Od 4. 10. 84 do 20. 10. 84, jako stypendysta Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), odbyłem staże w klinikach urologicznych w Londynie, Leeds i Newcastle upon Tyne oraz uczestniczyłem w licznych kursach i konferencjach. Ze względu na ograniczone ramy tego doniesienia ograniczę się jedynie do przedstawienia nowych sposobów leczenia kamicy dróg moczowych, które wg osób zajmujących się nimi od kilku lat już wkrótce mają doprowadzić do prawie całkowitego wyeliminowania tradycyjnych metod chirurgicznych. Poniższe informacje stanowią wypadkową codziennych obserwacji w Instytucie Urologii w Londynie oraz referatów i pokazów praktycznych, zorganizowanego w dniach 7?9. 11. 84 r., Kursu Chirurgii Przezskórnej (Practical Course Percutaneous Renal Surgery and Radio-logy). Wykładowcami i instruktorami na kursie byli między innymi urolodzy: J. E. A. Wickham, S. R. Payne i R. Miller {Institute of Urology ? Londyn,) M. Marberger (Wiedeń), H. H. Bichler (Tubingen NRF), F. Eisenberger (Stuttgart) oraz radiolodzy M. Kellett (Londyn) i W. Hruby (Wiedeń).
I. RADIOLOGIA I PRZEZSKÓRNA CHIRURGIA NERKI
Każdy zabieg przezskórny na nerce musi poprzedzić wkłucie się do układu kielichowo-miedniczkowego. Zarówno w Londynie, jak i w Wiedniu tę część zabiegu, jak i poszerzenie kanału wykonują radiolodzy. Jeżeli zabieg jest dwuetapowy wytworzenie przetoki nerkowej może odbyć się w znieczuleniu miejscowym, do drugiego etapu, jak i do jednoczasowego zabiegu niezbędne jest znieczulenie ogólne (niewygodna pozycja chorego, ułatwia, postępowanie w razie powikłań). Wkłucie do układu kielichowo-miedniczkowego odbywa się w 90,9% przez kielich dolny tylny, który na ekranie rzutuje się przyśrodkowo. Tą drogą uzyskuje się dobry dostęp do tylnego, dolnego kielicha, miedniczki i grupy kielichów górnych. Jeżeli kamień znajduje się w kielichu dolnym przednim lub w kielichach środkowych, konieczne jest wkłucie bezpośrednio do kielicha. Jeżeli kamienie są liczne czasami niezbędne są jednoczasowe dwa wkłucia do nerki. Chociaż zarówno dr Kellett (Londyn), jak i dr Hruby (Wiedeń) wkłuwają się obecnie prawie do każdego układu kielichowo-miedniczkowego, zalecają początkującym wybierać nerki w których dolny kielich położony jest poniżej 12 żebra (80,0% chorych), a układ kielichowo-miedniczkowy jest przynajmniej nieznacznie poszerzony oraz rozkładać zabieg na dwa etapy. Krwawienie spowodowane poszerzeniem kanału przetoki oraz kontrast mogą uniemożliwić osobom mniej sprawnym odnalezienie niewielkich fragmentów kamienia. Sposób wytworzenia przetoki, oraz używany w tym celu sprzęt różni się w Londynie i w Wiedniu.
1. W Londynie przeważająca część zabiegów odbywa się obecnie jednoczasowo. W znieczuleniu ogólnym wprowadza się do miedniczki cewnik, a następnie układa się chorego w pozycji na brzuchu z uniesionym bokiem na stole rentgenowskim wyposażonym w ekran telewizyjny. Przez cewnik podaje się środek cieniujący zmieszany z indygokarminem i pod kontrolą ekranu telewizyjnego wkłuwa się igłę z plastykową osłonką do dolnego, tylnego kielicha. Najczęściej przekłuwa się kielich, a po usunięciu igły, wycofuje się osłonkę plastykową aż do pojawienia się w niej indygokarminu. Najczęściej zabieg należy powtarzać kilkakrotnie. Przez osłonkę wprowadza się aż do miedniczki, mandryn zakończony miękkim końcem. (J-guide wire), a po nim wprowadza się do miedniczki osłonkę plastykową. Teraz następuje zmiana mandrynu na bardziej sztywny, usunięcie osłonki plastykowej i wprowadzanie kolejnych rozszerzadeł, aż do nr 30 Charr., po których wprowadza się do nerki plastykową rurkę (Amplatz ? nr cat. Cook ? ARD 1). Można przez nią swobodnie operować zarówno nefroskopem, jak i innymi narzędziami. Ułatwia to pracę chirurgowi i osłania miąższ nerki, gdyż ruchy nefroskopu odbywają się jak gdyby wewnątrz nerki, a nie przenoszą się na miąższ za pośrednictwem opraw- ki nefroskopu, z użycia której zrezygnowano zupełnie.
2. We Wiedniu zabieg wykonuje się dwuetapowo. Pierwszego dnia radiolog wkłuwa się do nerki. Zabieg wykonuje się również pod kontrolą ekranu telewizyjnego, ale kierunek wkłucia ustala się za pomocą ultradźwięków. Sposób postępowania jest podobny z tym, że po rozszerzeniu kanału do nr. 14 Charr, wprowadza się do nerki cewnik nefrostomijny, który przyszywa się do skóry. Następnego dnia urolog wprowadza do nerki przez pozostawiony cewnik dwa man-dryny. Po usunięciu cewnika jeden z nich służy do wprowadzenia do nerki teleskopowych rozszerzadeł metalowych (jedno na drugie). Jako ostatnią nasuwa się oprawkę nefroskopu. Po usunięciu z niej rozszerzadeł, mandryn służy do łatwiejszego wprowadzenia nefroskopu do wnętrza nerki, a następnie zostaje usunięty. Drugi mandryn pozostaje na zewnątrz oprawki aż do końca zabiegu na wypadek, gdyby podczas manipulacji nefroskopem ?zgubiono kanał".
Ostatnio, również w Wiedniu, wykonuje się coraz częściej operację jednoczasową, gdyż zapobiega to przypadkowej dyslokacji cewnika w przetoce, jak również z powodu coraz większego nacisku chorych.
Oceniając obie metody, trzeba podkreślić, że w londyńskiej zużywa się więcej sprzętu (jest droższa), natomiast sam zabieg przez rurkę Amplatz jest mniej skomplikowany, łatwiej jest też wymieniać kolejne narzędzia w trakcie operacji.
W wąskim układzie kielichowo-miedniczkowym nie ma tyle miejsca jak w pęcherzu, nie można więc posługiwać się dźwignią Albarrana, gdyż kaleczyłaby ona miąższ nerki. Dlatego środkowy, prosty kanał nefroskopu służy do wprowadzania narzędzi i usuwania kamieni, natomiast okular optyki dołączony jest pod kątem prostym (typ Marbergera) lub skośnym (typ Wickhama). Z tego samego powodu manipulowanie giętkimi nefroskopami jest nadzwyczaj trudne. Nefroskopy sztywne mają trzykrotnie silniejsze światło, są pięciokrotnie tańsze i łatwiejsze w obsłudze. Nefroskop giętki ma bardzo wąski kanał roboczy, przy stosowaniu ultradźwięków łatwo ulega uszkodzeniu, znajduje zastosowanie wyjątkowo, napewno nie w początkowym okresie zdobywania doświadczenia.
Po wprowadzeniu nefroskopu do układu kielichowo-miedniczkowego i zlokalizowaniu kamienia, można usuwać w całości te, których średnica nie przekracza 1,2 cm. Większe musi się uprzednio zmniejszyć (zdezintegrować).
1.Mechaniczne skruszenie kamienia litotryptorem lub narzędziem typu
,,punch" nie jest możliwe ze względu na ograniczoną przestrzeń w miedniczce i kielichach i możliwość ich uszkodzenia.
2.Rozpuszczenie chemiczne kamieni jest możliwe ale trwa tygodniami. Było
by więc nielogiczne w połączeniu z metodą, która ma na celu skrócenie czasu leczenia.
3.Laseru i materiałów wybuchowych, ze względu na eksperymentalny cha
rakter dotychczasowych doniesień, nie stosuje się w codziennej praktyce.
4.Ultradźwięki stosuje szkoła wiedeńska. Kamień jest rozbijany na pył i bar
dzo drobne fragmenty, które usuwa się z nerki przez jednocześnie działającą pompę ssącą. Według Marbergera bezpieczny czas stosowania ultradźwięków nie powinien przekraczać 20 minut. Jest to jedną z przyczyn, że u 4,0% chorych z kamieniem w miedniczce, u 6,0% z kamieniem w kielichu i u 24,0% z kamie niem rozgałęzionym pozostają fragmenty, które wymagają ponownego zabiegu. Podczas nawet jednorazowego, dłuższego zastosowania koniec oprawki nefrosko pu ulega uszkodzeniu i w miedniczce pozostają bardzo drobne fragmenty metalu. Mimo, że Marberger przeprowadzał doświadczenia, które wykazały, że nie po woduje to żadnych ujemnych następstw, Wickham podaje ten powód jako jedną z przyczyn niechęci do stosowania ultradźwięków. Drugą przyczyną ma być fakt, że bardzo drobne fragmenty kamienia dostają się pod śluzówkę układu kielicho wo-miedniczkowego i mogą być w przyszłości przyczyną wznowy.
5.Fale elektrohydrauliczne ? stosowała szkoła londyńska. Jest to ten sam
aparat (ACMI), który używają do rozbijania kamienia w pęcherzu. Według nich aparat Urat ma zbyt dużą moc i nie powinno się go stosować. Kamień rozpada się na kilka fragmentów, które kolejno usuwa się. Jeżeli złóg jest wyjątkowo twardy stosują jedynie przez moment ultradźwięki, aby wytworzyć na jego po wierzchni niewielkie zagłębienie, w które następnie wprowadzają koniec sondy i rozkruszają kamień falami elektrohydraulicznymi.
Zarówno w oddziale prof. Wickhama jak i prof. Marbergera przezskórne usu-
230 Sprawozdania Nr 3
wanie kamieni, stosowane od 1980 roku, jest już postępowaniem rutynowym. Na potwierdzenie tego kilka danych statystycznych,.
W Londynie od 1981 roku do chwili obecnej chirurgię przezskórną kamieni zastosowano u około 500 osób. Początkowo sukces osiągano u 60,0% leczonych, by wkrótce osiągnąć 98,0% powodzeń. Obecnie odsetek ten wynosi ?jedynie" 94,0%, a spowodowane jest to faktem, że nie dobierają oni praktycznie chorych i stosują ten zabieg prawie u wszystkich chorych z kamicą nerkową. Podobne liczby przytacza Marberger.
W Londynie na 100 ostatnich zabiegów, wykonanych jednoczasowo, nakłuto 90 X kielich dolny, 5X środkowy, 3X górny i 2X miedniczkę (?), obserwując następujące powikłania:
21 razy krwiomocz utrzymujący się 24 godziny i wymagający przetoczenia
krwi, 1 raz wtórny krwotok, 6 razy perforację dróg moczowych (leczoną pozostawieniem nefrostomii), 6 razy niedrożność porażenną, 10 razy podwyższenie ciepłoty ciała, 6 razy pozostały drobne fragmenty kamienia w moczowodzie, wydalone później spontanicznie.
Równomiernie rozkłada się 6,0% niepowodzeń między chirurgiem i radiologiem, gdyż u 3 chorych nie udało się wkłuć do nerki, a u 3 nie usunięto kamienia lub pozostawiono fragmenty. Prof. Wickham wspomniał jednak, że miał powikłania w postaci nakłucia opłucnej lub jelita.
W Wiedniu od 1980 roku zastosowano chirurgię przezskórną u 531 chorych z kamieniami nerkowymi i 192 z kamieniami moczowodowymi (patrz niżej). U 94,0% chorych zabieg kończył się doszczętnym usunięciem złogów i tylko u 0,5% chorych nie udało się wkłuć do nerki. Przeciętny pobyt chorego w szpitalu wynosił 4,2 dnia i nie było śmiertelności. Wtórnych nefrektomii również nie było, a powikłania wymagające interwencji chirurgicznej wystąpiły u 0,5% leczonych.
Spośród ostatnich 327 chorych, którzy zgłosili się z kamicą, dróg moczowych do Kliniki w Wiedniu nie zakwalifikowano do zabiegów przezskórnych tylko 16,0%. Pomiędzy nimi było 20 chorych z kamieniami odlewowymi. Pozostali wymagali wycięcia nerki lub heminefrektomii.
Na pokazie praktycznym w Instytucie Urologii w Londynie, dwie ekipy ? Kellet z Wickhamem i Hruby z Marbergerem w ciągu 8 godzin, pracując naprzemiennie na jednym stole, usunęli przezskórnie kamienie z nerek u 6 chorych. Trzykrotnie były to kamienie w miedniczce, raz w połączeniu miedniczko-wo-moczowodowym, dwukrotnie w dolnym kielichu. Tylko u jednego chorego układ kielichowo-miedniczkowy był poszerzony. Kamienie usunięto czterokrotnie w całości, raz kamień skruszono przy pomocy ultradźwięków, raz przy pomocy fal elektrohydraulicznych. Jeżeli wziąć pod uwagę, że jedna z ekip pracowała na obcym sobie terenie, chorzy wymagali uśpienia i przełożenia, łatwo zrozumieć, że w doświadczonych rękach są to już zabiegi rutynowe.
Podkreślić jednak należy, że w czasie kilkutygodniowych obserwacji, w Instytucie Urologii przekonałem się, że osiągnięcie takich wyników nie jest i nie będzie nigdy udziałem zręczności i wprawy jednej osoby. Potrzebne jest do tego olbrzymie i stale uzupełniane zaplecze. Dobry stół z ekranem telewizyjnym, ne-froskopy, liczne i ciągle dostępne zestawy do nakłucia, rozszerzadła, mandryny, cewnik (pig tail), zestaw do litotrypsji USG i elektrohydraulicznej (czasami gdy jedna zawodzi, stosują drugą), ewentualnie ureteroskop. Żadnej z tych rzeczy nie może zabraknąć, gdyż akurat właśnie one mogą być niezbędne do przeprowadzenia zabiegu, a co więcej do tego, aby nie skończył się on groźnym powikłaniem. Konieczna jest współpraca urologa i radiologa nie ograniczona czasem pracy ich personelu oraz przeciążeniem gabinetów rtg. W zabiegu, aby przebiegał sprawnie, bierze udział 7 osób: anestezjolog z pielęgniarką, rentgenolog z laborantem, chirurg, pielęgniarka z pomocą (druga pielęgniarka lub sprawna salowa).
II. URETEROSKOPIA
Marberger, Wickham i Bichler byli zdania, że ureteroskopy giętkie nie spełniają na razie swojego zadania i używają ureteroskopów sztywnych.
Przed wprowadzeniem ureteroskopu do moczowodu należy rozszerzyć jego ujście pęcherzowe. Bichler używa rozszerzadeł metalowych, a w razie konieczności nacina podłużne ujście, nie więcej niż na 4 mm. Marberger używa półsztywnych rozszerzadeł, które wprowadza po uprzednio założonym mandrynie z giętką końcówką (J ? guide wire).
Bichler stosował u 52 chorych Ureteroskopię w celu leczenia 26 kamieni moczowodowych, 3 kamieni w miedniczce, 3 nowotworów moczowodu i 1 nowotworu miedniczki. U 19 chorych Ureteroskopia była diagnostyczna, a u 6 niemożliwa do wykonania. Jeden raz wystąpiło uszkodzenie moczowodu wymagające interwencji chirurgicznej, 4 razy krwawienie, 8 razy stany septyczne.
Zarówno Wickham, jak i Marberger (192 chorych) używają obecnie w kamicy moczowodowej ureteroskopię wyłącznie w dolnym odcinku moczowodu. Założenie pętli Zeissa lub koszyczka Dormia i ściągnięcie kamienia tuż za ureteroskopem jest łatwiejsze niż na ślepo. Jeżeli taki zabieg nie powiedzie się Marberger rozbija kamienie przy pomocy ultradźwięków (czas stosowania w moczowodzie nie powinien przekroczyć 30 sekund).
W przeciwieństwie do Bichlera uważa, że kamienie w górnym odcinku moczowodu należy przepchnąć do miedniczki i usunąć nakłuwając nerkę przezskórnie. Podkreślono, że Ureteroskopia diagnostyczna może być obarczona fałszywie ujemnymi wynikami, gdyż część ściany moczowodu jest niewidoczna.
III. LITOTRYPTOR DORNIERA
Tę część obrad poprzedził komentarz Wickhama, że być może opisane dotychczas metody będą wkrótce niepotrzebne, gdyż wszystkie kamienie rozbijać się będzie litotryptorem Dorniera.
Zastosowanie ESWL (extracorporal shockwave lithotripsy) omówił Eisenberger na podstawie doświadczenia nabytego w leczeniu 1300 chorych z kamicą dróg moczowych. Stosuje on litotrypsję zewnętrzną u 90,0% chorych z kamicą. Otwartej chirurgii wymagają chorzy otyli powyżej 130 kg, dzieci poniżej 120 cm wzrostu, chorzy z zaburzeniami hemostazy oraz z kamieniem powyżej przeszkody w odpływie moczu. Zabieg u 90,0% operowanych wykonuje się w znieczuleniu nadoponowym z pozostawieniem cewnika umożliwiającego dalsze znieczulenie, aby uśmierzać ból w razie ewentualnego wydalania fragmentów kamienia. W omawianym materiale 10,0°/o stanowiły kamienie moczowodowe, 60,0% pojedyncze kamienie w miedniczce, 16,0% liczne złogi w nerce i 14,0% kamienie odlewowe.
Śmiertelności nie było, ból nerki związany z rodzeniem złogów wystąpił u 34,0% chorych, a stany gorączkowe u 36,0% leczonych. Tylko u 72,0% chorych udało się oczyścić drogi moczowe za pomocą jednego lub kilku zabiegów ESWL, (u chorych z kamieniem moczowodowym tylko u 15,0%).
Trudność mogą sprawić:
kamienie powyżej 2 cm średnicy,
kamienie niecieniujące lub słabo cieniujące, stwarzające trudności w lo
kalizacji wiązki,
zablokowanie rodzących się fragmentów w moczowodzie.
Z 28,0% chorych wymagało ureteroskopii lub cewnikowania moczowodu 22,0% (Dormia), 2,0% wykonania zabiegu przezskórnego. Pozostałe 2,0% chorych operowano.
Dlatego też Eisenberger odpowiedział Wickhamowi, że zewnętrzny litotryptor Dorniera nie rozwiązuje wszystkich problemów. U niego w klinice mimo stosowania ESWL wykonano 264 zabiegów przezskórnych w okresie posiadania litotryptora. Przyszłość jego zdaniem leży w uzupełnianiu litotryptora Dorniera zabiegami przezskórnymi i ureteroskopią. Już obecnie łączenia metod wymagają;
Duże kamienie (np. odlewowe) wymagają obecnie często (Marberger, Eisenberger) przezskórnego nakłucia nerki i wstępnego rozbicia kamienia ultradźwiękami z odessaniem mniejszych fragmentów i pyłu. Dopiero na pozostawione lub niedostępne fragmenty stosuje się litotryptor Dorniera.
Kamienie słabo cieniujące i niecieniujące stwarzające kłopoty techniczne w lokalizacji wiązki i ocenie doszczętności zabiegu. Kamienie moczowodowe wymagają najczęściej ureteroskopii z przepchnięciem do miedniczki i następnie ESWL.
Na zakończenie kursu, kiedy zebrani pozostawali pod wrażeniem sześciu sprawnie przeprowadzonych zabiegów przezskórnych Wickham pokazał piękny film o pielotomii Gil-Verneta, nakręcony przez siebie przed 2 laty. Po zapaleniu świateł zapytał z uśmiechem ?Czy nie mieli Panowie wrażenia, że oglądaliśmy prehistorię".