PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRZETOKI TYLNEJ CEWKI MOCZOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/4.

autorzy

Zygmunt Dobrowolski, Marek Gałka, Zbigniew Piasecki
Z Katedry i Kliniki Urologii AM im. M. Kopernika w Krakowie Kierownik: prof. zw. dr med. J. Leńko

streszczenie

Przedstawiono dwóch chorych z przetoką tylnej cewki moczowej. Opisano trudności rozpoznawcze oraz skuteczne postępowanie opera­cyjne i podkreślono znaczenie pełnej drożności odcinka cewki leżącego obwodowo od przetoki dla pomyślnego wyniku leczenia.

Przetoki tylnej cewki moczowej dzielimy na cewkowo-skórne i cew-kowo-odbytnicze, biorąc pod uwagą przebieg kanału i umiejscowienie ujścia zewnętrznego przetoki (1, 2). Przetoki dzielimy na pozapalne, po­urazowe i pooperacyjne. Pozapalne przetoka spotyka się rzadko, poopera­cyjne mogą wystąpić po operacjach stercza i cewki tylnej. Pourazowe przetoki powstają w następstwie przerwania ciągłości cewki i dużego przemieszczenia jej kikutów, po urazie cewki i odbytnicy, w następstwie rozerwania cewki, odbytnicy, mięśni krocza, a nawet mięśni przywodzi-cieli uda (2).

OPIS PRZYPADKÓW

Chory M. W., lat 32, nr hist. chor. 58/79, 432/79, 359/80, 663/80, 817/80, 98/81, 594/81, 332/83, w 1978 roku leczył się w poradni chirurgicznej z powodu ropnia okolicy kroczowej. Do Kliniki został przyjęty w lipcu 1979 roku z powodu przetoki moczowej na kroczu. Badania w kierunku gruźlicy wypadły ujemnie. Uretrografia wykazała przeciekanie środka cieniującego z cewki tylnej na krocze. Zwężenia cewki nie stwierdzono. Operacja polegała na wycięciu kanału przetoki od strony krocza. W maju 1980 roku stwierdzono nawrót przetoki. W październiku 1980 roku wykonano uretroskopię i stwierdzono drobne ubytki śluzówki dośrodkowo od ze­wnętrznego zwieracza cewki, z których podczas masażu stercza wydobywała się niewielka ilość treści ropnej. Uretrografia wykazała prawidłowej szerokości cewkę przednią oraz wydostawanie się środka cieniującego poza ścianę cewki tylnej w postaci nieregularnych plam. Ponowna operacja z dostępu przez krocze polegała na wycięciu kanału przetoki do poziomu ściany cewki błoniastej. Ścianę cewki roz­cięto i nie szyto, otwór w cewce pokryto uszypułowanym i przemieszczonym pła­tem mięśnia opuszkowo-jamistego. Zdrenowano ranę krocza. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W 1983 roku uretrografia wykazała prawidłowe światło oraz gładkie obrysy cewki (ryc. 1, ryc. 2).

Chory A. G., lat 28, nr hist. chor. 645/83, 116/84, 490/84, 770/84, 69/85, w stycz­niu 1983 roku doznał w wypadku samochodowym wieloodłamowego złamania kości miednicy mniejszej z rozerwaniem cewki tylnej. Dwukrotnie był operowany w te­renowej placówce chirurgicznej. Do Kliniki zgłosił się we wrześniu 1983 roku z przetoką nadłonową, rozległym naciekiem zapalnym na kroczu i mosznie oraz prze­toką moczową w okolicy prąciowo-mosznowej. Uretrografia wykazała zwężenie cew­ki w obrębie części prąciowej, opuszkowej i błoniastej oraz kanał przetoki (ryc. 3, ryc. 4).

Chorego operowano. Od strony pęcherza wyjęto kamień z cewki tylnej oraz po­szerzono światło cewki tylnej przez nacięcie jej ściany. Wycięto kanał przetoki skórnej od strony krocza. Po miesiącu wystąpił naciek zapalny na kroczu i mosz­nie, a następnie dwie przetoki moczowe w okolicy krocza i kąta prąciowo-mosznowego. W październiku 1983 roku, w czasie ponownej operacji przetok, stwierdzo­no brak drożności cewki opuszkowej oraz kanały przetok idące od cewki tylnej do krocza i do kąta prąciowo-mosznowego. Kanały przetok wycięto wraz z okoliczną, nacieczoną zapalnie tkanką. Zwężony odcinek cewki przedniej oraz obwodowy od­cinek cewki tylnej rozcięto i marsupializowano na krocze. W drugim etapie, pod osłoną cystostomii nadłonowej, okrojono rynienkę cewkowo-skórną i zeszyto ją w rurkę. Skórę krocza i moszny zeszyto ponad zrekonstruowaną cewką. Wynik operacji jest dobry (ryc. 5 i 6). Chory oddaje mocz swobodnym strumieniem.

DYSKUSJA

Do podstawowych badań przetoki tylnej cewki należy uretrografia wstępująca, cystouretrografia mikcyjna, fistulografia oraz próba barw­nikowa z indygokarminem. Przy przetokach cewkowo-odbytniczych po­mocne są rektoskopia i chromorektoskopia.

Przed podjęciem leczenia należy zebrać wywiad o czynności sek­sualnej chorego, gdyż ewentualna operacja może ją upośledzić (4, 8, 9).

Przetoki tylnej cewki moczowej stanowią trudny problem leczniczy, przede wszystkim dlatego, że widząc ujście skórne na kroczu lub w kącie prąciowo-mosznowym, częstokroć nawet nie podejrzewamy, że punkt wyjścia znajduje się w cewce tylnej, po wtóre dlatego, że są to często przetoki rozgałęzione.

U chorego M. W. rozpoznano przetokę pozapalną. Pierwotnym ognis­kiem zapalnym mógł być stercz. Wygojenie przetoki uzyskano dopiero po drugiej operacji, w czasie której nacięto ścianę cewki, a otwór pokryto płatem mięśniowym, co może świadczyć o nie rozpoznanym uprzednio zwężeniu cewki. Należy zaznaczyć, że interpretacja uretrografii tylnej cewki jest trudna.

Przetoka u chorego A. G. była następstwem pierwotnego leczenia urazu cewki. W czasie tego leczenia doszło do zwężenia tylnej cewki i rozległego, zwężenia przedniej cewki. Wyleczono je dwuetapowo przez marsupializację i następową uretroplastykę (2, 5, 7, 10).

Powstanie przetoki cewkowej poprzedza zwykle zaciek moczowy i następowy ropień, który przebija na krocze. Niektórzy uważają, że może nastąpić samoistne wygojenie przetoki, jeśli obwodowy odcinek cewki moczowej nie jest zwężony (1, 2, 5, 9).

Umiejscowienie ujścia skórnego przetoki nie świadczy o miejscu wyjś­cia z cewki i o przebiegu przetoki. U chorego A. G. skórne ujście prze­toki cewki znajdowało się w kącie prąciowo-mosznowym, co mogło su­gerować istnienie przetoki cewki przedniej.

Najistotniejszym elementem operacyjnego leczenia przetok cewki tyl­nej jest usunięcie zwężenia cewki, które leży zawsze obwodowo od cew­kowego ujścia przetoki. Zwężenie można usunąć przez jego wycięcie i ze­spolenie kikutów cewki koniec do końca z dostępu kroczowego lub za-łonowego (7, 8, 9, 10), przez wgłobienie cewki do pęcherza (3, 5), plasty­kę cewki płatem skórnym z krocza (2, 5, 8), albo wreszcie przez we­wnętrzne lub zewnętrzne rozcięcie zwężonego odcinka cewki (6).

Kanał przetoki, często rozgałęziony, należy wyciąć wraz z nacieczoną zapalnie tkanką.

W okolicę ujścia cewkowego przetoki korzystnie jest przemieścić dob­rze ukrwioną tkankę z otoczenia np. płat mięśniowy, mięśniowo-tłuszczo-wy lub uszypułowaną sieć (7, 8).

Mocz odprowadza się czasowo przez pęcherzową przetokę nadłonową lub cewnikiem pozostawionym przez cewkę w pęcherzu.

piśmiennictwo

  1. 1. Bauer H. W., Sturm W., Schmiedt E.: Surgical correction of rectoprostatic fistulae. Urology, 1984, 24, 452. ? 2. Blandy J. P., Singh M.: Fistulae involving the adult male urethra. Brit. J. Urol., 1972, 44, 632. ? 3. Dobrowolski Z.: Long-term results of surgical treatment of post-traumatic posterior urethral strictures by Solovov's method. J. Urol., 1982, 128, 700. ? 4. Dobrowolski Z., Piasecki Z., Au­gustyn M.: Assessment of sexual efficiency in patients after the pull-through ope­ration for stricture of the posterior urethra. J. Urol., 1982, 128, 703. ? 5. Micha­łowski E., Modelski W.: The operative management of posterior urethral stric­tures. Urol. Int., 1962, 13, 374. ? 6. Piasecki Z., Gałka M.; Ocena wartości uretro­tomii wewnętrznej optycznej w leczeniu zwężeń cewki. Urol. Pol., 1981, 34, 1. ? 7. Turner-Warwick R.: The use of pedicle grafts in the repair of urinary tract fistulae. Brit. J. Urol., 1972, 44, 644. ? 8. Turner-Warwick R.: Complications in Urology. Saunders W. B., New York, 1981, 374. ? 9. Turner-Warwick R.: A review of 350 pelvic fractures urethral strictures treated by bulboprostatic anasfo-mosis. 77-th Annual Meeting Amer. Urol. Ass., Kansas City, 1982, 325, Poster Sessions 159, informacja osobista. ? 10. Waterhouse K., Abrahams J. I., Caponegro P.: The transpubic repair of membranous urethral strictures. J. Urol., 1974, 111, 188.