english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Istnieją dwie koncepcje postępowania u chorych z wynicowanym pęcherzem moczowym. Pierwsza polega na pierwotnym i ostatecznym odprowadzeniu moczu do okrężnicy esowatej lub odbytnicy albo przez wstawkę jelitową na skórę brzucha. Druga reprezentuje bardziej fizjologiczny sposób postępowania i zaleca pierwotną czynnościową rekonstrukcję pęcherza moczowego [1]. Poważnym niebezpieczeństwem związanym z tymi zabiegami jest rozwój nowotworu w miejscu zespolenia moczowodowo-jelitowego lub w jelicie.

Ryzyko pojawienia się nowotworu wzrasta kilkakrotnie w odcinkach przewodu pokarmowego wystawionego na działanie moczu, a w odniesieniu do pacjentów operowanych poniżej 25. roku życia jest znacznie większe.

Cel pracy

Przedstawienie przypadku 51-letniej chorej poddanej w dzieciństwie zabiegowi wszczepienia moczowodu do esicy z powodu wynicowanego pęcherza moczowego. Po upływie 45 lat od zabiegu stwierdzono gruczolakoraka we wstawce jelitowej uzupełniającej moczowód lewy oraz w esicy.

Opis przypadku

W drugim roku życia (51-letniej obecnie chorej) z powodu wynicowania pęcherza moczowego i krótkiego moczowodu lewego wykonano zespolenie moczowodu lewego z wyizolowanym odcinkiem jelita cienkiego, a następnie protezę jelitową moczowodu wszczepiono do esicy z jednoczasowym wszczepieniem moczowodu prawego do esicy (ryc. 1).

W 2000 roku z powodu braku czynności nerki lewej wykonano (Klinika Urologii i Rehabilitacji Urologicznej UM w Łodzi) laparoskopową pozaotrzewnową nefrektomię. Dwa lata po zabiegu pojawił się u chorej wyciek treści ropnej w lewej okolicy lędźwiowej. Pacjentka przez kilka miesięcy była leczona zachowawczo w poradni chirurgicznej. Po badaniu ultrasonograficznym w dn. 06.11.2003 i tomografii komputerowej jamy brzusznej stwierdzono rozległy naciek na całej długości lewego mięśnia biodrowo-lędźwiowego, dochodzący do talerza kości biodrowej, penetrujący wzdłuż blizny do podskórnej tkanki tłuszczowej z ogniskiem gęsto płynowym, średnicy 20 mm (moczowód). Poza tym narządy miąższowe jamy brzusznej ? bez uchwytnych zmian w badaniu CT (ryc. 2). Urografia wykonana w dn. 11.11.2003 r.: ?stan po usunięciu nerki lewej. Wrodzona wada spojenia łonowego z wynicowaniem pęcherza moczowego. Nerka prawa prawidłowo położona, prawidłowej wielkości. Układ kielichowo-miedniczkowy w normie. Moczowód widoczny na całym przebiegu, nieposzerzony. Gromadzenie moczu cieniującego w esicy? (ryc. 3).

Chorą poddano zabiegowi operacyjnemu w dniu 24.11.2003 r., przeprowadzając odsłonięcie i drenaż lewej przestrzeni zaotrzewnowej i usunięcie moczowodu. Badanie histopatologiczne nr 5784-5787/2003 usuniętego kikuta lewego moczowodu z wstawką: ?w preparatach pochodzących z odcinka środkowego jelita i jego drugiego końca widoczny obraz rozrostu nowotworowego błony śluzowej o charakterze wysokodojrzałego G-1. Adenocarcinoma tubulare cylindrocellulare intestini tenui. Utkanie nowotworowe nacieka mięśniówkę jelita w postaci rozsianych cew oraz pasm pojedynczych komórek. Naciek szerzy się na głębokości 2/3 grubości warstwy mięśniowej? (prof. dr hab. med. K. Zieliński).

Po zabiegu usunięcia kikuta moczowodu badania kontrolne wykazały podwyższone wartości CEA >200 ng/ml (12.12.2003 r.). W kolonoskopii (15.12.2003 r.) stwierdzono w okolicy zespolenia wstawki jelitowej moczowodu grudkowate zaczerwienienie błony śluzowej, z którego pobrano wycinki. Wynik badania histopatologicznego: Adenocarcinoma tubulare cylindrocellulare intestini tenui.

Pacjentkę przekazano w celu przeprowadzenia dalszych badań diagnostycznych i leczenia w Rejonowym Ośrodku Onkologicznym (Klinika Chirurgii Onkologicznej), gdzie wykonano resekcję odcinka esicy z guzem i zespolenie koniec do końca. Pacjentka po sześciu miesiącach od zabiegu jest w stanie ogólnym dobrym, z dobrze zachowaną drożnością przewodu pokarmowego.

Dyskusja

Po raz pierwszy na problem powstawania raka we wstawkach jelitowych użytych do rekonstrukcji dróg moczowych zwrócił uwagę Hammer już w 1929 roku [2]. Najczęstszym miejscem, w którym stwierdzano nowotworzenie, było do tej pory jelito grube u chorych po odprowadzeniu moczu do tego fragmentu przewodu pokarmowego. Wynika to prawdopodobnie z najdłuższego czasu obserwacji i z największej liczby chorych z takim odprowadzeniem moczu. McDougal w ?Campbell?s Urology? podaje częstość występowania nowotworu u chorych poddanych ureteroileokutaneostomii od 6% do 24% (średnio 11%) w 10 lat po operacji. Nowotwór rozwija się najczęściej w bezpośrednim sąsiedztwie przeszczepionego ujścia moczowodu [3]. W 85% znalezionych guzów występuje rak gruczołowy, rak z nabłonka przejściowego u około 10% przypadków i w 5% przypadków inny typ nowotworu. Podział ten sugeruje, że nowotwór wywodzi się z błony śluzowej przewodu pokarmowego. Aaronson opublikował w 1987 roku wyniki doświadczeń na zwierzętach, u których z nabłonka przejściowego pod wpływem drażnienia moczem zakażonym fekaliami powstał gruczolakorak [4]. Ten sam autor badał moczowody pacjentów po operacjach wszczepienia do jelita grubego, stwierdzając wysoki odsetek dysplazji w końcowych ich odcinkach.

Interesujące badania zachowania nabłonka jelitowego pod wpływem zmienionego środowiska przeprowadził na modelu doświadczalnym Philipson [5]. Przeszczepiał on końcowy fragment jelita krętego kota z zachowanym unaczynieniem do kątnicy, esicy i pęcherza moczowego. Badania nabłonka jelita cienkiego i grubego, wykorzystywanego jako wstawka, przeprowadzone w mikroskopie świetlnym przez różnych autorów, wykazywały jednak dużą rozbieżność zmian. Shoemaker [6] nie stwierdził istotnych odchyleń w śluzówce jelita pod wpływem dwuletniego kontaktu. Inni autorzy spostrzegali różnego stopnia obrzęk tkanki podśluzowej. W jelicie cienkim stwierdzano również w części preparatów nacieki z limfocytów, neutrofilów i komórek plazmatycznych, niekiedy bardzo rozległe. Badania przy użyciu mikroskopu elektronowego pozwalają wykryć znacznie głębsze zmiany w histoarchitekturze nabłonka, niż w mikroskopie świetlnym.

W latach osiemdziesiątych Wędzikowski i Ruszczak [7] oceniali w mikroskopie elektronowym nabłonek jelitowy uzyskany w czasie cystoskopii od 17 pacjentów poddanych ileocystoplastyce. Czas, jaki upłynął od operacji do biopsji wynosił od roku do 25 lat. Stwierdzono, że rok po operacji nabłonek jelitowy pod wpływem moczu zachowuje typową architekturę, choć zmniejsza się liczba mikrokosmków i wzrasta liczba ścisłych połączeń międzykomórkowych. Po dwóch latach od operacji widoczne są cechy degeneracji enterocytów.

Wymienianych jest kilka czynników wywołujących lub współwywołujących powstawanie raka. Teoria, która przyjmuje, że mieszanina moczu i kału w jelicie grubym jest aktywowana przez bakterie z wytworzeniem endogennej N-nitrozaminy, działającej jako czynnik rakotwórczy, ma najwięcej zwolenników. Inne proponowane mechanizmy wysuwają na pierwsze miejsce zmiany w stężeniach sodu i potasu, zniszczenie ochronnej warstwy śluzówki jelita grubego i zmiany miejscowego pH [8].

Podsumowanie

Chorym, u których wykonano zabieg rekonstrukcji dróg moczowych z użyciem jelita grubego, należy raz w roku wykonać rektoskopię lub kolonoskopię, a także konieczne jest oznaczanie stężeń markerów onkologicznych typowych dla nowotworów przewodu pokarmowego. Ponadto u pacjentów z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu z użyciem jelita cienkiego bądź grubego wskazane jest wykonywanie okresowych badań cytologicznych moczu.

1. Baka-Ostrowska M: Ocena przydatności własnej metody jednoetapowej rekonstrukcji szyi pęcherza, cewki i prącia u chłopców z wierzchniactwem po zamknięciu wynicowanego pęcherza. Przegląd Urologiczny 2002; 2; 69-72.
2. Aaronson IA, Sinclair-Smith CC: Dysplasia of ureteric epithelium: a source of adenocarcinoma in ureterosigmoidostomy? Z Kinderchir 1984; 39; 346-367.
3. Aaronson IA, Constsntinides CG, Sallie JP, Sinclair-Smith CC: Pathogenesis of adenocarcinoma complicating ureterosigmoidostomy. Experimental observations. Urology 1989; 29; 538-543.
4. McDougal WS: Use of intestinal segments and urinary diversion. In P. C. Walsh Campbell ?s Urology 8th Edition 2002, Tom 4; 3745-3788.
5. McDougal WS: Metabolic complications of urinary intestinal diversion. J Urol 1992; 147; 1199-1208.
6. Philipson BM, Nilson LO et al: Mucosal adaptation in ileum after long time exposure to urine: a study in patients with continent urostomy. Proceedings of the Second International Conference on Intestinal Adaptation. Titisee 1981; 613.
7. Wędzikowski P, Ruszczak Z: Zachowanie nabłonka jelitowego pod wpływem długotrwałego kontaktu z moczem. Wykorzystanie jelita w urologii. Zeszyt 4. Wydawnictwo ADI, 2000; 1-3
8. Steward M, Hill MJ, Pough RCB, Williams JP: The role of N-nitrosamine in carcinogenesis at the ureteric anastomosis. Brit J Urol 1981; 53; 115.

Zbigniew Trzepizur
Klinika Urologii i Rehabilitacji Urologicznej
ul. Żeromskiego 113
90-549 Łódź
tel. (042) 63 93 531, fax (042) 63 68 214
urologialodz@poczta.onet.pl