WŁASNA METODA LECZENIA SPODZIECTWA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/3.

Spodziectwo jest wadą rozwojową cewki moczowej i prącia wymaga­jącą na ogół leczenia operacyjnego (3, 5). Istnienie wielu postaci tej wady wymaga zróżnicowanego postępowania chirurgicznego u poszcze­gólnych chorych.

Opublikowano dotychczas ponad 150 metod operacji i ich modyfika­cji (1). Mnogość istniejących metod wskazuje, że żadna z nich nie jest doskonała (1, 4, 6).

Najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi są przetoki i zwężenia cewki (2, 3, 5, 6). Główną ich przyczyną jest wykorzystywanie do ure­troplastyki zbyt cienkiej i źle Unaczynione] skóry cewkowej powierzchni prącia (7). Niedostatek skóry zmusza nierzadko do rozległego jej mobi­lizowania pogarszającego dodatkowo ukrwienie. Zakładanie zaś szwów pod napięciem zwiększa niebezpieczeństwo powstawania martwicy skóry. Uzasadnione jest więc poszukiwanie nowych metod operacyjnych, poz­walających na uzyskanie lepszych wyników leczenia przy jak najmniej­szym ryzyku powikłań. W wyniku tych poszukiwań opracowano włas­ną, oryginalną, dwuetapową metodę operacji spodziectwa.

TECHNIKA OPERACYJNA

Schemat pierwszego etapu operacji przedstawiają ryciny 1 i 2.

Na żołądź zakłada się szew kierunkowy. Blaszkę wewnętrzną naplet­ka i skórę cewkowej powierzchni prącia nacina się okrężnie w pobliżu brzegu żołędzi. Skórę oddziela się mankietowo od trzonu prącia. Dla uzyskania pełnego wyprostowania prącia należy szczególnie dokładnie odpreparować zbitą tkankę łączną, znajdującą się w bruździe między cia­łami jamistymi. Elementy łącznotkankowe oddzielone od osłonki białawej ciał jamistych oraz cewkę pozostawia się w łączności ze skórą. Po wy­prostowaniu prącia powstaje ubytek skóry na jego cewkowej powierzch­ni rozciągający się od dolnego brzegu żołędzi do ujścia zewnętrznego cewki.

Na cewkowej powierzchni żołędzi okrwawia się trójkątne pole zwró­cone szczytem do szczytu żołędzi. Po tej samej stronie nacina się skórę obok ujścia cewki na długości około 1 centymetra. Blaszkę zewnętrzną napletka, po stronie przeciwnej do okrwawionego pola żołędzi, przecina się na wysokości przeciętej wcześniej blaszki wewnętrznej. Cięcie pro­wadzi się do linii pośrodkowej oszczędzając widoczną tu zwykle żyłę napletkową. Od tego miejsca rozcina się skórę grzbietu prącia wzdłuż jego długiej osi na długości odpowiadającej połowie obwodu prącia. W ten sposób powstają dwa płaty skóry, przy czym nierozwarstwiony, dwu-blaszkowy napletek jest szeroko uszypułowany na jednym z tych pła­tów. Płatami skórnymi pokrywa się obnażoną powierzchnię prącia po stronie cewkowej. Wolny brzeg napletka wszywa się w okrwawiony trójkąt na żołędzi. Blaszkę wewnętrzną zeszywa się z przyśrodkowym brzegiem trójkąta, zaś blaszkę zewnętrzną z jego brzegiem bocznym. Pozostałą część wewnętrznej blaszki napletka w odcinku, w którym napletek jest uszypułowany na płacie skóry, zeszywa się z brzegiem pła­ta skóry strony przeciwnej. Skierowany dogłowowo brzeg napletka wszywa się w rozcięcie skóry znajdujące się obok ujścia zewnętrznego cewki. Z kolei zszywa się brzegi otulających ' prącie płatów skóry z rąbkiem blaszki zewnętrznej napletka znajdującym się wokół żołędzi i z brzegami skóry prącia po obu stronach ujścia cewki.

Po operacji wprowadza się cewnik do pęcherza przez cewkę i na­kłada na prącie okrężny opatrunek uciskowy.

Drugi etap operacji wykonuje się po upływie 4 do 6 miesięcy. Jego schemat przedstawia rycina 3.

Fałd napletkowy nacina się wzdłuż jego brzegu. Cięcie przechodzi łukowato poza ujściem zewnętrznym cewki i wraca ku żołędzi po dru­giej stronie osi cewki. Na przedłużeniu tego cięcia okrwawia się trój­kątne pole na żołędzi identyczne, jak w pierwszym etapie po stronie przeciwnej. Blaszki fałdu napletkowego nieznacznie się rozwarstwia. Brzegi naciętej skóry prącia po stronie przeciwnej w stosunku do fałdu napletkowego nieco mobilizuje się.

Brakujący odcinek cewki moczowej wytwarza się, zeszywając brzeg przyśrodkowej blaszki fałdu napletkowego z przyśrodkowym brzegiem nacięcia skóry po przeciwnej stronie osi cewki. Powstałą w ten sposób rurkę cewkową pokrywa się boczną blaszką fałdu napletkowego zeszy­wając ją ze znajdującym się naprzeciwko bocznym brzegiem nacięcia skóry prącia.

Po operacji nie ma potrzeby zakładania cewnika przez cewkę do pę­cherza ani wytwarzania przetoki cewkowej na kroczu lub przetoki nad­łonowej.

MATERIAŁ I WYNIKI

Przedstawioną metodą operowano 16 chorych ze spodziectwem prą-ciowym. Najmłodszy z nich miał 4 lata, najstarszy 21 lat. Czas obser­wacji operowanych wynosi obecnie od 4 do 18 miesięcy. U większości chorych po pierwszym etapie operacji obserwowano przemijający obrzęk płata napletkowego. Obrzęk był nieznaczny u chorych, u których opatrunek uciskowy utrzymywano przez 7 dni, natomiast większe nasi­lenie miał u tych, u których opatrunek zdjęto w 3 lub 4 dobie. U 2 chorych wystąpiło przejściowe zasinienie żołędziowego fragmentu płata napletkowego. U 1 operowanego obwodowy koniec płata uległ brzeżnej martwicy na niewielkiej przestrzeni. Powikłanie to nie zmniejszyło jed­nak istotnie przydatności napletka do uretroplastyki. U 1 chorego do­szło w kilka godzin po operacji do powstania krwiaka pod skórą prącia. Krwiak opróżniono przez nacięcie. Dalsze gojenie przebiegało bez po­wikłań.

U wszystkich chorych uzyskano całkowite wyprostowanie prącia. Drugi etap operacji wykonano po upływie 4 do 6 miesięcy od pierw­szego etapu. Po drugim etapie operacji nie obserwowano powikłań. Go­jenie następowało przez rychłozrost. U żadnego chorego nie doszło do powstania przetoki cewkowej. Nie obserwowano również zwężeń cewki. Ujęcie zewnętrzne cewki u wszystkich chorych znajduje się na szczycie żołędzi. Chorzy oddają mocz szerokim strumieniem. Stan kosmetyczny prącia u wszystkich operowanych jest dobry.

OMÓWIENIE

Dotychczasowe obserwacje świadczą, że przedstawiona metoda ope­racyjna pozwala na uzyskanie korzystnych wyników odległych leczenia spodziectwa. Znajduje ona zastosowanie u chorych ze spodziectwem prą-ciowym, a po niewielkiej modyfikacji we wszystkich stopniach spodziec­twa.

Największej staranności i uwagi wymaga pierwszy etap operacji, w którym należy uzyskać całkowite wyprostowanie prącia. Stopień wy­prostowania prącia można łatwo ocenić śródoperacyjnie w czasie sztucz­nego wzwodu, który wywołuje się przez nastrzyknięcie ciał jamistych fizjologicznym roztworem soli po założeniu okrężnego zacisku na pod­stawę prącia.

Przesunięcie dobrze ukrwionych płatów skóry grzbietu prącia na stronę cewkową gwarantuje pełne uzupełnienie ubytku skóry powsta­łego po elongacji. Przemieszczony płat napletkowy wgaja się w cewko­wą powierzchnię prącia łatwo. Jest on bowiem szeroko uszypułowany, zaś jego brzeżną, gorzej ukrwioną część wszywa się w dobrze ukrwioną żołądź.

Po operacji dochodzi zwykle do obrzęku napletka. Cofa się on z re­guły samoistnie. U operowanych, u których obrzęk jest znaczny można przyspieszyć jego ustępowanie nakłuwając płat igłą w kilku miejscach, co umożliwia wypłynięcie płynu obrzękowego na zewnątrz. Sposób ten zastosowano z powodzeniem u 4 chorych.

Drugi etap operacji jest prosty. Szeroki, elastyczny i korzystnie usy­tuowany napletek jest bardzo dobrym materiałem do wytworzenia cew­ki. Nacięcie i niewielkie rozwarstwienie blaszek płata nie upośledza is­totnie jego ukrwienia i nie stwarza groźby martwicy. Dzięki dużej roz­ległości płata łatwo z niego wytworzyć szeroką cewkę z ujściem na szczycie żołędzi i pokryć ją skórą bez napięcia. Należy podkreślić, że po wytworzeniu cewki nie ma potrzeby modelowania jej na cewniku ani odprowadzania moczu poza polem operacyjnym.

1. 1. Gross R.: Najczęściej stosowane metody operacji w leczeniu spodziectwa. Probl. Chir. Dziec, 19S11, VIII, 22. ? 2. Łoziński K.: Ocena wyników leczenia spodziectwa. Probl. Chir. Dziec, 1981, VIII, 29. ? 3. Michałowski E.: Urologia operacyjna. PZWL, Warszawa, 1975, 302. ? 4. Miękoś E.: Wyniki operacyjnego leczenia spodziectwa metodą Denis-Browne'a. Referaty Naukowe III Sympozjum Urologów Państw Socjalistycznych. Katowice, 1978, 155. ? 5. Perrin P.: Traite­ment de 1'hypospadias. J. Tixier & Fils., Lyon, 1974. ? 6. Stolarczyk J.: Operacja spodziectwa z użyciem szwów podskórnych. Urol. Pol., 1980, 2, 122. ? 7. Wój­towicz M.: Termografia prąciowa u chłopców ze spodziectwem., Referaty Nau­kowe III Sympozjum Urologów Państw Socjalistycznych. Katowice, 1978, 153.