OBUSTRONNA NERKA MIEDNICZNA, A CIĄŻA I PORÓD
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/3.

Wady wrodzone układu narządów moczowych występują u 10,0% ludności, a połowa z nich dotyczy nerek i górnych dróg moczowych (9). Trwałe, wrodzone przemieszczenie nerki wraz z jej naczyniami nazy­wamy dystopią. Najczęstsza jest dystopia lędźwiowa, kiedy nerka leży w dole biodrowym na wysokości wzgórka (promontorium) przed naczy­niami biodrowymi. W dystopii miednicznej nerka leży na wysokości koś-ci krzyżowej, znacznie poniżej rozwidlenia tętnicy głównej.

Nerkę miedniczną stwierdza się raz na 2100?3000 sekcji zwłok, częś­ciej po stronie lewej, łącznie z brakiem drugiej nerki, ewentualnie ze zniekształceniem w postaci nerki plackowatej, występuje raz na 22 000 sekcji. Obustronna dystopia występuje dziesięciokrotnie rzadziej, niż jed­nostronna i łączy się przeważnie ze zrośnięciem dolnych biegunów ze sobą (nerka podkowiasta ? 4, 8). W polskim piśmiennictwie opisano trzy spostrzeżenia obustronnej nerki miednicznej, wszystkie dotyczyły nerek podkowiastych (1," 2, 6). Nie znaleźliśmy wzmianki o ciąży i po­rodzie u kobiety z nerkami miednicznymi. Ze względu na rzadkość ta­kich obserwacji i trudność ustalenia postępowania położniczego, podaje­my nasze spostrzeżenie.

OPIS PRZYPADKU

Chorą M. M., 1. 27, (Nr hist. chor., 2601/82) przyjęto do Kliniki Nefrologii Śląskiej AM w cztery miesiące po porodzie siłami natury z powodu uporczywego białkomoczu i ropomoczu, bez dolegliwości bólowych. Urografia wykazała obu­stronną dystopią miedniczną nerek z odlewowym kamieniem prawej miedniczki nerkowej (ryc. 1).

Chorą przekazano nam do operacji, którą wykonaliśmy 11. 11. 1982 r. Z cię­cia równoległego do prawego więzadła pachwinowego odsłonięto prawą miednicz­kę nerkową, która leżała z przodu, a dolną jej część pokrywały naczynia, Na­cięto miedniczkę u góry i wyjęto kamień odlewowy. Ponieważ zawierała ropny mocz zeszyto ją tylko częściowo, pozostawiając w niej cewnik fletowy. Cewnik usunięto 10 dnia, a 14 dnia; chorą wypisano. Ropomocz pomału ustąpił. Po trzech miesiącach urogramy były prawidłowe. Kamień zawierał 27,0% szczawianu wap­nia, 20,0% struwitu i 46,0% bruszytu (przy użyciu zestawu firmy Merck błąd sumaryczny dochodzi do l0,0%). W metafilaktyce stosowano witaminę B6 i fosforan celulozy. Przez trzy miesiące stosowano środki odkażające drogi moczowe, aż do wyjałowienia moczu. W rok po operacji chora urodziła drugie dziecko siła­mi natury, bez powikłań. W sześć miesięcy po tym drugim porodzie badanie moczu i urogramy (ryc. 2) są prawidłowe, a chora nie zgłasza dolegliwości.

OMÓWIENIE

Dystopia miedniczna nasuwa ginekologowi trudności rozpoznawcze, wymaga bowiem odróżnienia od guza przydatków, torbieli jajnika i in­nych guzów narządu rodnego. Te trudności są szczególnie duże w razie współistnienia wady wrodzonej narządów rodnych. Nerce miednicznej towarzyszy bowiem u 15,0?45,0% kobiet macica dwurożna, ewentual­nie z zarośnięciem drugiego rogu, poza tym niedorozwój macicy i poch­wy. Pochopne wycięcie błędnie rozpoznanego ?guza przydatków" może w takim wypadku zagrozić życiu chorej, jeżeli nerce miednicznej to­warzyszył wrodzony brak drugiej nerki. Obecność nerki w miednicy mniejszej nie przeszkadza w zajściu w ciążę, ani jej rozwojowi. Znaczna większość takich kobiet rodzi siłami natury (2) i wydaje sdę, że 28,0% cięć cesarskich, wykonywanych z obawy o płód lub nerkę, jest liczbą zbyt wysoką (10). Nawet porody w ułożeniu nieprawidłowym np. twarzo­wym, związanym z nerką miedniczną, mogą przebiegać siłami natury (3). Ale opisano też przypadki pęknięcia nerki miednicznej z powodu ucis­ku główki płodu podczas porodu, co jest szczególnie groźne, jeśli doty­czy nerki jedynej (2, 6, 7). Jednakże, jak widać z naszej obserwacji, nawet z obustronną dystopią miedniczną nerek i to nawet znacznego stopnia (prawa leżała na wysokości S1?S3, lewa na wysokości L5?S2) możliwy jest dwukrotny, niepowikłany poród siłami natury.

Nasza chora nie miała żadnych dolegliwości. Należy przypuszczać, że niejedna kobieta z dystopią nerki rodzi normalnie, nie wiedząc na­wet o swej wadzie jeżeli tylko nie dołącza się zastój, zakażenie lub kamica, co zdarza się u około 20,0% kobiet z tą wadą (2, 9, 10). Gdyby nie ropomocz i białkomocz spowodowane kamieniem, zapewne i u na­szej chorej dystopia nerek uszłaby uwagi położników. Prawdopodobnie wielkość światła miednicy mniejszej, a zwłaszcza głębokość wklęsłości kości krzyżowej rozstrzyga o tym, czy ciężarna macica mieści się bez przeszkód obok nerki i czy akcja porodowa nie zagraża nerce. Gładki przebieg dwóch porodów, mimo obustronnej dystopii miednicznej ne­rek, nasuwa poważne wątpliwości co do słuszności bezwzględnych wska­zań do cięcia cesarskiego u każdej rodzącej z nerką miedniczną (10). Wskazania należy uzależnić od indywidualnych warunków i przebiegu porodu, który wymaga wtedy wzmożonego nadzoru (3).

Podczas operacji nie mogliśmy z obranego przez nas cięcia ponad-pachwinowego dotrzeć do dolnego bieguna nerki i uwidocznić połącze­nie miedniczkowo-moczowodowe, zwłaszcza że znajdowały się tam bo­gate sploty żylne. Prawdopodobnie pielolitotomię nerki miednicznej moż­na by było łatwiej wykonać na drodze przezotrzewnowej (2, 3, 11).

WNIOSKI

1.Nerka miedniczna, nawet obustronna, nie usprawiedliwia przery­ wania ciąży. Możliwy jest, mimo tej wady, poród siłami natury i to nawet w obustronnej dystopii nerkowej. Nie ma tu więc bezwzględ­ nych wskazań do cięcia cesarskiego.

2.Pielolitotomia w nerce miednicznej z dostępu ponadipachwinowe- go jest trudna, wskazany jest raczej dostęp przezotrzewnowy.

1. 1. Ciosowa L.: Miedniczna nerka podkowiasta. Pol. Przeg. Chir., 1963, 35, 445. ? 2. Leńko J., Miękoś E., Rajca Z.: Wady położenia nerek (ectopia renum). Biul. WAM, 1971, 14, 279. ? 3. Majkowski J.: Nerka miedniczna jako rzadka przyczyna porodu w ułożeniu twarzowym. Wiad. Lek., 1969, 22, 193. ? 4. Perlmutter A. D., Retik A. D., Bauer S. B.: Anomalies of the upper urinary tract. W książce: Camp­bell S.: Urology, Saunders, Philadelphia, 1979, 1309. ? 5. Sigel A., Schrett K. M.: Anomalien der Niere. W książce: Hohenfellner R., Zingg E. J.: Urologie in Klinik und Praxis, Thieme, Stuttgart, 1983. II, 852. ? 6. Skrabalska A., Lutoslawski T., Witkowska J.: Przemieszczenie miedniczne nerki podkowiastej jako przeszkoda po­rodowa. Biul. WAM, 1977, 15, 325. ? 7. Słomko Z., Pisarski T.: Nerka miednicz­na jako przeszkoda porodowa. Gin. Pol., 1964, 35, 869. ? 8. Sośnik H.: Dystopia renis congenita. Wiad. Lek., 1971, 24, 440. ? 9. Sośnik H.: Badania statystyczno--morfologiczne nad nerką przemieszczoną. Pol. Przeg. Chir., 1977, 49, 271 ? 10. Wulff H. D., Petri E.: Gynakologie fur Urologen. W książce: Hohenfellner R., Zingg E. J.: Urologie in Klinik und Praxis, Thieme, Stuttgart, 1983, II, 1179.
2. 11. Zabłocki W.: Przemieszczenie nerki (Ectopia renis). Pol. Przeg. Chir., 1953, 25, 1005.