PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

NIEROZPOZNANE SAMOISTNE PĘKNIĘCIE NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/2.

autorzy

Remigiusz Ploch, Tomasz Rau
Z Oddziału Urologicznego Centralnego Szpitala Kolejowego
w Warszawie-Międzylesiu
Ordynator Oddziału: dr hab. med. R. Ploch
Dyrektor Szpitala: dr med. Z. Sadowski

streszczenie

Przedstawiono własną obserwację samoistnego pęknięcia nerki, z której wynika, że pomimo wykonania aortografii z urografią, ultraso­nografii i pielografii nie udało się rozpoznać i ustalić przedoperacyjnie przyczyny masywnego krwawienia z nerki.

Mianem samoistnego pęknięcia nerki określamy przerwanie jej miąż­szu, układu kielichowo-miedniczkowego lub tętnic nerkowych bez uchwytnego urazu. Pierwsze doniesienie Balloniusa (cyt. wg 7) na po­wyższy temat ukazało się w dziele ?Opera Omnia Medica" w roku 1616. Na zagadnienie to zwrócił uwagę Rayle (cyt wg 6) w 1839 roku, a wszechstronny opis tego rzadko występującego schorzenia podał w roku 1856 Wunderlich (cyt wg 4), którego zasługi właściwie ocenił w roku 1910 Coenen (cyt wg 7), nazywając samoistne pęknięcie nerki chorobą Wunderlicha (4, 6, 7). W większości publikacji podkreśla się, że pęknię­ciu ulegają nerki chorobowo zmienione (3, 4, 6, 8).

Rozpoznanie uszkodzeń urazowych jak i pęknięć samoistnych nerek nie nastręcza trudności jeżeli wykona się odpowiednie badania diag­nostyczne, wśród których arteriografia z urografią uchodzi za badanie najwartościowsze (1, 2, 4, 5, 7, 8, 9).

OPIS PRZYPADKU

Chorą F. B., lat 32., (nr hist. chor. 9633/82) przyjęto do Oddziału 23. 11. 82 r. na ostrym dyżurze w stanie ciężkim z powodu masywnego krwiomoczu, parć i nie­możności oddania moczu. Pierwszy bezbólowy krwiomocz wystąpił przed tygod­niem i trwał 2 dni. Chorób przebytych nie podaje, nigdy nie leczyła się. Rodziła 1 raz, dziecko zdrowe.

Badaniem przedmiotowym stwierdzano znaczną bladość skóry i śluzówek oraz opór wielkości głowy dziecka, zajmujący lewe podżebrze i łączący się z lewą okolicą lędźwiową. W dniu przyjęcia przetoczono krew. Wykonana w dniu następnym ar­teriografia, poza powiększeniem i przemieszczeniem nerki oraz przesunięciem tętnic wewnątrznerkowych po stronie lewej, istotnych zmian dla rozpoznania nie wykazała (ryc. 1).

Także wykonana bezpośrednio po badaniu naczyniowym urografia, która uwi­doczniła w układzie kielichowo-miedniczkowym nieregularności i jamistości (ryc. 2) jak i badanie ultrasonograficzne ((powiększenie zarysu nerki i patologiczne odbicia w jej otoczeniu) nie wyjaśniły charakteru zmian w lewej nerce.

W dziewiątym dniu pobytu pojawił się masywny (krwiomocz i wobec narasta­jącego wstrząsu krwotocznego po wykonaniu cystoskopii (krwawienie z lewego ujś­cia moczowodowego) oraz ureteropielografii (liczne skrzepy w układzie moczowodo-wo-miedniczkowo-kielichowym) chorą operowano.

Po odsłonięciu przestrzeni okołonerkowej stwierdzono twór wielkości głowy dziecka, napięty, sprężysty o zabarwieniu czekoladowym. Po nacięciu (nieuszkodzonej powięzi Gerota i usunięciu skrzepów oraz płynnej krwi w okolicy okołonerkowej stwierdzono pękniętą poprzecznie prawie całkowicie nerkę i rozerwaną otoczkę włóknistą na jej brzegu bocznym. Wobec niemożności opanowania krwawienia przez zeszycie nerki usunięto ją podtorebkowo wśród trudności z powodu nacie­czenia i nadzianka krwawej tkanek otaczających. Chorą wypisano 21 dnia po ope­racji w stanie ogólnym dobrym.

Wynik badania makroskopowego i mikroskopowego nerki: nerka powiększona z resztkami wiotkiej szarowiśniowej tkanki okołonerkowej.

W połowie wymiaru podłużnego nerki widoczne przebiegające poprzecznie prze­rwanie miąższu, przechodzące przez piramidy. Kora nerki brązowoczerwona, szero­kości prawidłowej odcina się od zasinionych piramid. W obrębie bieguna dolnego nerki zwraca uwagę ostro odcinające się żółtawe ognisko średnicy 2 cm, obej­mujące całą grubość kory.

Mikroskopowo: ruptura inveterata renis. W miąższu pod torebką włóknistą rozległe wylewy krwi. W miejscu pęknięcia włókniejąca ziarnina nieswoista. W okolicy bieguna górnego nerki zawał skrzepowy świeży. Poza tym obraz mikro­ skopowy zarówno miąższu nerki, jak i układu kłębuszkowo-naczyniowego jest pra­ widłowy.

Badanie makroskopowe i mikroskopowe nr 88671 wykonano w Zakładzie Ana­tomii Patologicznej Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie. Kierownik Zak­ładu: dr med. J. Zaremba.

OMÓWIENIE

Na podkreślenie zasługuje fakt, że przerwanie nerki, wymagające operacji nie spowodowało w obrazie radiograficznym (aortografia, uro­grafia, ureteropielografia) przerwania ciągłości naczyń i miąższu nerki ani obecności moczu cieniującego poza układem kielichowo-miedniczko-wym, które to odchylenia są najpewniejszymi dowodami pęknięcia nerki (1, 2, 3, 5, 7, 8, 9).

W przeciwieństwie do licznych obserwacji samoistnych pęknięć ner­ki, które dotyczą nerek zmienionych chorobowo (3, 4, 5, 7, 8) rozległe uszkodzenie u naszej chorej wystąpiło w nerce mikroskopowo niezmie­nionej, co spostrzega się niezmiernie rzadko (4, 7).

Wydaje się, że naszą obserwację należy zaliczyć do samoistnych pęk­nięć nerki, ponieważ nie zaistniało żadne najmniejsze przypuszczenie, ażeby całkowicie zdrowa, młoda i zawodowo pracująca kobieta jak i cała jej najbliższa rodzina mogli zataić przebyty uraz, który jak wynika z naszego doświadczenia, nie jest nigdy pomijany ale zwykle wyolbrzy­miany, ponieważ wchodzi tu w grę chęć uzyskania odszkodowania z zak­ładu pracy, od ewentualnego sprawcy wypadku lub Państwowego Zak­ładu Ubezpieczeń.

piśmiennictwo

  1. 1. Adamkiewicz K., Romanowski B., Wawrzynek Z., Zys J.: Znaczenie arterio­grafii nerkowej w rozpoznawaniu i leczeniu zamkniętych urazów nerki. Pol. Przeg. Chir., 1972, 2a, 415. ? 2. Fryczkowski M., Bilewski A.: Urazowe uszkodzenie jedy­nej nerki. Urol. Pol., 1980, 4, 305. ? 3. Krajka K., Kwiatkowski Cz.: Samoistne pęk­nięcie raka nerki. Pol. Przeg. Chir., 1973, l0a, 1247. ? 4. Mazurek L., J., Kluszczyń­ski W., Cyperling J.: Samoistne pęknięcie nerki. Urol. Pol., 1981, 3?4, 243. ? 5. Noble M. J., Novick A. C, Straffon R. A., Stewart B. H.: Renal subcapsular he-matoma: A diagnostic and therapeutic dilema. J. Urol., 1981, 125, 157. ? 6. No­wiński A.: Samoistne pęknięcie nerki w przebiegu zapalenia tkanki okołonerkowej. Pol. Przeg. Chir., 1971, l0a, 1711. ? 7. Oesterwitz H., Bick C, Hengst E.: Die spon-tane Nierenparenchymruptur ? Atiologie, Symptomatik, Diagnostik und Therapie. Z. Urol. Nephrol, 1982, 75, 781. ? 8. Paszek J., Willak J., Drozd Z.: Samoistne pęknięcie nerki spowodowane krwawieniem w przebiegu nowotworu nerki. Pol. Przeg. Chir., 1968, 10a, 1286. ? 9. Schindler E., Presler M., Braedd H. V.: Kombi-nierte niiohtinvasive Diagnostik bei Nierentrauma. Urologe, 1981, 20, 85.