PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Leczenie złożonej przetoki odbytniczo-cewkowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/3.

autorzy

Leonard Zinman
BJU Intern. 2004, v. 94,9, 1212-1213

streszczenie

Cel pracy
Przedstawienie własnych, wieloletnich doświadczeń w leczeniu operacyjnym przetok odbytniczo-cewkowych u mężczyzn.
Materiał i metoda
Od 1980 roku leczono 68 pacjentów z przetokami odbytniczo-cewkowymi, powstałymi w wyniku radykalnej prostatektomii, uszkodzenia urazowego, po napromienieniu, brachytereapii i krioterapii raka stercza.
Postępowaniem z wyboru u tych pacjentów było operacyjne zamknięcie przetoki z dostępu przedniego przez krocze. U 41 pacjentów z przetokami małych rozmiarów (średnica poniżej 2 cm) operacja polegała na dotarciu do przetoki przez nacięcie skóry krocza w kształcie odwróconej litery U w ułożeniu litotomijnym. Podczas operacji unikano bocznego i tylnego oddzielania tkanek w celu zapobiegnięcia uszkodzeniu unerwienia odbytnicy, zwieracza odbytu oraz ciał jamistych prącia. Cewkę i odbytnicę po wycięciu przetoki zamykano oddzielnie. U pozostałych 27 chorych z przetokami o rozmiarach od 2 do 6 cm, które powstały w wyniku napromienienia, brachyterapii lub krioterapii stercza nie wykonywano pierwotnego zamknięcia przetoki.
Podczas operacji z takiego samego dostępu uzupełniano ubytek cewki wolnym płatem błony śluzowej policzka, ścianę odbytnicy zeszywano dwuwarstwowo oraz dodatkowo w tę okolicę przemieszczano uszypułowany płat mięśnia smukłego. W przypadku okrężnych zwężeń cewki i przetoki wycięty odcinek cewki uzupełniano wolnym płatem błony śluzowej policzka.
Celem interpozycji mięśnia smukłego było nie tylko oddzielenie linii szwów cewki i odbytnicy, ale i zapewnienie dobrego ukrwienia wolnego płata.
Wyniki
Przetokę kałową zamykano po 3 do 24 miesięcy po operacji, jeśli badania wykazywały zamknięcie przetoki i dobrą czynność zwieracza odbytu. U jednego pacjenta nie udało się uzyskać zamknięcia przetoki.
U dwóch stwierdza się popuszczanie stolca, u jednego zwężenie odbytu leczone skutecznie rozszerzeniami. U innych dwóch pacjentów leczono zachowawczo zwężenie cewki moczowej, a u sześciu wszczepiono sztuczny zwieracz cewki z powodu nietrzymania moczu. Stałą przetokę kałową pozostawiono u czterech pacjentów, a u jednego wytworzono stałą przetokę moczowo-skórną z jelita grubego. Ostatecznie zamknięcie przetoki i dobry wynik czynnościowy uzyskano u 60 pacjentów (88%).
Wnioski
Złożone przetoki odbytniczo-cewkowe różnego pochodzenia mogą być z powodzeniem zamknięte z dostępu przez krocze, który pozwala na szerokie odsłonięcie i wycięcie przetoki, uzupełnienie ubytku cewki wolnym płatem oraz interpozycję mięśnia smukłego. Takie postępowanie pozwala na uniknięcie nacięcia odbytu u większości pacjentów z różnego pochodzenia i rozmiarów przetokami odbytniczo-cewkowymi.
Komentarz
Autor omówił zagadnienie leczenia operacyjnego z dostępu przez krocze złożonych przetok odbytniczo-cewkowych, w większości jatrogennych, na podstawie swego długoletniego doświadczenia. Od 1980 r. leczył 68 pacjentów, u 55 z nich uzyskując zamknięcie przetoki i dobry efekt czynnościowy trzymania moczu i stolca po pierwotnej operacji. U części pacjentów wytwarzał czasową przetokę kałową. Z pozostałych 13 pacjentów czterech wymagało pozostawienia stałej kolostomii, sześciu wszczepienia sztucznego zwieracza cewki, jeden pacjent nadpęcherzowego odprowadzenia moczu, dwóch nie kontrolowało w pełni oddawania stolca.
We wnioskach autor poleca ten rodzaj operacji rekonstrukcyjnej jako bezpieczny, bo pozwalający uniknąć uszkodzenia zwieracza odbytu oraz zapewniający dobry, szeroki dostęp do przetoki. Dostęp ten pozwala również na mobilizację odbytnicy, zeszycie jej dwuwarstwowe i ewentualne uzupełnienie większego ubytku cewki wolnym płatem błony śluzowej policzka. To postępowanie uważa za obowiązkowe, podobnie jak i przemieszczenie uszypułowanego płata mięśnia smukłego w przypadkach rozległych złożonych przetok, zwłaszcza popromiennych.
W ostatnich latach, w związku z rozpowszechnieniem metod leczenia radykalnego (prostatektomii, napromienienia, brachyterapii) i coraz częstszym wykonywaniem ratującej (salvage) prostatektomii lub krioterapii, wzrosła liczba przetok odbytniczo-cewkowych.
Częstość występowania tego trudnego do leczenia powikłania po otwartej załonowej i przezkroczowej prostatektomii ocenia się na od 1% do 11%, a po brachyterapii od 0,4% do 8,8%. Przetokom tym często towarzyszą inne powikłania ? zwężenie cewki moczowej, nietrzymanie moczu, stolca, czyniąc leczenie operacyjne jeszcze bardziej złożonym i trudnym. Poza dostępem przezkroczowym, zamknięcia przetoki można dokonać z dostępu przezzwieraczowego i przezodbytniczego (metoda York-Masona). Ten dostęp, jak mi się wydaje, jest trudniejszy dla urologa i winien być wykorzystany w obecności doświadczonego chirurga proktologa z powodu niebezpieczeństwa trwałego uszkodzenia zwieracza odbytu. Renschler z Uniwersyteckiej Szkoły Medycznej w Salt Lake City (USA) przedstawił w 2002 r. największą grupę pacjentów leczonych tą metodą [1]. Lecząc operacyjnie 24 chorych (bez uprzedniej kolostomii 11, z nawrotową przetoką u 18) uzyskał zamknięcie przetoki u 22 z nich, a u wszystkich pełne trzymanie stolca.
W 1973 roku Gecelter zaproponował dostęp do przetoki przez krocze. Ten dostęp wydaje mi się bezpieczniejszy i łatwiejszy do wykonania przez urologa [2].
Mimo że w Polsce wykonano ponad 1000 radykalnych prostatektomii z różnych dostępów (i coraz częściej ? brachyterapii stercza), nie przedstawiono w naszej literaturze pacjentów z tym powikłaniem.
Biorąc pod uwagę przedstawioną powyżej statystykę występowania jatrogennej przetoki odbytniczo-cewkowej, w Polsce winna ona pojawić się u kilkunastu do kilkudziesięciu pacjentów rocznie, zwłaszcza iż wiele ośrodków dopiero wprowadza te radykalne metody leczenia stercza.
Moje doświadczenie oparte są na leczeniu jednego chorego z przetoką między odbytnicą a szyją pęcherza (okolica połączenia cewkowo-pęcherzowego), powstałą w następstwie radykalnej prostatektomii, i leczonego bez powodzenia w innym ośrodku urologicznym tylko wielomiesięcznym utrzymaniem cewnika w pęcherzu na stałe.
Chorego operowaliśmy w naszej Klinice, z powodzeniem zamykając przetokę na drodze przezotrzewnowej i przezpęcherzowej (rozcięcie pęcherza do przetoki, jej wycięcie, zamknięcie odbytnicy, cewki i pęcherza) po uprzednim wytworzeniu czasowej kolostomii. Uzyskano również u chorego pełne trzymanie moczu i stolca.
Wydaje się więc, że istnieje potrzeba zebrania naszych, polskich doświadczeń w leczeniu jatrogennej przetoki odbytniczo-cewkowej, jak i prowadzenia szkolenia w zakresie techniki chirurgicznej mającej na celu jej uniknięcie.

piśmiennictwo

  1. Renschler T, Middlerton R: 30 yaers of experience with York Mason repair of recto-urinary fistulas. J Urol 2003; 170; 1222-1225.
  2. Gencelter L: Transanorectal approach to posterior urethra and bladder neck. J Urol 1973; 109; 1011-1016.

adres autorów

prof. dr hab. Zbigniew Wolski
Klinika Urologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
ul. M. Skłodowskiej-Curie 9
85-094 Bydgoszcz
klurol@aci.amb.bydgoszcz.pl