Przetoki moczowe po operacjach na moczowodach występują dosyć często. Przeważnie zamykają się samoistnie lub na cewniku moczowodowym. Uporczywe nawroty takiej przetoki zmusiły nas do zastosowania specjalnego postępowania. Wynik był pomyślny. W piśmiennictwie nie znaleźliśmy wzmianki o takim postępowaniu (1, 2, 3, 4, 5) i dlatego publikujemy jego opis.
OPIS PRZYPADKU
Chory J. S., lat 46, nr historii choroby 113/1983. W r. 1979 Ureterolithotomia dex., w r. 1977 pyelolithotomia sin. Kamienie utworzone były z kwasu moczowego. W ciągu następnych 6 lat chory wydalił czterokrotnie takie same kamienie z lewej i prawej nerki. Z powodu napadowych bólów prawej nerki przyjęto chorego 18. 10. 1983 r. na nasz oddział. Wynik badania moczu był prawidłowy. Zdjęcie Rtg jamy brzusznej i urografia wykazały blokujący kamień prawego moczowodu na wysokości L3 i kamień w środkowym kielichu lewej nerki. W dniu 26. 10. 1983 r. ? Ureterolithotomia dex. Moczowód objęty był zrostami, operacja przebiegła bez powikłań. Badanie chemiczne wykazało, że był to kamień fosforanowy. Z powodu obfitego wyciekania moczu przez dren okołomoczowodowy, wprowadzono do moczowodu cewnik nr 5, który działał sprawnie. Chory: miał jednak silne bóle w prawej połowie jamy brzusznej, które skłoniły chirurga w dniu 11. 11. 1983 r. do wycięcia wyrostka robaczkowego (histol.: appendicitis chronica, koprolithiasis). Przebieg po tej operacji był nie powikłany. Po usunięciu cewnika z moczowodu i drenu z rany, mocz zaczął z niej znów w niewielkiej ilości wyciekać. W dniu 30. 11. 1983 r. ? lewostronny napad bólu nerkowego z szybko postępującą posocznicą moczową. Radiologicznie stwierdziliśmy blokujący kamień w środkowej części lewego moczowodu. Po dwóch dniach usunęliśmy operacyjnie z tego moczowodu dwa kamienie. Chemicznie był to szczawian wapnia z domieszką fosforanów. Rana zagoiła się przez rychłozrost.
Jednakże wyciekanie moczu z prawostronnej przetoki moczowodowo-skórnej wzmogło się, a wkrótce dołączyły się bóle prawej okolicy lędźwiowej i czterokrotnie gorączka z dreszczami. Zgodnie z antybiogramem podawaliśmy gentamy-cynę, kolimycynę, biseptol i wibramycynę, a mocz z prawej nerki odprowadzaliśmy przez cewnik moczowodowy. Po dłuższym okresie bezgorączkowym i przy dobrym stanie ogólnym chorego wykonaliśmy 1. 2. 1984 r. urografię (ryc. 1).
Stwierdziwszy zaciek moczowy przy prawym moczowodzie operowaliśmy chorego ponownie. Opróżniliśmy ropień okołomoczowodowy, wycięliśmy przetokę wraz z czterocentymetrowym odcinkiem moczowodu, zeszyliśmy kikuty na cewniku moczowodowym i wytworzyliśmy przetokę nerkową. Po 9 dniach wyjęliśmy cewnik moczowodowy. Mimo sprawnego działania nefrostomii mocz znów zaczął przeciekać przez ranę, a w następnych dniach chory trzykrotnie gorączkował wysoko i miał dreszcze. Zgodnie z antybiogramem zastosowaliśmy rowamycynę, gra-murin i furadantynę.
W tej rozpaczliwej sytuacji postanowiliśmy przeprowadzić drenaż wewnętrzny (ryc. 2 i 3).
W dniu 17. 4. 1984 r. wprowadziliśmy pod kontrolą radiologiczną przez dren tkwiący w przetoce nerkowej cewnik typu pig-tail aż do pęcherza moczowego. Cewnik miał również otwory" boczne na wysokości miedniczki. Dzięki temu mocz spływał bez przeszkód z nerki do pęcherza. Ale podczas mikcji wzrost ciśnienia śródpęcherzowego powodował masywny odpływ wsteczny z pęcherza do miedniczki. Z tego powodu podciągnęliśmy cewnik pig-tail z pęcherza do dolnego odcinka moczowodu. Przepłukiwaliśmy go roztworem fizjologicznym z neomycyną. Pomimo to zatkał się, wymieniliśmy go więc 9. 5. 1'984 r.
Po 3 tygodniach sprawnego działania usunęliśmy go. Pieloureterografia wykonana przez dren tkwiący w przetoce nerkowej, dała obraz prawidłowy, usunęliśmy więc ten dren. Kanał po nim zasklepił się w ciągu 3 dni. Wszelkie dolegliwości ustały, a badania pracowniane krwi i moczu, włącznie z radioimmunologicznym określeniem poziomu parathormonu, były prawidłowe. Mocz był jałowy. We wrześniu 1984 r. chory wydalił kamień o rozmiarach 4X6 mm po napadzie prawostronnego bólu nerkowego. W dniu 2. 10. 1984 r. urografia wykazała cechy obustronnego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek ? bez zastoju, kielich środkowy lewej nerki wypełniał złóg (ryc. 4).
OMÓWIENIE
Przetokę nerkową względnie miedniczkową stosuje się od dawna dla odprowadzenia moczu w razie niedrożności moczowodu. Dopiero w ostatnich kilku latach wykorzystywane są prócz tego jako droga dostępu dla zabiegów endoskopowych, a więc dla litotrypsji ultradźwiękowej, do wyjmowania kamieni z nerki i górnego odcinka moczowodu, do rozszerzania zwężeń moczowodowych itp. Nawiązując do tych metod, zastosowaliśmy drenaż wewnętrzny miedniezkowo-pęcherzowy cewnikiem typu pig-tail w przypadku uporczywej przetoki moczowodowo-skórnej. Jest to jedna z możliwości nieoperacyjnego leczenia takiej przetoki z wykorzystaniem nefrostomii.