SAMOISTNE PRZECIEKANIE MOCZU DO PRZESTRZENI OKOŁONERKOWEJ W PRZEBIEGU RAKA SZYI PĘCHERZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/3.

autorzy

Remigiusz Ploch: Z Oddziału Urologicznego Centralnego Szpitala Kolejowego
w Warszawie-Międzylesiu
Ordynator Oddziału: dr hab. med. R. Ploch
Dyrektor Szpitala: dr med. Z. Sadowski

streszczenie

Przedstawiono chorego z rzadkim powikłaniem w postaci samoistnego przeciekania moczu do okolicy nerki w przebiegu raka szyi pęcherza. Chorego operowano w trybie nagłym ze względu na pogorszenie się stanu ogólnego. Omówiono zagadnienie ?nowotworowej" przyczyny przeciekania moczu.

Samoistne przeciekanie moczu do przestrzeni okołonerkowej jest spowodowane pęknięciem załamka kielicha w wyniku nagłego wzrostu ciśnienia śródmiedniczkowego, co może być wywołane utrudnionym odpływem moczu z nerki. Najczęstszą przyczyną tego powikłania jest zablokowanie moczowodu przez złóg w przebiegu kamicy nerkowej, natomiast inne przyczyny przeciekania moczu, takie jak nowotwory układu moczowego i narządów sąsiednich, są znacznie rzadsze (2, 5, 9).

Rutynowe wykonywanie urografii infuzyjnej u chorego z napadem bólowym nerki lub bezpośrednio po nim, kiedy istnieje szczególna predyspozycja do wystąpienia przeciekania, doprowadza zwykle do prawidłowego rozpoznania bez potrzeby wykonywania ureteropielografii (3, 9).

Podobieństwo obrazu radiograficznego (obecność środka cieniującego poza nerką) tak w samoistnym przeciekaniu moczu, jak i w samoistnym pęknięciu nerki może dawać początkowo pewne trudności w postawieniu prawidłowego rozpoznania (9). Jednakże odmienny przebieg kliniczny obydwu powikłań (dobry stan ogólny w samoistnym przeciekaniu moczu i ciężki, pogarszający się stan ogólny w samoistnym pęknięciu nerki) pozwala na postawienie właściwego rozpoznania i odpowiedni wybór sposobu leczenia. U chorych z samoistnym przeciekaniem moczu leczenie ogranicza się u zdecydowanej liczby chorych dla postępowania zachowawczego, natomiast u chorych z samoistnym pęknięciem nerki zachodzi konieczność leczenia operacyjnego (6, 7, 8, 10).

Jak wynika z piśmiennictwa, samoistne przeciekanie moczu jest powikłaniem rzadkim. Świadczy o tym fakt, że do roku 1974 opublikowano tylko 75 przypadków, wśród których choroba nowotworowa stanowiła przyczynę przeciekania moczu zaledwie u kilku chorych (1, 2, 4, 5, 8, 9, 10).

OPIS PRZYPADKU

Chorego N. E., lat 67 (nr hist. chor. 1632/84), przyjęto do naszego Oddziału z podejrzeniem guza pęcherza. Przed planowaną cystoskopią pojawiły się tępe bóle w lewej okolicy lędźwiowej oraz spadki ciśnienia krwi do 80 mm Hg z objawami wyraźnego wstrząsu. W okresie krótkotrwałej poprawy wykonano urografię infuzyjną w obstawie anestezjologicznej.

Na jednym z urogramów stwierdzono po lewej stronie obfite wyciekanie moczu cieniującego do okolicy wnęki nerki i ściekanie jego w dół oraz wyraźne rozszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego po stronie prawej (ryc. 1).

Natomiast na drugim urogramie zwraca uwagę znaczne rozszerzenie dolnego odcinka moczowodu prawego aż do zwężonego ujścia pęcherzowego (ryc. 2).

Ryc. 2. Urografia: Urogram późny, obejmujący dolne drogi moczowe, wykazuje po stronie prawej znaczne rozszerzenie dolnego odcinka moczowodu, aż do zwężonego jego ujścia pęcherzowego. Dolny odcinek moczowodu po lewej stronie nie uwidocznił się z powodu wyciekania moczu cieniującego poza górne drogi moczowe.

Ze wzglądu na niemożność wyprowadzenia chorego ze wstrząsu, odsłonięto lewą nerkę, podejrzewając możliwość jej samoistnego pęknięcia. W czasie operacji, poza obecnością dużej ilości moczu w okolicy okołonerkowej, nie stwierdzono żadnych zmian makroskopowych w nerce, miedniczce i moczowodzie. Po nacięciu miedniczki wytworzono przetokę drenem Kehra, wprowadzając jedno jego ramię do kielicha górnego, a drugie do światła moczowodu.

Ten rodzaj odprowadzenia moczu wydawał nam się najkorzystniejszy ze względu na zachowanie ciągłości dróg moczowych. Należy nadmienić, że w chwili wykonywania operacji nie posiadaliśmy potwierdzenia endoskopowego i histologicznego guza pęcherza.

Po operacji stan chorego uległ natychmiastowej poprawie. W kilka dni później wykonano cystoskopię i badanie dwuręczne stwierdzając wyczuwalny, nieruchomy, endofityczny guz szyi pęcherza, który wycięto w miarę doszczętnie elektroresektorem Storza. Badanie histopatologiczne (nr 92863) wykazało: carcinoma urotheliale anaplasticum infiltrans, infiltratio muscularis vesicae urinariae. (Zakład Anatomii Patologicznej Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie; Kierownik Zakładu: dr med. J. Zaremba).

Chorego, niezakwalifikowanego do leczenia onkologicznego, wypisano do domu. Wymieniono dren Kehra na cewnik Pezzera. Po dwóch miesiącach wytworzono przetokę moczowodowo-skórną prawostronną z powodu długotrwałych, uporczywych bólów o charakterze napadów bólowych po tej stronie. W pięć miesięcy później chory zmarł wśród objawów postępującego wyniszczenia nowotworowego.

OMÓWIENIE

Najczęściej obserwowane przeciekanie moczu do tkanki okołonerkowej u chorego z kamicą moczowodową ustępuje z reguły po wydaleniu złogu i nierzadko także przy zalegającym nadal złogu w świetle moczowodu. Chorzy z tej grupy rzadko wymagają leczenia operacyjnego. Również odbarczenie nerki na drodze endoskopowej nie jest zawsze konieczne (2, 3, 4, 9, 10).

Natomiast z nielicznych, opublikowanych prac na temat przeciekania moczu w następstwie choroby nowotworowej wynika, że chorzy ci wymagali interwencji operacyjnej (1, 5, 8, 10). Wyniki tych spostrzeżeń potwierdza również własne spostrzeżenie.

Obserwacje kliniczne i badania doświadczalne, wyjaśniające zjawisko samoistnego przeciekania moczu nagłym wzrostem ciśnienia śród-miedniczkowego (2, 5, 9), nie tłumaczą dostatecznie wystąpienia tego powikłania u chorych z chorobą nowotworową.

Spostrzeżenia własne, dotyczące licznych chorych z nowotworami pęcherza wykazują, że do utrudnienia odpływu moczu z nerki dochodzi tu niezwykle powoli, a zatem nie ma tu nagłego wzrostu ciśnienia w układzie kielichowo-miedniczkowym, które ma być nieodzowne do mikroskopowego, samoistnego jego pęknięcia.

Na podstawie tych spostrzeżeń i wykonywanych badań własnych (8) można przyjąć, że etiologia przeciekania moczu w następstwie choroby nowotworowej nie jest jeszcze dostatecznie poznana.

piśmiennictwo