CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB UKŁADU NARZĄDÓW MOCZOWO-PŁCIOWYCH W KLINICE PROFESORA BIERKOWSKIEGO (1801?1860) - w 125 rocznicę Jego śmierci
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/3.

Ludwik Bierkowski to jedna z najznakomitszych postaci w dziejach krakowskiej chirurgii, rozpoczynająca, wyłączając Rafała Czerwiakows­kiego ?ojca chirurgii polskiej", okres wspaniałych osiągnięć tej szkoły medycznej (6). Przed Bierkowskim nie brakowało wprawdzie w Katedrze i Klinice Chirurgicznej zdolnych, światłych i biegłych w zawodzie ludzi, jednak żaden z nich, kierując nawet Kliniką, nie pozostawił po sobie trwalszej dokumentacji swego zaangażowania i troski o rozwój tej dys­cypliny medycznej.

Bierkowski podporządkował całe swoje życie ukochanej przez siebie medycynie, a w szczególności tak bardzo efektownej wówczas chirurgii (13). W sferze jego chirurgicznej działalności znalazły także swoje miejs­ce choroby układu narządów moczowo-płciowych, może nie jedno z pierwszych, ale napewno ważne i dlatego warto wspomnieć o sposobach ich leczenia. Trudno mówić o tworzeniu podstaw dla powstania urologii w tym okresie, jak to było z ortopedią, której Bierkowski był twórcą, ale leczenie chorych urologicznych stanowiło znaczną część jego dzia­łalności. Potwierdzenie tego faktu znajdujemy choćby w tzw. Roczni­kach obejmujących zdanie sprawy z czynności Kliniki Chirurgicznej i Położniczej Uniwersytetu Jagiellońskiego, które były pierwszym czaso­pismem lekarskim w Krakowie (6). Niestety ukazały się tylko trzy wy­dania obejmujące okres od 1 lipca 1831 do 1 lipca 1834 roku. Dają one jednak dokładny obraz leczonych wówczas chirurgicznie różnych cho­rych.

Z interesujących nas chorób urologicznych znaleźli się tam chorzy z zapaleniem cewki, stulejką, załupkiem, rakiem prącia, wodniakiem jądra, zapaleniem rzeżączkowym jądra i nasieniotokiem. Były to za­ledwie pojedyncze hasła, bez szerszego objaśnienia istoty choroby, cho­ciaż ciekawsze z nich Bierkowski opatrywał odpowiednim komentarzem.

Odnośnie np. raka prącia dowiadujemy się, że obu chorych wyle­czono przez wycięcie części zrakowaciałych i spojenie brzegów rany za pomocą szwu obwódkowego (suturae circumvolutae). Wodniaki jądra leczył Bierkowski kilkoma sposobami: przez nakłucie, ?za pomocą cię­cia", a także poprzez przekłucie i następowe wstrzykiwanie czerwonego wina.

O leczeniu wodniaków jądra w Klinice Bierkowskiego pisał Wiktor, na podstawie zachowanej historii choroby (12). Opisuje 19-letniego stu­denta praw z rozpoznaniem wodniaka jądra, nie podając jednak po któ­rej stronie. Ze względu na małe rozmiary wodniaka odstąpiono od zwyk­le stosowanego w takich wypadkach nakłucia wybierając operację, którą wykonał kandydat Leonard Rudawski. Po przecięciu skóry moszny, a nas­tępnie osłonki pochwowej i wypuszczeniu płynu wycięto tą osłonkę. Rany po oczyszczeniu nie zeszywano, pokrywając jedynie jej powierzch­nię szarpią przepojoną oliwą. Po pięciu dniach zdjęto opatrunek, gdyż pojawiło się ropienie, które stanowiło w pojęciu autora pomyślną prog­nozę. Ranę opatrywano dwa razy dziennie, wstrzykując wywar z chiny i nalewkę z miry. Po trzech tygodniach chory opuścił Klinikę zupełnie wyleczony.

Bierkowski pisze w tych sprawozdaniach o operowaniu przepuklin mosznowych, których zawartość stanowiła sieć zrośnięta z osłonkami jądra i powrózkiem nasiennym. U jednego chorego operacja zakończyła się pomyślnie, drugi chory zmarł w 6 dni po operacji z powodu zapa­lenia otrzewnej. Bierkowski różnicował u pierwszego chorego przepuk­linę z wodniakiem jądra przez podświetlanie moszny świecą w ciem­nym pomieszczeniu i ocenę jej przezroczystości. Był to 22-letni Antoni Iwanczay, z pochodzenia Węgier, który przed czterema laty zauważył ?nabrzmienie" w prawej połowie moszny; zaczęło mu ono sprawiać do­legliwości dopiero w ostatnich kilku miesiącach. Bierkowski otworzył 10 lutego 1833 roku cięciem podłużnym po stronie prawej mosznę z jej zawartością. Zauważył ?worek kiłowy" z przyrośniętą do niego ?siatką" (sieć). Po jej uwolnieniu i odprowadzeniu do jamy brzusznej przeciął między podwiązkami powrózek nasienny i wyłuszczył wymienione uprzednio ?obrzmienie". Przedstawiało ono nieregularnie kuliste ciało, pokryte twardą błoną, którą stanowiły chorobowo zmienione osłonki własne jądra i powrózka. W dolnej i tylnej części tego tworu znajdo­wało się stwardniałe, zanikłe jądro. Całość wielkości pięści dorosłego człowieka, poprzedzielana była wewnątrz na wiele komór wypełnionych wodnistą, żółtawą cieczą. Operacja trwała 17 minut, a chory opuścił Klinikę w 4 tygodnie po operacji w stanie ogólnym dobrym. Bierkowski wykonał więc prawostronną orchiektomię z powodu wodniaka jądra współistniejącego z przepukliną pachwinową (1).

Bierkowski zajmując się chorobami wenerycznymi, bardzo często przyjmował chorych ze zmianami dotychczas niespotykanymi i okreś­lanymi jako ?syfilityczne". Stąd też wydaje się nazwanie worka prze­puklinowego ?kiłowym", który ze względu na długość trwania procesu mógł je imitować.

Bierkowskiego charakteryzowała stała pogoń za czymś niezwykłym, niespotykanym. Niezmordowanie szukał i kolekcjonował w swoim mu­zeum patologii, okazy bardzo rzadkich chorób. O niektórych z nich sta­rał się przekazać informacje w sporadycznych zresztą publikacjach. Mię­dzy innymi w 1846 roku doniósł o przypadku chorobowym, który nazwał ?cewkowrzód pęcherzowo-pępkowy". Dotyczyło to 15-letniego, wiejs­kiego chłopca z przetrwałym moczownikiem i przetoką pęcherzowo-pęp-kową (2). Wskutek zaniedbania wytworzyły się liczne owrzodzenia po­wierzchniowe i blizny w skórze okolicy pępka, która stale stykała się z moczem. Bierkowski po stwierdzeniu, że płyn wydostający sdę przez ot­wór w pępku niczym się nie różni od moczu wydalanego przez chorego, a ilość tego płynu zwiększa się po naciśnięciu na okolicę pęcherza, upewnił się ostatecznie w swym rozpoznaniu. Przez kilka dni wprowa­dzał do otworu w pępku dobrze namoczoną w roztworze ?salatranu sreb­ra (lapidis infernalis)" strunę skrzypcową (D) na głębokość 5 cali. Nas­tępnie za pomocą małej strzykawki wpuszczał kilka kropli tego samego roztworu do kanału z tym, że uważał by ten nie przedostał się do pę­cherza. W tym celu uciskał podbrzusze. Po takim leczeniu kanał prze­toki zamknął sdę w przeciągu 10 dni. Kontrola po kilku miesiącach nie wykazała istnienia przetoki.

O leczeniu ?cewkowrzodów" lub inaczej ?fistuł" dowiadujemy się już wcześniej ze sprawozdań zamieszczonych w Rocznikach Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego. Warto przytoczyć sposób le­czenia jednej z rodzajów ?fistuł", a mianowicie przetoki pęcherzowo­pochwowej. W owym czasie przetoki te leczono przypalaniem rozżarzo­nym żelazem. Podobnie postępowano w Klinice Bierkowskiego, czego dowodem jest wzmianka o tym w Roczniku z 1844 roku (10).

W sprawozdaniach tych, ujętych zresztą bardzo schematycznie, spo­tykamy się ponadto z opisem leczenia operacyjnego przytoczonych już wyżej wodniaków jądra, nazywanych wówczas ?puchliną jąder", załup-ków, odprowadzenia moczu z pęcherza przez zakładanie tzw. moczopus-tu, a także z planowym przebiciem pęcherza przez kiszkę stolcową, za­pewne w związku z niemożnością wprowadzenia cewnika do pęcherza (8). W tomie III (1840 r.) i VII (1844 r.) Roczników znajduje się notatka, informująca o zewnętrznym nacięciu cewki w celu wydobycia uwięź-niętego w niej kamienia. Także w tomie VII znajdujemy wzmiankę o le­czeniu operacyjnym spodziectwa. Jednak poza podaniem umiejscowie­nia ujścia cewki poza żołędzią, brak bliższych danych. Bardzo ciekawa informacja znajduje się w tomie VI z 1843 roku. Otóż okazuje się, że Bierkowski rok wcześniej zamówił, a w 1843 otrzymał przyrząd do kru­szenia kamieni pęcherzowych przez cewkę moczową (9). Był to model litotryptora opracowany przez Charriera i Heurtloupa. Niestety nie mamy wiadomości o jego wykorzystaniu, jednak jest wielce prawdopodobne, że tak kosztowny przecież przyrząd został użyty przez ogromnie skrupu­latnego we wszelkich poczynaniach Bierkowskiego. Jego następca w Ka­tedrze Chirurgii profesor Bryk dopiero w 1866 roku doniósł o pomyśl­nym zastosowaniu przez siebie tej, tak szeroko rozpowszechnionej po dzień dzisiejszy metody leczenia (3).

O wyjątkowej dbałości Bierkowskiego w uzupełnianiu ?gabinetu na­rzędzi i machin chirurgicznych" możemy wnosić z zapisu w Roczniku z 1838 roku w tomie I, dotyczącego powiększenia istniejącego stanu (663 przedmiotów) o 28 różnych nowych narzędzi. Wśród nich znajdował się także naciskacz (compressorium) Graefego, umieszczony na jednym z pierwszych miejsc, który służył do tamowania krwotoku z rany po wy­dobyciu kamienia moczowego z pęcherza dęciem bocznym. Narzędzie to wykonane było ze stali i blachy miedzianej obłożonej z kolei blaszką srebrną (7). W Rocznikach z 1834 roku, tom VII, znajdujemy doniesie­nie o wydobyciu kamienia moczowego z pęcherza za pomocą cięcia bocz­nego u 65-letniego mężczyzny. Dokładny opis tego typu operacji znajdu­jemy na stronie tytułowej Gazety Krakowskiej z 24 maja 1844 roku (4). Profesor Bierkowski, wobec zgromadzonych kilku profesorów Wy­działu Lekarskiego UJ oraz wielu lekarzy i kilkunastu swoich uczniów, usunął 23 maja 1844 roku o godz. 12 w Klinice Chirurgicznej kamień moczowy z pęcherza cięciem bocznym u 56-letniego mężczyzny. Opero­wał Barbera Hirscha, ?starozakonnika", u którego oprócz kamienia w pęcherzu istniało znaczne zwężenie cewki moczowej, tak że Bierkows-kiemu udało się ledwo przeprowadzić zgłębnik do pęcherza. Kamień był bardzo kruchy i przy próbie wydobycia uległ zgnieceniu, w związku z czym wydobywano kilkakrotnie jego fragmenty. Cała operacja trwała 14 minut z dokładnym wyliczeniem czasu poszczególnych jej faz, a mia­nowicie: 6 minut przecięcie skóry na kroczu i otworzenie szyi pęcherza, a 8 minut wyszukanie i wydobycie kamienia. ?Chory pozbywszy się tego nieprzyjemnego gościa, ma się dobrze" tak napisał obserwator tej ope­racji, zaznaczając na początku artykułu, że należy ona do jednej z naj­ważniejszych i najtrudniejszych operacji chirurgicznych. W zbiorach Ka­tedry Historii Medycyny i Farmacji AM w Krakowie znajdują się klesz­cze do usuwania kamieni z pęcherza moczowego, jakimi posłużył się za­pewne Bierkowski podczas opisanej operacji (11). Powyższe fakty świad­czą bezspornie o tym, że Bierkowski rzeczywiście operował kamienie pęcherza moczowego, o czym nie mówi się dość jasno w naszym piś­miennictwie (3).

W zbiorach muzealnych Katedry Historii Medycyny i Farmacji AM w Krakowie znajduje się także rękopis Chirurgii profesora Bierkows-kiego, której nigdy nie wydano drukiem, zapewne z powodu nieprzy­chylnego mu w tym okresie krakowskiego środowiska lekarskiego, jako że ogłaszał swe prace w języku niemieckim (13).

W pierwszej części, omawiając bardziej ogólnie sprawy chirurgii, po­święcił § 4 zapaleniu ?kanału moczowego", a § 13 zapaleniu jąder. Au­tor uważa, że najczęstszą przyczyną zapalenia ?kanału moczowego" jest rzeżączka i odsyła czytelników do wykładu o ?chorobach syfilitycznych". Dużo więcej uwagi poświęca zapaleniu jąder, wymieniając na pierw­szym miejscu wśród przyczyn zapalenia zakażenie rzeżączkowe. Wska­zuje przy tym, że może się ono ograniczyć do zapalenia ?przyjądrza" i wtedy rozpoznajemy je jako epididymitis. Wśród innych przyczyn wy­mienia lues, uszkodzenie mechaniczne, przeziębienie, zwłaszcza u osób ze wzmożoną potliwością w okolicach płciowych, a w końcu pisze o gwałtow­nych ruchach, przy których może nastąpić utrudnienie obiegu przepły­wającej przez jądra krwi. Chodziło tu Bierkowskiemu najpewniej o skręt szypuły jądra. Niekiedy zapaleniu towarzyszy gorączka, bóle brzucha, skłonność do wymiotów, a także może rozwinąć się stan ropny. I jak pisze Bierkowski ?w ścieńczałej skórze moszny robią się otwory, przez które opróżnia się ropa, a także białoszare strzępki", które wg niego były ?kopą powikłanych naczyń jądra". Innym zejściem zapalenia może być ?zatwardzenie" zwłaszcza, gdy choroba ?nie była stosownie i nale­życie traktowana". Stwierdzenie to ogranicza się czasem do samego ?przyjądrza", a niekiedy dotyczy nie tylko jądra ale i ?sznurka nasien­nego". Zapalenie przebiegające z niewielkim ?obrzmieniem" radzi leczyć przez noszenie suspensorium na mosznę, stosowanie okładów z wody Goulardowej i spokojne zachowanie się chorego. W zapaleniu ?wyższego stopnia" poleca u chorych silnych fizycznie, wenesekcję albo stosowanie pijawek w okolicy krocza, lub wewnętrznej powierzchni ud razem z roz­miękczającym ?kataplazmem". W wypadku przejścia zapalenia w ropień, należy go otworzyć i traktować wg przyjętych zasad. Gdyby ropienie trwało zbyt długo lub nastąpiło ?zdezorganizowanie" jądra, należało je usunąć. Powstałe po zapaleniu stwardnienie, jako nie sprawiające dole­gliwości, radził Bierkowski pozostawić. Przestrzegał jednak by zwrócić uwagę na zmiany w obrębie ?nabrzmienia" czy stwardnienia, które przybierając nierówne, wzgórkowate kształty nie jest zmianą rakową, dla której jedynym leczeniem pozostaje wycięcie jądra.

Bierkowski w drugiej części swojej Chirurgii szczegółowo zajmuje się jej działami. W rozdziale o chorobach dróg moczowych znajdujemy zalecenia usuwania polipów oraz ciał obcych z cewki moczowej i pę­cherza. Przyczynę powstawania polipów Bierkowski widzi także w związ­ku z zachorowalnością na rzeżączkę. Radzi usuwać małe polipy przez wypalanie lapisem metodą Dulampa. Większe natomiast, gdy zawiedzie poprzednia metoda, leczyć operacyjnie przez nacięcie zewnętrzne cew­ki, usunięcie przeszkody i zszycie rany po uprzednim założeniu cewnika przez cewkę do pęcherza. Cewnik usuwa się po wygojeniu rany. Polipy pęcherza zalecał leczyć jedynie operacyjnie, robiąc cięcie takie jak do wydobycia kamienia. Przez otwór w pęcherzu odcinał polip nożyczkami Koopera. Podobne postępowanie obowiązywało w stosunku do ciał ob­cych w pęcherzu moczowym (5).

W zbiorze pamiątek po Profesorze Bierkowskim, zgromadzonych w Katedrze Historii Medycyny i Farmacji AM w Krakowie, znalazła się także historia choroby Juliana Kominkówskiego, 38-letniego mężczyzny, podającego w wywiadzie dwukrotne przebycie rzeżączki i występujące od 6 lat zatrzymania moczu na tle zwężenia cewki. Bierkowski pisze, że zwężenie cewki sterczowej i ujścia zewnętrznego cewki było tak duże, że nie przepuszczało zgłębnika, tzw. bougie Nr 5 F i miało kształt spi­ralny. Bierkowski przyznaje, że zgłębnikując cewkę, wytworzył fałszy­wą drogę, wchodząc pod błonę śluzową.

Zwężenia cewki dzieli na okrężne, spiralne i klapkowate, a także pi­sze o umiejscowieniach, które wg innych autorów dotyczą tylko części błoniastej, opuszkowej i dołu łódkowatego. Bierkowski postawił u tego chorego rozpoznanie zwężenia cewki sterczowej, co było pewną nowoś­cią. Przy tak dużym zwężeniu, radzi leczenie operacyjne, ponieważ wprowadzenie uretrotmu jest niemożliwe. Jednak u tego samego cho­rego po wyleczeniu stanu zapalnego (nastrzykiwanie roztworem siarcza­nu cynku) udało się wprowadzić bougie Nr 5, a następnie uretrotom Iwanchicha, którym przeciął zwężenie. O uretrotomie Iwanchicha, podwój­nym, zakrzywionym, znajdujemy wzmiankę w spisie narzędzi chirur­gicznych pod pozycją 1016 (materiały rękopiśmienne).

Jak widać z powyższych przykładów, Bierkowski na bieżąco śle­dził i wprowadzał pojawiające się ?nowinki" w leczeniu chorób dróg moczowych. I chociaż nie była to ?urologia sensu stricto", to rozwiązy­wanie wielu problemów chorobowych było na miarę tamtych czasów pionierskie i niezwykle trafne.

1. 1. Bierkowski L.: Rocznik obejmujący zdanie sprawy z czynności Kliniki
2. Chirurgicznej i Położniczej Uniwersytetu Jagiellońskiego. Drukarnia Stanisława
3. Cieszkowskiego, 1833, 11. ? 2. Bierkowski L.: Kilka spostrzeżeń w przedmiocie
4. chirurgii uczynionych przez Ludwika Bierkowskiego, Drukarnia Uniwersytecka w
5. Krakowie, 1846, 31. ? 3. Chojna J. W.: Zarys dziejów urologii polskiej. Ossoli­
6. neum, 1974, 77. ? 4. Gazeta Krakowska. Drukarnia Stanisława Cieszkowskiego,
7. 1844, Nr 118, 1. ? 5. Materiały rękopiśmienne Prof. L. Bierkowskiego. Katedra
8. Historii Medycyny i Farmacji AM w Krakowie. ? 6. Nauki Medyczne w sześć­
9. setlecie Uniwersytetu Jagiellońskiego. Drukarnia Narodowa w Krakowie, 1964, II,
10. 250, 251. ? 7. Rocznik Wydziału Lekarskiego w Uniwersytecie Jagiellońskim.
11. Tłocznia Stanisława Cieszkowskiego w Krakowie, 1838, I, 49. ? 8. Rocznik Wy­
12. działu Lekarskiego w Uniwersytecie Jagiellońskim. Tłocznia Stanisława Ciesz­
13. kowskiego w Krakowie, 1840. III, 16, 17. ? 9. Rocznik Wydziału Lekarskiego w
14. Uniwersytecie Jagiellońskim. Tłocznia Stanisława Cieszkowskiego w Krakowie,
15. 1843, VI, 16. ? 10. Rocznik Wydziału Lekarskiego w Uniwersytecie Jagiellońskim.
16. Tłocznia Stanisława Cieszkowskiego w Krakowie. 1844, VII, 26.
17. 11. Skulimowski M.: Facultas Medica Cracoviensis. Rzeszowskie Zakłady Gra­
18. ficzne, 1981, 133. ? 12. Wiktor Z.: Historie chorób z Kliniki Bierkowskieso. Ar­
19. chiwum Historii i Filozofii Medycyny oraz Historii Nauk Przyrodniczych. 1939?47,
20. XVIII. 180?183. ? 13. Wrzosek A.: Ludwik Bierkowski. Drukarnia Uniwersytetu
21. Jagiellońskiego w Krakowie, 1911, 6, 9. 17, 158.