POZAPOWIĘZIOWE WYCIĘCIE NERKI Z POWODU MIĄŻSZOWYCH NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/3.

Od 1. 1. 1973 r. do 15. 10. 1983 r. wycięto nerkę z powodu złośli­wego nowotworu jej miąższu u 174 chorych I Kliniki Urologii Śląskiej AM. Na wysłane do nich ankiety przyszło 116 odpowiedzi, 45 ankiet pozostało bez odpowiedzi, a 13 zwróciła nam poczta z powodu zmiany adresu ankietowanego.

Spośród tych 116 chorych żyło jeszcze 56, a do badania zgłosiło się 51; pozostali udzielili wyczerpujących informacji i przysłali wyniki ba­dań. Uwzględniliśmy stan ogólny chorego, badanie moczu, morfologię krwi i OB, zdjęcie klatki piersiowej, a w razie podejrzenia przerzu­tów ? zdjęcie kości i ciężar ciała.

Spośród 49 chorych operowanych przed co najmniej 5 laty prze­żyło 18, co stanowi 36,7% pięcioletnich przeżyć. Spośród 83 chorych operowanych przed co najmniej 3 laty przeżyło 43, trzyletnie przeżycie wynosiło więc 51,8%.

Od stycznia 1979 r. zmieniliśmy sposób operowania. Zarzuciliśmy zwykłe wycięcie nerki połączone z jej obnażaniem, śródoperacyjnym wzrokowym sprawdzaniem rozpoznania, wyłanianiem i podwiązaniem szypuły na końcu zabiegu. Przy takim postępowaniu preparuje się częs­to w obrębie okołonerkowego nacieku nowotworowego, operacja prze­biega nieprzejrzyście, niejednokrotnie dochodzi do krwotoku z rozszerzo­nych żył torebki tłuszczowej. W związku z tym w pośpiechu wycina się nerkę, przy czym nieraz dochodzi do uszkodzenia szypuły naczyniowej. Obecnie naczelną zasadę stanowi dla nas nie tylko szeroki dostęp z wycięciem XII lub XI żebra (ostatnio stosujemy często cięcie nadżeb-rowe), ale bezwzględny nakaz oszczędzania powięzi nerkowej Geroty. Oddzielamy ją więc najpierw od mięśnia lędźwiowobiodrowego aż do głównych naczyń, następnie od otrzewnej, co sobie czasem ułatwiamy przez jej nacięcie, wreszcie od przepony. Nie widzimy nerki, założenie stanowi więc całkowita pewność rozpoznania opartego na komputero­wej tomografii, renowazografii i kawografii z których pierwsza jest wprawdzie najważniejsza, ale bynajmniej nie w pełni niezawodna. Mó­wiąc o rozpoznaniu mamy na myśli nie tylko sprawę toczącą się w nerce, lecz także ocenę okolicznych węzłów chłonnych, żyły nerkowej i żyły głównej, torebki tłuszczowej i powłok. Unikamy uciskania guza, pocią­gając kleszczykami za torebkę tłuszczową wraz z powięzią Geroty w miarę jej uwalniania. Przecinamy pod przeponą naczynia nadnercza, a wreszcie dokładnie uwidocznione i udostępnione naczynia szypuły. Akt ten nie przypada więc na początek zabiegu, ale podczas całej operacji guza nie uciska się. U 6 chorych z bardzo dużymi guzami, przecinaliś­my naprzód naczynia szypuły z środkowego cięcia brzusznego, ewentual­nie z okluzją tętnicy nerkowej balonikiem Swana ? Ganza. Węzły chłonne przy dużych naczyniach usuwaliśmy niezbyt konsekwentnie, m. in. z powodu zastrzeżeń wysuwanych w piśmiennictwie lat 70-tych. Nie­zadowalające było też nasze postępowanie w przypadkach inwazji no­wotworu do żył.

Postanowiliśmy obecnie sprawdzić, czy zmiana techniki operacyjnej wpłynęła na wyniki leczenia. Jako kryteria oceny braliśmy szybkość wymierania chorych w pierwszym roku i w następnym dwuleciu po operacji oraz odsetek trzyletnich przeżyć. Parametry te określiliśmy w grupie I ? operowanych w okresie 1. 1. 1979 r. ? 15. 10. 1983 r. i w grupie II ? operowanych dawniej, od 1. 1. 1973 r. do 31. 12. 1978 r.

Okazało się, że w grupie I (70 operowanych w latach 1979?1983) w pierwszym roku zmarło 11 chorych, tzn. 15,9%, podczas gdy w gru­pie II (46 operowanych w latach 1973?1978) zmarło 9 chorych, tj. 19,6%. W następnym dwuleciu zmarło w I grupie 12 z 59, tzn. 20,3% chorych, a w II ? 15 z 37, tzn. 40,5% chorych. W rezultacie w I gru­pie po operacji przebytej przed co najmniej 3 laty przeżyło spośród 37 chorych 24, tzn. 64,9%, podczas gdy w II, dawniejszej, liczącej 46 cho­rych, trzyletnie przeżycie stwierdziliśmy u 19 chorych, tzn. w 41,3%. Co prawda niedokładność związana z brakiem odpowiedzi, wymieraniem spowodowanym wiekiem oraz trudnością ustalenia daty zgonu obciąża grupę dawniej operowanych w wyższym stopniu, ale jest to wada wszystkich badań retrospektywnych. Uzyskanie miarodajnych wyników wymaga założenia rejestru wszystkich operowanych i regularnego wzy­wania ich co pół roku. Nie mieliśmy na to niestety warunków.

Analizując w obu grupach przyczyny wczesnych zgonów (przed up­ływem roku) stwierdziliśmy przede wszystkim, że wczesne zgony zwią­zane były w obu grupach najczęściej z przerzutami do węzłów chłon­nych, płuc, kości, z naciekiem nowotworowym torebki tłuszczowej lub wrastaniem nowotworu do żył. Chorych takich było nieco więcej w grupie ostatnio operowanych niż w dawniejszej (9/11 : 6/9). Nieco więk­sza też była w tej grupie przeciętna średnica guza (10,7 : 10 cm). Za to w dawniejszej grupie chorzy byli nieco starsi (średnia wieku 58,2 : 53,7 lat). Liczba chorych z trzycyfrowym OB była w obu grupach mniej więcej jednakowa (5/11 w I, 4/9 w II). W sumie więc przyjąć można, że materiał chorych był mniej więcej jednakowy, a różnicę szybkości wczesnego wymierania i trzyletnich przeżyć przypisać należy zmienio­nej technice operacyjnej. Jedyny zgon śródoperacyjny zdarzył się w grupie dawniejszej. Spowodowany był zatorem nowotworowym tętnicy płucnej, powstałym w chwili podwiązywania żyły jajnikowej, która za­wierała zakrzep nowotworowy.

Łącznie w obu grupach na 116 chorych mieliśmy 20 zgonów w I roku po operacji tzn. 17,2%, przy czym u 15 chorych nowotwór prze­kraczał nerkę względnie dawał przerzuty.

Czy można stąd wysunąć wniosek, że u tych chorych wycięcie nerki było niepotrzebne lub nawet szkodliwe.

Przeczą temu nie tylko spostrzeżenia znane z piśmiennictwa, ale i. nasze własne dotyczące np. 2 chorych z nowotworowym naciekiem to­rebki tłuszczowej i przeżyciem 6 i 9 letnim lub 53-letni chory opero­wany przed 4 laty, mimo dwóch około 2 centymetrowych przerzutów do płuc, które dopiero w ostatnim roku zaczęły się powiększać, przy czym pojawiły się też nowe ogniska. Na pewno niesłuszne jest twierdze­nie o z reguły niekorzystnym rokowaniu u chorych z guzem przekracza­jącym średnicę 5 om. Spośród 17 chorych z ponad 5-letnim przeżyciem tylko u dwóch średnica guza wynosiła 4 cm; średnio wynosiła 10,5 cm, podobnie jak u 20 chorych zmarłych w ciągu I roku (średnio 10,8 cm). Słusznie przyjmuje się powszechnie, że wielkość guza nie powinna od­straszać od operacji, skłania tylko do specjalnej taktyki, a mianowicie dostępu przez cięcie brzuszne.

Stwierdziliśmy pewien czynnik rokowniczy, który może stanowić trop dla hormonoterapii: wśród 18 pięcioletnich przeżyć było 13 kobiet (72,2%), a wśród 20 wczesnych zgonów było tylko 5 kobiet (25,0%). W całym materiale było 50 kobiet (42,8%). Liczby te przemawiają za ko­rzystniejszym rokowaniem u kobiet, nawet przy uwzględnieniu ich względnie większej długowieczności i mniejszej zapadalności na raka jasnokomórkowego nerki.

Nie mogliśmy określić wpływu stopnia histologicznej złośliwości raka jasnokomórkowego na rokowanie, gdyż u nielicznych tylko chorych sto­pień ten określono. Nie mogliśmy też określić wpływu częstości gru­czolaka eozynochłonnego (oncocytoma), gdyż wśród 129 ponownie obej­rzanych preparatów z ostatnich lat znaleziono tylko raz obraz typowy, a drugi raz obraz oncocytoma malignum. Chorzy ci, operowani przed niespełna 3 laty, nie mają wznowy ani przerzutów. U 16 innych cho­rych tylko część guza wykazywała utkanie oncocytoma, co zupełnie nie wpłynęło na rokowanie. Prócz tego stwierdzono raz ca papillare i raz ca solidum.

W konkluzji stwierdzamy, że nasze obecne wyniki, zwłaszcza z os­tatniego pięciolecia, stanowią znaczny postęp w porównaniu z wynikami z lat 1957?1974, obejmującymi materiał z 3 oddziałów śląskich m. in. z naszego, które opublikowano w roku 1980 i w którym stwierdzono 3-letnie przeżycie u 41,1%, a pięcioletnie u 18,9% chorych (1). Nie­mniej daleko nam do najlepszych wyników spotykanych w piśmiennic­twie. Sigel (2), autor najbardziej radykalnej metody wycięcia nerki, ma trzyletnie przeżycia u 73,0% chorych (my zaś u 51,8%), a Robson miał 5-letnieh przeżyć około 50,0% (a my 36,7%).

Niezbędne więc jest dalsze zwiększenie radykalizmu operacji i pogłę­bienie diagnostyki, które ten radykalizm umożliwi, bez zawężania wska­zań. Jako urolodzy, a zwłaszcza nauczyciele akademiccy, powinniśmy przyczynić się do poprawy wyszkolenia studentów i lekarzy I kontaktu, a tym samym do zwiększenia liczby chorych na raka nerki przekazy­wanych nam we wczesnym okresie zaawansowania. W naszym mate­riale przypadki z okresu I (wg klasyfikacji Robsona) stanowiły zaledwie kilka procent, podczas gdy u niego jedną trzecią (107 na 316 przypad­ków ? wg 2). Ultrasonografia nerek wykonywana raz w roku w całej populacji mogłaby tu dać zasadniczą poprawę, pozostając jednak na ra­zie w sferze marzeń.

1. 1. Delebiński B.: Wyniki operacyjnego leczenia złośliwych nowotworów nerek. Urol. Pol., 1980, 33, 136. ? 2. Sigel A., Chlepas S., Schrott K. M., Hermanek P.: Die Operation des Nierentumors. Der Chirurg, 1981, 52, 545.