PRZEZSKÓRNA PRZETOKA NERKOWA JAKO SPOSÓB CZASOWEGO NADPĘCHERZOWEGO ODPROWADZENIA MOCZU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/4.

autorzy

Marek Salagierski, Michał Studniarek, Leszek Jeromin, Tomasz Pertyński: Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. L. Jeromin
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. A. Sołtysiak Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej Katedry Radiologii AM w Łodzi
Kierownik Zakładu: doc. dr hab. med. T. Pertyński Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. J. Dobek

streszczenie

Podano sposób wytworzenia czasowej przezskórnej przetoki nerkowej pod kontrolą ultrasonografii oraz omówiono wskazania do tego zabiegu u 18 chorych, wytwarzając 21 przezskórnych przetok nerkowych.

Przezskórna przetoka nerkowa (p. p. n.) jest jednym ze sposobów czasowego ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu i zwykle wytwarza się ją w celu ratowania życia chorego lub jako przygotowanie do> właściwego leczenia operacyjnego czy zachowawczego (12). Tradycyjny sposób wytwarzania przetoki nerkowej z operacyjnym odsłonięciem nerki, zwłaszcza u chorych w ciężkim stanie ogólnym, wobec braku czasu na przygotowanie do operacji, jest postępowaniem poważnie obciążającym i może wiązać się z możliwością wystąpienia dodatkowych powikłań po-operacyjnych. Wprowadzenie ultrasonografów, pracujących w systemie czasu rzeczywistego, wyposażonych w głowice przystosowane do biopsji celowanych, umożliwiło bezoperacyjne wytworzenie przetoki nerkowej. Pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego wprowadza się przezskórnie cienką igłę z mandrynem do układu kielichowo miedniczkowego (u. k. m.) nerki, rozszerza się kanał wkłucia odpowiednim rozszerzadłem na prowadniku, a następnie wprowadza się do u. k. m. specjalny cewnik prosty lub skręcony na końcu z licznymi otworami umożliwiającymi dobry odpływ moczu z nerki (5, 6, 8, 12). Można również do tego celu wykorzystać cienki cewnik Foleya (10). Przyszycie cewnika do skóry oraz kontrola radiograficzna przetoki kończy kilkunastominutowy zabieg wykonywany w znieczuleniu miejscowym. Postępowanie takie jest całkowicie uzasadnione i jako nie obciążające chorego może być szeroko stosowane. Wskazania do wytworzenia p. p. n. obejmują dwie grupy chorych.

Pierwsza grupa to chorzy, u których ze względu na ich stan trzeba wytworzyć p. p. n. natychmiast, a druga to chorzy, których można przygotować planowo do operacji. Typowymi wskazaniami do natychmiastowego wytworzenia p. p. n. w grupie 1 są chorzy w złym stanie ogólnym z kamicą moczową utrudniającą bądź uniemożliwiającą odpływ moczu z wodonercza, często powikłanym posocznicą i mocznicą.

Drugą grupę stanowią chorzy z narastającą mocznicą z powodu nacieków nowotworowych dolnych odcinków moczowodów, chorzy ze zwężeniami swoistymi i nieswoistymi moczowodów oraz chorzy, u których wytworzono p. p. n. jako wstęp do przezskórnego usuwania kamieni nerkowych z u. k. m. i przezskórnego rozszerzania zwężeń moczowodów (1, 2, 4, 6, 11).

Przed przystąpieniem do badania ultrasonograficznego należy zawsze wykonać zdjęcie przeglądowe nerek i pęcherza oraz urografię, jeżeli stężenie mocznika nie przekracza dopuszczalnych wartości. U wszystkich chorych, również z mocznicą, należy wykonać badanie renoscyntygraficzne z podaniem diuretyku przed i po badaniu, co umożliwia obiektywną ocenę wydolności miąższu nerkowego oraz stopnia zastoju moczu (3). Ułatwia to kwalifikację chorych do wytworzenia p. p. n. i ocenę czynności odblokowanej nerki, pozwalającą na podjęcie decyzji o dalszym sposobie leczenia. Brak możliwości bezpośredniej kontroli drogi wkłucia i oceny wielkości miejscowego krwawienia ogranicza zastosowanie tej metody u niektórych chorych z zapalnymi zmianami miąższu w przebiegu ropnego śródmiąższowego zapalenia nerek, nowotworami nerek oraz z zaburzeniami krzepliwości krwi (7, 9).

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii AM w Łodzi, dzięki ścisłej współpracy z Zakładem Diagnostyki Obrazowej AM w Łodzi mieszczącym się w tym samym szpitalu, wytworzono pod kontrolą ultrasonografii, przy pomocy zestawów jednorazowych Nephrofix firmy B. Braun-Melsungen, 21 p. p. n. u 18 chorych obu płci w wieku od 19 do 75 lat. 4 p. p. n. wytworzono u chorych w złym stanie ogólnym z powodu wodonercza, roponercza i ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek w przebiegu kamicy, 9 p. p. n. z powodu gruźliczego zwężenia moczowodu i wodonercza, 3 p. p. n. u chorych ze zwężeniem moczowodu z innych przyczyn i 5 p. p. n. z powodu nacieków nowotworowych dolnych odcinków moczowodów (tab. I).

U wszystkich chorych, przed każdą operacją wytworzenia p. p. n. wykonano ultrasonografię jamy brzusznej przy pomocy aparatów firmy Alo-ka-Hellage SSD-256 lub SS'D-280, oceniając miąższ nerkowy, wielkość wodonerczy oraz ewentualną obecność i lokalizację złogów.

U 12 chorych, bez współistniejącej mocznicy, wykonano urografię i rozpoznano wodonercze jednostronne. U 17 chorych wykonano renoscyntygrafię z oceną względnego udziału nerek w klirensie 131J-hipuranu wykazując 13 razy uropatię zaporową jednostronną, 3 razy brak czynności nerek i 1 raz uropatię zaporową obustronną. Po wytworzeniu p. p. n. wykonano u 16 chorych powtórnie renoscyntygrafię, oceniając bezpośredni wpływ operacji na poprawę czynności miąższu nerkowego. U 11 chorych stwierdzono normalizację zapisu renograficznego i nieznaczny wzrost udziału ocenianej nerki w klirensie hipuranu. U 5 chorych nie stwierdzono zmian w czynności odbarczonej nerki (tab. II).

Następnie u wszystkich chorych przeprowadzono kontrolę radiograficzną p. p. n. wykonując zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej i pielografię zstępującą.

OMÓWIENIE

Wytworzenie p. p. n. pod kontrolą ultrasonografii i przy użyciu odpowiednich zestawów jest operacją stosunkowo prostą i nieobciążającą chorego. Czasową p. p. n. należy wytwarzać, naszym zdaniem, u chorych w złym stanie ogólnym jako operację odbarczającą przed planowaną operacją naprawczą. Odroczoną p. p. n. można wykonywać u chorych ze zwężeniami gruźliczymi moczowodów z wodonerczem, co pozwala na wdrożenie leczenia przeciwprątkowego, zyskanie na czasie i uratowanie nerki, oraz u chorych z naciekami nowotworowymi dolnych odcinków moczowodów i mocznicą.

Osobną grupę mogą stanowić chorzy, u których wytworzenie p. p. n. jest wstępem do operacji przeskórnego usuwania kamieni nerkowych czy przezskórnego rozszerzania moczowodów.

piśmiennictwo