PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

RZADKI PRZYPADEK OLBRZYMIEGO MOCZOWODU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/4.

autorzy

Marian Łukiański, Roman Kunicki
Z I Kliniki Chirurgii Ogólnej Instytutu Chirurgii Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik Kliniki; prof. dr hab. med. J. Dybicki
Dyrektor Instytutu Chirurgii: doc. dr hab. med. M. Trenkner
Z Zakładu Radiologii i Radioterapii Akademii Medycznej w Gdańsku
Dyrektor i Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. M. Bielecki

streszczenie

Opisano rzadki przypadek olbrzymiego moczowodu o rozmiarach głowy małego dziecka. Zmiana miała charakter wrodzony, a wykryto ją w 23 roku życia. Poszerzony moczowód wycięto w całości wraz z torbielowato zmienioną nerką. Uzyskano pomyślny wynik leczenia.

Pojęcie moczowodu olbrzymiego (m.o.) wprowadził Caulk w roku 1923 (cyt. wg 1, 6). Etiologia tego rodzaju zmian jest dotąd nieustalona (1, 3, 5, 6, 7). Większość autorów skłonna jest dopatrywać się przyczyny po­wstawania wrodzonych m.o. w zaburzeniach, jakie mogły mieć miejsce w życiu płodowym, np. opóźnienie zaniku zastawek płodowych tzw. ?błon Chwalli" (1, 5), niedorozwój mięśniówki moczowodu, zbyt mała liczba nerwowych komórek zwojowych w ścianie moczowodu (1, 2, 3, 4, 5, 8). Wrodzone m.o. cechują się wybitnym rozszerzeniem ich światła, brakiem rzeczywistej przeszkody w odpływie moczu, obecnością perystaltyki w rozszerzonym odcinku oraz długim, bezobjawowym przebiegiem (1, 5). Za najczęstszą przyczynę nabytych m.o. przyjmuje się utrudnienie odpływu moczu spowodowane często obecnością złogów, zwężeniem, zmianami za­palnymi okołomoczowodowymi, guzami nowotworowymi lub też wstecz­nym odpływem pęcherzowo-moczowodowym (5). Według Heala (6) oraz Mc Laughlina (7) główną rolę w powstawaniu tego rodzaju zmian od­grywa nadmiar włókien tkanki łącznej w końcowym odcinku moczowodu. W badaniach Gregoira i Debleda (cyt. wg 7), obejmujących 30 przypad­ków m.o., stwierdzono tę ostatnią przyczynę u 60,0% badanych chorych.

W dostępnym piśmiennictwie pomija się lub wspomina tylko ogólni­kowo o rozmiarach m.o. U naszego chorego m.o. miał rozmiary głowy małego dziecka, a jego pojemność wynosiła około 1,5 litra.

OPIS PRZYPADKU

Chorego K. M., lat 23 (nr ks. gł. 5314) przyjęto z powodu guza po stronie lewej jamy brzusznej. Przed 8 laty był on wielkości pięści. Stopniowo powiększał się, nie sprawiając żadnych dolegliwości. Na 4 miesiące przed zgłoszeniem się do Kliniki zaczął odczuwać okresowe, stopniowo nasilające się pobolewania po lewej stronie jamy brzusznej oraz drętwienie lewego uda i podudzia.

Badaniem przedmiotowym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono asymetryczne wysklepienie powłok brzusznych powyżej poziomu klatki piersiowej po stronie lewej. Dotykiem stwierdzono nieruchomy oddechowo, elastyczny twór, bolesny na ucisk, sięgający od lewego łuku żebrowego aż nieomal do spojenia łonowego.

Badania pracowniane: mocz barwy żółtej, odczyn kwaśny, c. wł. ? 1025, biał­ko ? 0,42%, osad: krwinki czerwone świeże 10?15 w p. w., wyługowane 4 ? 7 w p.w., liczne nabłonki, kwas moczowy ? 333 ?mol/1, kreatynina 111 ?mol/1. Aorto­grafia brzuszna ? w lewym śródbrzuszu znacznej wielkości proces ekspansywny przemieszczający wszystkie sąsiadujące z nim naczynia (ryc. 1). Nie stwierdzono unaczynienia patologicznego. Wybiórcza arteriografia lewej nerki wykazała jej wo­donercze. Zdjęcie urograficzne wykazało brak wypełnienia się układu kielichowo­-miedniczkowego tej nerki.

W czasie operacji znaleziono w przestrzeni zaotrzewnowej elastyczny, grubo­ścienny guz. W czasie wydzielania uszkodzono ścianę guza. Przez powstały otwór zaczął wyciekać pod ciśnieniem płyn przypominający wyglądem mocz. W dalszej części guza znaleziono światło powrózka, grubości kciuka, komunikującego się z pęcherzem. Guz wycięto wraz z łączącą się z nim torbielowato zmienioną lewą nerką. Przebieg pooperacyjny był powikłany zakażeniem rany.

Badanie histopatologiczne (Nr 337728?30): nieregularny płatowy fragment tkankowy o wymiarach 12X10 cm i grubości 0,5?1,5 cm. Ściana tworu ma bu­dowę ściany moczowodu bez wyściółki nabłonkowej (Zakład Anatomii Patologicz­nej AM w Gdańsku. Kierownik:prof. dr med. E. Boj).

OMÓWIENIE

Podobnie jak w innego rodzaju guzach zaotrzewnowych, tak i w przypadkach m.o. wykrycie zmiany następuje przypadkowo (9). Dzieje się to dzięki długotrwałemu bezobjawowemu przebiegowi tych chorób (7, 9). U naszego chorego okres ten wynosił 8 lat. Pierwsze dolegliwości pojawiają się zwykle wtedy, gdy guz powiększając się zaczyna uciskać na sąsiadujące narządy. Często dochodzi do zakażenia układu narządów moczowych (5, 7). Heal (6) uważa jednak, że powikłanie to zdarza się wy­jątkowo. Zaliczenie danego przypadku m.o. do grupy wrodzonych lub na­bytych stwarza zawsze dużo wątpliwości. Fronsztejn (cyt. wg 4) jest zda­nia, że wrodzone m.o. ujawniają się w dzieciństwie (do 8 roku życia), na­tomiast u starszych osób zmiany te należy uważać za nabyte. Ponieważ nie stwierdziliśmy żadnych cech morfologicznych świadczących o jego nabytym charakterze, przyjęliśmy wrodzone tło zmiany.

W dostępnym piśmiennictwie nie spotkaliśmy opisu m.o. tak dużych rozmiarów jak u naszego chorego. Mc Laughlin (7) podaje, że w 36 spo­strzeganych m.o. przeciętna ich średnica wahała się od 1 do 4,5 cm.

piśmiennictwo

  1. 1. Adamkiewicz K.: Wrodzone moczowody olbrzymie. Pol. Przeg. Chir., 1962, 34, 1119. ? 2. Campbell M.: Primary megalo-ureter. J. Urol., 1952, 68, 584. ?
  2. 3.Carver J. H.: Megalo-ureter; report of two cases. Brit. J. Surg., 1948, 36, 168. ?
  3. 4.Chojna J. W.: Dwa przypadki wrodzonego rozszerzenia moczowodu. Pol. Tyg.
  4. Lek., 1952, 24, 433. ? 5. Dobrska E., Kowalski T.: Olbrzymi torbielowaty moczo­
  5. wód z wodonerczem. Pol. Przeg. Chir., l976, 48, 809. ? 6. Heal M. R.: Primary
  6. obstructive megaureter in adults. Brit, J. Urol., 1973, 45, 490. ? 7. Mc Laughlin
  7. A. P., Pfister R. C, Lesdbetter W. F., Salzstein S. L., Kessler W. O.: The pato-
  8. physiology of primary megaloureter. J. Urol., 1973, 109, 805. ? 8. Pawlukiewicz S.:
  9. Zdwojenie prącia i olbrzymi moczowód. Pol. Przeg. Chir., 1959, .31, 1227. ?
  10. 9. Svenson O., Fisher J. H., Cendron J.: Megaloureter: Investigation as to the
  11. cause and report on the results of the newer forms of treatment. Surgery, 1956,
  12. 40, 223.