Badania nadwrażliwości typu późnego u chorych na nowotwory złośliwe, w tym na raka nerki, prowadzono już uprzednio. Stosowano różne antygeny, w różnych stężeniach, ilościach i wzajemnych kombinacjach. Wyniki tych badań nie były jednoznaczne (1, 3, 4, 6, 7, 9, 10). Określenie stanu immunologicznego chorego na raka nerki może mieć istotne znaczenie przy podejmowaniu decyzji leczniczej, gdyż operacja i napromienienie mogą powodować krótko- lub długotrwałą depresję stanu immunologicznego organizmu.
MATERIAŁ I METODYKA
Przebadano 46 chorych, w tym 34 mężczyzn i 12 kobiet leczonych w Klinice w latach 1980?1983 z powodu raka nerki. 3 chorych było w czwartej dekadzie życia, 13 w piątej, 17 w szóstej, 4 w siódmej, 8 w ósmej, a 1 chory w dziewiątej. W oparciu o badania kliniczne, śródoperacyjne i badania histologiczne dokonano podziału wg systemu TNM?V oraz wg klasyfikacji Robsona na stadia kliniczne I?IV (13, 19). Jako stadium I kwalifikowano 5 chorych, stadium II ? 6, stadium III ? 6 i jako stadium IV ? 29 chorych. Wyniki oceniono w połączonych grupach chorych I+11 i III + IV wg tej klasyfikacji.
Skórną nadwrażliwość typu późnego (NTP) badano stosując antygeny: tuberkulinę PPD i streptokinazę?streptodornazę SK+SD oraz mitogen fitohemaglutyninę PHA. Dla poszczególnych antygenów przypominających stosowano: dla PPD preparat Rt 23 firmy Biomed, dla SK?SD preparat Distreptaza firmy Biomed oraz preparat PHA-M firmy Difco Lab. dla fitohemaglutyniny PHA. U wszystkich chorych zakładano trzy testy. Preparaty zawierające antygeny podawano zawsze
na grzbietowej stronie przedramienia w objętości 0,1 ml w następujących dawkach: PPD ? 2,0 j. tuberkuliny w Tweenie 80, SK ? 6,0 j. i St) ? 1,5 j. oraz PHA ? 0,01 mg. Równocześnie podawano 0,1 ml 0,9% NaCl.
Po 24 i 48 godzinach od chwili założenia testów określano średnicę rumieni i/luib nacieku w milimetrach. Przy ocenie zastosowano kryteria Palmera i Reeda (11, 12). Za dodatni wynik przyjęto dla testów PPD i SK?SD średnicę odczynu większą niż 10,0 mm, a dla PHA średnicę odczynu większą niż 5,0 mm (14, 16). W analizie statystycznej zastosowano test u dla prób powiązanych (20).
WYNIKI
Wykonano łącznie u chorych na raka nerki 138 prób skórnych. W tabeli I zebrano wyniki testów skórnych na trzy antygeny, bez uwzględnienia rodzaju antygenu. Wynik ujemny na trzy antygeny obserwowano u 23,9% chorych. W bardziej zaawansowanej grupie III + IV odsetek ten był wyższy i wynosił 28,6%, a w grupie I+ II znacznie niższy ? 9,1%. Odsetek wyników ujemnych na trzy antygeny w grupie I+ II był trzykrotnie niższy niż w bardziej zaawansowanej grupie III + IV. Odsetek chorych, u których obserwowano dodatni wynik na jeden antygen był wyższy w grupie I+ II, a na dwa antygeny w grupie III+IV. Dodatni odczyn równocześnie na trzy antygeny obserwowano u 19,6% badanych. W grupie I+11 odsetek ten wynosił 36,4% i był prawie dwukrotnie wyższy niż w grupie III + IV (tabela I).
W tabeli II zestawiono dodatnie wyniki każdego testu oddzielnie dla całości i w grupach chorych. Przeprowadzono analizę statystyczną oceny częstości występowania dodatnich wyników na poszczególne antygeny przypominające. Najwyższy odsetek dodatnich wyników otrzymano dla PHA, a najniższy dla PPD. Dla całości wynosiły one odpowiednio 63,0% dla PHA, 56,5% dla SK?SD i 28,5% dla PPD. Różnice między antygenami PHA i SK?SD, a PPD były znamienne. Dla każdego z zastosowanych antygenów odsetek dodatnich wyników w grupie I+ II był wyższy niż w grupie III+IV.
Dokonano dalszej analizy w zakresie różnicy dobranych par testów równocześnie dodatnich wyników na dwa antygeny (tabela III). Równocześnie dodatni wynik stwierdzono najczęściej w parze antygenów PHA i SK?SD. Odsetek ten był przeszło dwukrotnie, a w grupie III + + IV prawie trzykrotnie wyższy od stwierdzonego dla par PHA+PPD i SK?SD+PPD. Różnice między parą antygenów PHA+SK-SD, a parami PHA+PPD i SK?SD+PPD były znamienne.
W tabeli IV przedstawiono odsetka chorych wykazujących co najmniej jeden dodatni wynik w parach testów: PHA+SK?SD, PHA + +PPD, SK?S)D+PPD. Najwyższy odsetek dodatnich wyników obserwowano w parze PHA + SK?SD, a najniższy w parze SK?SD+PPD. Porównując wyniki w grupach chorych można było stwierdzić, że bez względu na wybór pary antygenów przynajmniej jeden dodatni wynik przy zastosowaniu danej pary występował zawsze częściej w grupie I + + II, niż w bardziej zaawansowanej grupie III + IV (tabela IV).
DYSKUSJA
Testy skórne na antygeny przypominające mają ustaloną pozycję w ocenie stanu immunologicznego chorych. Mogą mieć ponadto wartość prognostyczną u chorych na nowotwory złośliwe, gdyż chorzy z zachowaną reaktywnością skórną odpowiadają lepiej na leczenie w porównaniu z osobnikami anergicznymi (1, 3, 5, 6, 15).
Brosman i wsp. (2), badając stan reaktywności immunologicznej u chorych na raka nerki stosowali testy skórne z użyciem antygenów: PPD, SK?SD, Mumps, Monilia i DNCB. Stwierdzili dla PPD 32,3% dodatnich wyników, co w przybliżeniu odpowiadało wynikom własnym (28,3%). Dla antygenu SK?SD otrzymali 70,9% pozytywnych wyników, czyli odsetek większy od obserwowanego w badaniach własnych (56,5%). Wyniki Brosmana i wsp. u chorych z rakiem nie przekraczającym torebki włóknistej nerki wynosiły odpowiednio dla PPD 33,3%, a dla SK?SD 83,3% dodatnich odczynów. Natomiast u chorych zaawansowanym procesem nowotworowym odsetek dodatnich wyników wynosił dla PPD od 23,0% do 44,0%, a dla SK?SD od 61,5% do 75,0% (2). Wyżej cytowani autorzy stwierdzili u chorych na raka nerki najwyższy odsetek dodatnich wyników dla DNCB, niższy dla SK?SD, a wyniki dla antygenów Mumps i Monilia były zbliżone do wyników dla PPD.
Znacznie niższe odsetki dodatnich wyników dla PPD, w porównaniu z materiałem Brosmana i wsp. oraz wynikami własnymi, stwierdzili u chorych na raka nerki Morales i Eidinger (9, 10). Średnio odsetek ten wynosił 22,2%. Wyniki Moralesa i Eidingera u chorych z rakiem nie przekraczającym torebki włóknistej nerki odpowiadały wynikom własnym dla tego stadium zaawansowania klinicznego (grupa I+II) i wynosiły odpowiednio 37,5% i 36,4%. Natomiast u chorych z zaawansowanym nowotworem stwierdzono w badaniach własnych 2,5-krotnie wyższy odsetek dodatnich wyników dla PPD ? odpowiednio 27,5% i 10,0%. Morales i Eidinger stosowali tylko dwa antygeny ? PPD i DNCB. Dla DNCB uzyskali średnio 72,2% pozytywnych odczynów, czyli wartości zbliżone do podanych przez Brosmana i wsp. (2) oraz Kreutza i Band-hauera (6) ? odpowiednio 73,5% i 79,3%. Morales i Eidinger stwierdzili różnice reaktywności chorych poszczególnych stadiów zaawansowania klinicznego raka nerki w stosunku do DNCB. Chorzy z rakiem nie przekraczającym torebki włóknistej nerki mieli 87,5%' dodatnich prób na ten antygen, a chorzy z zaawansowanym rakiem nerki tylko 60,0% (9, 10). Decenzo i wsp. (5) badali reaktywność na DNCB w różnych nowotworach narządów układu moczowego, takich jak rak nerki, rak pęcherza moczowego, rak stercza i rak jądra. Dla raka nerki otrzymali od 40,0% do 60,0% pozytywnych wyników w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu. Liczni autorzy podkreślali związek skórnej nadwrażliwości typu późnego ze stopniem zaawansowania klinicznego raka nerki (2, 5), prognozą (5,6), a także wykazali znamienne obniżenie reaktywności u chorych z przerzutami raka nerki (7, 9, 10).
W badaniach u chorych na raka nerki stosowano różne antygeny, w różnych zestawieniach. Wyniki tych badań nie były jednoznaczne. Problemem doboru antygenów do prób skórnych zajmowali się Leńko i wsp. (8) oraz Turowski i wsp. (18) w badaniach nad reaktywnością immunologiczną chorych na raka stercza i gruczolak stercza. Stwierdzili oni obniżenie reaktywności skórnej na antygeny SK?SD, PHA i PPD u chorych na raka stercza oraz związek ze stopniem klinicznego zaawansowania.
U chorych na raka stercza obserwowano niższe odsetki dodatnich wyników na PHA i SK?SD, niż u chorych na raka nerki (8). Pokrywa się to ze spostrzeżeniami Decenzo i wsp., którzy wykazali wyższy odsetek pozytywnych odczynów na DNCB u chorych na raka nerki, niż na raka stercza (5). W badaniach własnych najlepszą reaktywność wykazywali chorzy na PHA, nieco niższą na SK?SD i najniższą na PPD. Różnice te były znamienne. W uprzednich badaniach u chorych na raka nerki z przerzutami stwierdzono znacznie niższe odsetki dodatnich wyników na poszczególne antygeny, jednak również w tych badaniach obserwowano najwyższą reaktywność na PHA, a najniższą na PPD (7).
Stwierdzenie najniższego odsetka dodatnich wyników dla PPD pokrywa się ze spostrzeżeniami Brosmana i wsp. (2), Lenki i wsp. (8) oraz Moralesa i Eidingera (9, 10). U chorych na nowotwory złośliwe umiejscowione poza układem narządów moczowo-płciowych obserwowano oza-?em relacje odwrotne, a mianowicie wyższe odsetki dodatnich wyników dla PPD, niż dla PHA (17). W badaniach własnych stwierdzono, iż u chorych na raka nerki ma miejsce obniżenie reaktywności skórnej na antygeny przypominające, mniejszego stopnia w stadium I+ II, a bardziej zaznaczone w stadium III + IV zaawansowania klinicznego nowotworu.
Analizując odsetki ujemnych wyników na trzy antygeny, różnice między grupami chorych okazały się znamienne. Obserwowano wyższy odsetek jednoczesnej reaktywności na trzy antygeny u chorych z rakiem nie przekraczającym torebki włóknistej nerki. Stwierdzono znamienne różnice w występowaniu dodatnich wyników między parą antygenów PHA + SK?SD. Był on wyższy od odsetka dodatnich wyników dla pojedynczego testu PHA.
Podsumowując wyniki można stwierdzić, że u chorych na raka nerki istnieje obniżenie reaktywności skórnej na antygeny przypominające, a stopień obniżenia reaktywności zależy od stadium klinicznego zaawansowania.
WNIOSKI
1.Istnieje potrzeba prowadzenia badań nadwrażliwości typu późnego u chorych na raka nerki.
2.W badaniach nadwrażliwości typu późnego u chorych na raka nerki przydatnymi antygenami jest para antygenów PHA i 9K?SD.