Wprowadzenie
Cewniki podwójnie zagięte są obecnie powszechnie stosowane w celu zapewnienia odpływu moczu u pacjentów z różnymi chorobami górnych dróg moczowych. Używa się do tego cewników zbudowanych z poliuretanu, utrzymywanych w drogach moczowych do kilku tygodni. Dłużej stosuje się cewniki silikonowe. Z innych cewników używane są stenty lateksowe i pokrywane hydrożelami [1,2].
Wskazania do założenia cewnika podwójnie zagiętego w chorobach układu moczowego są coraz liczniejsze. Ich głównym zadaniem jest zabezpieczenie prawidłowego odpływu moczu z nerek. Założenie cewnika obarczone jest pewnym ryzykiem uszkodzenia miąższu nerki lub światła moczowodu. Długi okres utrzymywania stentu w drogach moczowych może spowodować nadżerki śluzówki, a nawet uszkodzenie ściany moczowodu. Cewnik podwójnie zagięty może ograniczać falę perystaltyczną sprawiając, że moczowód staje się sztywną tubą ułatwiającą odpływ wsteczny moczu z pęcherza moczowego do miedniczki nerkowej przy nieznacznym wzroście ciśnienia w pęcherzu moczowym [3,4]. Badania in vitro wykazały cytotoksyczny wpływ cewników lateksowych i silikonowych na pierwotną hodowlę komórek nabłonka pęcherza moczowego królika [5]. Opisane powikłania są rzadkie, jeśli cewnik do dróg moczowych wprowadzany jest z zachowaniem ostrożności i pod kontrolą radiologiczną lub ultrasonograficzną.
Problemem, który związany jest ze wszystkimi rodzajami cewników umieszczanych w drogach moczowych, jest odkładanie się na ich powierzchni i w świetle elementów stałych występujących w moczu. Proces ten prowadzi do stopniowego zamykania świateł otworów bocznych w ścianie cewnika i kanału centralnego. Wpływa na to zwiększona produkcja śluzu przez nabłonek dróg moczowych i nadmierne złuszczanie komórek nabłonka pobudzanego obecnością cewnika w drogach moczowych [3]. Innymi czynnikami, powodującymi zmiany w świetle i na powierzchni cewników, są: zakażenie dróg moczowych, zastój moczu i kamica dróg moczowych [6,7]. Wielu autorów zwraca uwagę na zakażenie dróg moczowych bakteriami ureazododatnimi (Proteus mirabilis) jako na czynnik potęgujący wyżej wymienione zmiany [8,9,10].
Cel pracy
Celem pracy było przedstawienie zjawiska pokrywania i wypełniania kanału centralnego cewników podwójnie zagiętych kryształami i elementami organicznymi moczu w zależności od zakażenia i czasu utrzymywania stentu w drogach moczowych.
Materiał i metoda
Ocenie makroskopowej i mikroskopowej poddano 27 cewników podwójnie zagiętych po ich usunięciu z górnych dróg moczowych. Dwadzieścia pięć cewników było zbudowanych z poliuretanu, a dwa były cewnikami silikonowymi. Czas utrzymywania cewnika w drogach moczowych wynosił od 7 do 90 dni (tab. I).
U 23 chorych założono cewnik z powodu kamicy dróg moczowych. W dwóch przypadkach założono cewnik u chorych leczonych z powodu nowotworu dróg moczowych i dwa razy do moczowodów uszkodzonych w trakcie chirurgicznych zabiegów usuwania guzów jelita grubego. U 25 chorych pobrano mocz na posiew przed założeniem cewnika. U dwóch chorych, u których doszło do uszkodzenia moczowodu podczas zabiegu chirurgicznego, mocz na posiew pobrano w czasie operacji. Rodzaj flory bakteryjnej oznaczano gotowym zestawem ?Uriline? firmy bioMerieux. Dodatnie posiewy stwierdzono u 13 z 27 chorych (wyniki przedstawiono w tabeli II).
Obserwację powierzchni i przekrojów cewników przeprowadzono elektronowym mikroskopem skaningowym Hitachi S 3000N, firmy Hitachi (Tokio, Japonia). Przed badaniem cewniki napylono warstwą złota Au-4N (99,99% Au) w napylarce próżniowej typu Jeol Jee-4X firmy Jeol (Tokio, Japonia). Podczas obserwacji w mikroskopie panowało ciśnienie 10-5 Pa, a napięcie przyspieszające wynosiło 15 kV.
Wyniki
Pokrycie częściowe lub całkowite cewnika składnikami organicznymi lub krystalicznymi moczu stwierdzono na wszystkich 27 cewnikach. Proces ten występował z różnym nasileniem w zależności od: zakażenia, rodzaju cewnika, czasu jego utrzymywania w drogach moczowych. Utrzymując cewnik w zakażonych drogach moczowych przez siedm dni stwierdzono pokrywanie jego powierzchni tworami włóknistymi i stopniowe zarastanie światła kanału centralnego (ryc. 1).
U chorych leczonych z powodu kamicy moczowej obserwowano odkładanie się kryształów na cewnikach utrzymywanych w moczowodzie od 14 do 20 dni (ryc. 2).
W przypadku występującego dodatkowo zakażenia bakteriami Proteus mirabilis widoczne były formy włókniste i kryształy na całej powierzchni cewnika. Zakażenie bakteriami Serratia marcescens spowodowało w ciągu 20 dni powstanie na pętli miedniczkowej cewnika kamienia utrudniającego usunięcie stentu z dróg moczowych (ryc. 3). Na cewnikach utrzymywanych od 21 do 28 dni stwierdzono formy włókniste i kryształy doprowadzające do zarośnięcia otworów bocznych cewnika (ryc. 4).
U dziewięciu chorych stwierdzono wypełnienie światła i pokrycie powierzchni cewnika kryształami uniemożliwiającymi odpływ moczu (ryc. 5, 6). Były to cewniki poliuretanowe utrzymywane w drogach moczowych od 21 do 28 dni i dwa cewniki utrzymywane do 90 dni.
Cewniki utrzymywane w drogach moczowych 90 dni pokryte były kryształami na całej powierzchni. Obserwacja ta nie dotyczy cewników silikonowych. W przypadku dwóch cewników silikonowych utrzymywanych 90 dni w drogach moczowych stwierdziliśmy pojedyncze kryształy w ich świetle (ryc. 7). U tych chorych stosowano leki odkażające drogi moczowe.
Dyskusja
Mikroskop skaningowy jest doskonałym urządzeniem do prowadzenia obserwacji zmian, jakie zachodzą w biomateriałach stosowanych do produkcji artykułów medycznych. Dowodem na to jest obserwacja cewników typu Double-J zapewniających drożność moczowodów. Cewniki te, jak twierdzą wytwórcy, zbudowane są z materiałów odpornych na przyleganie do ich powierzchni składników stałych moczu. Z naszych obserwacji przeprowadzonych na 27 cewnikach wynika, że pierwsze zmiany pojawiają się na powierzchni cewnika już w siódmej dobie od wprowadzenia go do światła dróg moczowych. Podobnego zdania są inni autorzy podkreślający, że proces odkładania się kryształów na powierzchni cewnika i w jego świetle następuje szczególnie szybko u chorych z zakażeniem dróg moczowych bakteriami ureazododatnimi [10,11]. We wstępie zwrócono uwagę na niekorzystny wpływ cewnika na drogi moczowe, który powoduje nadmierne złuszczanie się komórek nabłonka i wydzielanie śluzu [3]. Powstająca w tych warunkach bezpostaciowa masa prowadzi nie tylko do niedrożności cewnika (ryc. 8), ale jest doskonałym środowiskiem rozwoju bakterii. Bakterie szczególnie ureazododatnie przyspieszają proces inkrustacji cewnika. Można przypuszczać, że powstaje tu swego rodzaju błędne koło (utrudnienie odpływu moczu z nerki przez niedrożny cewnik).
Z drugiej strony łatwiejsze cofanie się moczu z pęcherza, przy niesprawnie działającym ujściu pęcherzowym moczowodu, stwarza idealne warunki do szerzenia się zakażenia drogą wstępującą [12].
Powyższe obserwacje potwierdzają konieczność opracowania schematu postępowania zabezpieczającego cewnik podwójnie zagięty przed zbyt szybką inkrustacją, a chorego przed infekcją układu moczowego.
Podsumowanie
Zakażenie dróg moczowych i długi czas utrzymywania cewnika w drogach moczowych nasilają proces odkładania się kryształów i tworów włóknistych na powierzchni cewnika. Jednocześnie obserwuje się stopniowe zarastanie otworów bocznych i kanału centralnego prowadzące do niedrożności stentu.