze warun­ki, zwłaszcza u młodych kobiet i wtedy, gdy grozi kolizja z moczowo­dem podczas zakładania szwów na ścianę pęcherza. Zwraca również uwa­gę, aby nie pozostawiać martwej przestrzeni pomiędzy ścianą pęcherza i pochwy, co zapobiega powstawaniu krwiaka, który nie sprzyja gojeniu przetoki (7).

Dackiewicz poleca dostęp do przetoki równocześnie z dwóch stron tzn. od strony pochwy i od strony pęcherza. Używa rodzaj ?klemy z kół­kiem" zakładanej od strony pęcherza celem zbliżenia otworu pochwo­wego przetoki w kierunku operatora (5). Ten sam cel uzyskuje Czerucki używając cienkiego cewnika Foleya zakładanego przez otwór przetoki od strony pochwy (4). Sposób ten można stosować w przetokach o dużych rozmiarach. Borówka w nawrotowych i rozległych przetokach pp oraz w przetokach z otworem pęcherzowym umiejscowionym w pobliżu ujść moczowodowych zaleca dostęp śródotrzewnowo - przezpęcherzowy. Operując w ten sposób 43 chore uzyskał pozytywny wynik u 42, tj. w 97,7% (3).

Operując w naszym Oddziale z dostępu przezpochwowego chore z nie-powikłaną przetoką pp uzyskaliśmy dobry wynik u wszystkich i ani razu nie doszło do uszkodzenia moczowodu.

Osobne zagadnienie stanowią przetoki pp złożone, które są powikłane uszkodzeniem sąsiednich narządów. U naszych 2 chorych w tego ro­dzaju powikłaniach zastosowaliśmy dostęp śródpęcherzowy. U jednej cho­rej zeszyto równocześnie przetokę pp, a przetokę moczowodowo-pochwową zlikwidowano, przeszczepiając uszkodzony moczowód w innym miejscu do pęcherza. U drugiej chorej, która poza przetoką pp miała równocześ­nie przetokę pęcherzowo-odbytniczą zlikwidowano równocześnie obie przetoki operując przezpęcherzowo. U tej chorej, podobnie jak Adam­kiewicz, nie wytworzyliśmy czasowej przetoki jelitowej (1). Pozostawi­liśmy jedynie dren pomiędzy ścianą odbytnicy, pochwy i pęcherza oraz dren w odbytnicy i nadłonową przetokę pęcherzową.

WNIOSKI

1.U wszystkich naszych chorych z przetokami pp, operowanych z dostępu przezpochwowego uzyskaliśmy pełne wyleczenie.

2.Dokładne odpreparowanie ściany pęcherza od ściany pochwy i uzyskanie w ten sposób dwóch warstw, które można zeszyć bez napięcia, decydują o dobrym wyniku operacji.

1. 1. Adamkiewicz K., Tarnowiecki K., Sawicki S.: Nienowotworowe przetoki esi-czo-pęcherzowe. Pol. Przeg. Chir., 1974, 46, 2a, 287. ? 2. Borkowski A.: Popro­mienne przetoki pęcherzowo-pochwowe. Gin. Pol., 1981, 5, 397. ? 3. Borówka A., Witeska A.: Wyniki operacyjnego leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych z dos­tępu śródotrzewnowego. Gin. Pol., 1991, 8, 739. ? 4. Czerucki W.: Operacje prze­tok pęcherzowo-pochwowych na cewniku Foleya. Poi. Przeg. Chir., 1974, 2a, 285. ? 5. Dackiewicz J.: Własna modyfikacja operacji przetok pęcherzowo-pochwowych. Pol. Przeg. Chir., 1968, l0a, 1215. ? 6. Jaworski E.: Uszkodzenia pęcherza moczo­wego i moczowodów przy operacjach ginekologicznych i położniczych w dobie współczesnej. Wiad. Lek., 1973, 26, 27. ? 7. Leńko J., Kazimierski F.: Uwagi w sprawie operacyjnego leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych. Gin. Pol., 1970, 5, 567. ? 8. Michałowski E.: Urologia ginekologiczna. PZWL, Warszawa, 1975. ? 9. Michałowski E.: Urologia Operacyjna. PZWL, Warszawa, 1975. ? 10. Zubrzycki J.: Przetoki pęcherzowo-pochwowe jako następstwo urazu porodowego. Pol. Tyg. Lek., 1954, 9, 753.