NIEROZPOZNANE SAMOISTNE PĘKNIĘCIE NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/2.

autorzy

Remigiusz Ploch, Tomasz Rau: Z Oddziału Urologicznego Centralnego Szpitala Kolejowego
w Warszawie-Międzylesiu
Ordynator Oddziału: dr hab. med. R. Ploch
Dyrektor Szpitala: dr med. Z. Sadowski

streszczenie

Przedstawiono własną obserwację samoistnego pęknięcia nerki, z której wynika, że pomimo wykonania aortografii z urografią, ultrasonografii i pielografii nie udało się rozpoznać i ustalić przedoperacyjnie przyczyny masywnego krwawienia z nerki.

Mianem samoistnego pęknięcia nerki określamy przerwanie jej miąższu, układu kielichowo-miedniczkowego lub tętnic nerkowych bez uchwytnego urazu. Pierwsze doniesienie Balloniusa (cyt. wg 7) na powyższy temat ukazało się w dziele ?Opera Omnia Medica" w roku 1616. Na zagadnienie to zwrócił uwagę Rayle (cyt wg 6) w 1839 roku, a wszechstronny opis tego rzadko występującego schorzenia podał w roku 1856 Wunderlich (cyt wg 4), którego zasługi właściwie ocenił w roku 1910 Coenen (cyt wg 7), nazywając samoistne pęknięcie nerki chorobą Wunderlicha (4, 6, 7). W większości publikacji podkreśla się, że pęknięciu ulegają nerki chorobowo zmienione (3, 4, 6, 8).

Rozpoznanie uszkodzeń urazowych jak i pęknięć samoistnych nerek nie nastręcza trudności jeżeli wykona się odpowiednie badania diagnostyczne, wśród których arteriografia z urografią uchodzi za badanie najwartościowsze (1, 2, 4, 5, 7, 8, 9).

OPIS PRZYPADKU

Chorą F. B., lat 32., (nr hist. chor. 9633/82) przyjęto do Oddziału 23. 11. 82 r. na ostrym dyżurze w stanie ciężkim z powodu masywnego krwiomoczu, parć i niemożności oddania moczu. Pierwszy bezbólowy krwiomocz wystąpił przed tygodniem i trwał 2 dni. Chorób przebytych nie podaje, nigdy nie leczyła się. Rodziła 1 raz, dziecko zdrowe.

Badaniem przedmiotowym stwierdzano znaczną bladość skóry i śluzówek oraz opór wielkości głowy dziecka, zajmujący lewe podżebrze i łączący się z lewą okolicą lędźwiową. W dniu przyjęcia przetoczono krew. Wykonana w dniu następnym arteriografia, poza powiększeniem i przemieszczeniem nerki oraz przesunięciem tętnic wewnątrznerkowych po stronie lewej, istotnych zmian dla rozpoznania nie wykazała (ryc. 1).

Także wykonana bezpośrednio po badaniu naczyniowym urografia, która uwidoczniła w układzie kielichowo-miedniczkowym nieregularności i jamistości (ryc. 2) jak i badanie ultrasonograficzne ((powiększenie zarysu nerki i patologiczne odbicia w jej otoczeniu) nie wyjaśniły charakteru zmian w lewej nerce.

W dziewiątym dniu pobytu pojawił się masywny (krwiomocz i wobec narastającego wstrząsu krwotocznego po wykonaniu cystoskopii (krwawienie z lewego ujścia moczowodowego) oraz ureteropielografii (liczne skrzepy w układzie moczowodo-wo-miedniczkowo-kielichowym) chorą operowano.

Po odsłonięciu przestrzeni okołonerkowej stwierdzono twór wielkości głowy dziecka, napięty, sprężysty o zabarwieniu czekoladowym. Po nacięciu (nieuszkodzonej powięzi Gerota i usunięciu skrzepów oraz płynnej krwi w okolicy okołonerkowej stwierdzono pękniętą poprzecznie prawie całkowicie nerkę i rozerwaną otoczkę włóknistą na jej brzegu bocznym. Wobec niemożności opanowania krwawienia przez zeszycie nerki usunięto ją podtorebkowo wśród trudności z powodu nacieczenia i nadzianka krwawej tkanek otaczających. Chorą wypisano 21 dnia po operacji w stanie ogólnym dobrym.

Wynik badania makroskopowego i mikroskopowego nerki: nerka powiększona z resztkami wiotkiej szarowiśniowej tkanki okołonerkowej.

W połowie wymiaru podłużnego nerki widoczne przebiegające poprzecznie przerwanie miąższu, przechodzące przez piramidy. Kora nerki brązowoczerwona, szerokości prawidłowej odcina się od zasinionych piramid. W obrębie bieguna dolnego nerki zwraca uwagę ostro odcinające się żółtawe ognisko średnicy 2 cm, obejmujące całą grubość kory.

Mikroskopowo: ruptura inveterata renis. W miąższu pod torebką włóknistą rozległe wylewy krwi. W miejscu pęknięcia włókniejąca ziarnina nieswoista. W okolicy bieguna górnego nerki zawał skrzepowy świeży. Poza tym obraz mikro skopowy zarówno miąższu nerki, jak i układu kłębuszkowo-naczyniowego jest pra widłowy.

Badanie makroskopowe i mikroskopowe nr 88671 wykonano w Zakładzie Anatomii Patologicznej Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie. Kierownik Zakładu: dr med. J. Zaremba.

OMÓWIENIE

Na podkreślenie zasługuje fakt, że przerwanie nerki, wymagające operacji nie spowodowało w obrazie radiograficznym (aortografia, urografia, ureteropielografia) przerwania ciągłości naczyń i miąższu nerki ani obecności moczu cieniującego poza układem kielichowo-miedniczko-wym, które to odchylenia są najpewniejszymi dowodami pęknięcia nerki (1, 2, 3, 5, 7, 8, 9).

W przeciwieństwie do licznych obserwacji samoistnych pęknięć nerki, które dotyczą nerek zmienionych chorobowo (3, 4, 5, 7, 8) rozległe uszkodzenie u naszej chorej wystąpiło w nerce mikroskopowo niezmienionej, co spostrzega się niezmiernie rzadko (4, 7).

Wydaje się, że naszą obserwację należy zaliczyć do samoistnych pęknięć nerki, ponieważ nie zaistniało żadne najmniejsze przypuszczenie, ażeby całkowicie zdrowa, młoda i zawodowo pracująca kobieta jak i cała jej najbliższa rodzina mogli zataić przebyty uraz, który jak wynika z naszego doświadczenia, nie jest nigdy pomijany ale zwykle wyolbrzymiany, ponieważ wchodzi tu w grę chęć uzyskania odszkodowania z zakładu pracy, od ewentualnego sprawcy wypadku lub Państwowego Zakładu Ubezpieczeń.

piśmiennictwo