PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Kamica układu moczowego (cz. III). Diagnozowanie, leczenie zachowawcze i profilaktyka kamicy układu moczowego u dzieci
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/4.

autorzy

Bożena Eberdt-Gołąbek
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie, Klinika Pediatrii
Dyrektor instytutu: prof. dr hab. Wojciech Woźniak
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Andrzej Milanowski

słowa kluczowe

układ moczowy, kamica moczowa, diagnostyka, objawy kliniczne, leczenie zachowawcze, profilaktyka

streszczenie

wstęp
Kamica układu moczowego jest stanem chorobowym, stanowiącym istotny a zarazem trudny problem kliniczny – diagnostyczny i terapeutyczny. W niniejszej pracy, podobnie jak w poprzedniej [1], starano się podzielić własnym, ponad 25-letnim doświadczeniem w tej dziedzinie.
cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie różnic w obrazie klinicznym kamicy moczowej u dzieci i dorosłych, zasad diagnozowania oraz leczenia zachowawczego i profilaktyki różnych postaci kamicy układu moczowego.
wnioski
Każdy pacjent z kamicą moczową winien mieć przeprowadzone badania pozwalające na ustalenie etiologii. Ustalenie etiologii kamicy jest możliwe w większości przypadków, a w przypadku kamicy nawrotowej w 100%. Konsekwentne prowadzenie właściwej profilaktyki umożliwia zapobieganie nawrotom kamicy.

Obraz kliniczny

Objawy kliniczne kamicy u dzieci, zwłaszcza najmłodszych, są mniej charakterystyczne niż u dorosłych. Podstawowymi objawami jest ropomocz i bakteriomocz oporny na leczenie lub szybko nawracający po okresowej poprawie. Często stwierdza się stany gorączkowe, będące wyrazem zaostrzenia zakażenia lub okresowego utrudnienia odpływu moczu. U dzieci najmłodszych bardzo częstym objawem są wymioty, słaby przyrost masy ciała, brak łaknienia. Dolegliwości bólowe, zwłaszcza u dzieci najmłodszych, są mało charakterystyczne z powodu ich nietypowej lokalizacji (okolica pępka), schorzenia przewodu pokarmowego. Typowe napady kolki charakterystyczne dla kamicy nerkowej występują u dzieci starszych (około 10. roku życia). W przypadkach kamicy pęcherza moczowego dominują objawy dyzuryczne, jak: częstomocz, bóle w czasie mikcji, przerywany strumień moczu.

Rozpoznawanie

Rozpoznawanie kamicy układu moczowego opiera się przede wszystkim na badaniu obrazowym. Podstawowe badania to USG i zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, ewentualnie urografia i cystografia mikcyjna. Każde dziecko z kamicą układu moczowego powinno mieć przeprowadzone rutynowe testy diagnostyczne, umożliwiające selekcję przypadków do ukierunkowanych badań biochemicznych, pozwalających na ustalenie przyczyny choroby. Rutynowe badania diagnostyczne chorych na kamicę układu moczowego obejmują: badanie ogólne moczu, posiew moczu oraz oznaczenie elektrolitów w osoczu i dobowych zbiórkach moczu. Normy wydalania czynników zagrożenia w dobowych zbiórkach moczu przedstawiono w tabeli I.

Schemat przeprowadzanych badań ukazuje tabela II, a zestaw badań kierunkowych ? tabela III. Wszystkie badania diagnostyczne przeprowadza się w warunkach szpitalnych u dzieci przebywających na diecie normalnej o zawartości wapnia 19,96-25,95 mmol/dobę (800-1000 mg/dobę). Krew do badań pobiera się na czczo, nie uciskając żyły. W celu wykonania oznaczeń biochemicznych w moczu przeprowadza się trzy kolejne zbiórki dobowe. Mocz zbiera się w szklanym naczyniu na stężony kwas solny, aby uniknąć wytrącenia się osadu soli wapniowych wskutek alkalizacji moczu w czasie zbiórki lub z powodu istniejącej infekcji dróg moczowych. Wydalanie kwasu moczowego określa się w moczu zbieranym do szklanego naczynia, bez dodawania kwasu. Analizuje się tylko te zbiórki moczu, w których wahania poziomu kreatyniny nie są większe niż 12%.

Leczenie

Zagadnienie leczenia kamicy układu moczowego nabiera coraz większego znaczenia z uwagi na jej częste występowanie. Dzieci z kamicą układu moczowego do niedawna leczone były głównie chirurgicznie. W większości przypadków leczenie polegało na usunięciu skutków, a nie przyczyny choroby. Nawrotowy przebieg choroby stwarza często konieczność wielokrotnego leczenia zabiegowego. Dzięki postępom biochemii klinicznej wzrasta w ostatnich latach znaczenie leczenia kamicy metodami zachowawczymi.

Podstawą przy leczeniu kamicy moczowej niezależnie od typu i przyczyny jest utrzymanie jałowości dróg moczowych, zapewnienie właściwej diurezy. Jeżeli złogi są małe (<6 mm) i nie powodują utrudnienia w odpływie moczu, częstych napadów bólowych, krwawień, możliwe jest odejście kamienia samoistnie lub po zastosowaniu leków rozkurczowych i dużej ilości płynów. Znaczenie wspomagające ma gimnastyka obejmująca skoki (skakanka, podskoki na piętach, skoki ze stopni) i jazda na rowerze po nierównym terenie. W przypadku powiększenia się złogu, częstych dolegliwości bólowych, trudności w opanowaniu zakażenia dróg moczowych, leczenie zabiegowe jest rutynowym postępowaniem, zapobiegającym zmianom destrukcyjnym w chorej nerce.

Zapewnienie diurezy, umożliwiającej utrzymanie ciężaru właściwego moczu (<1015), chroni przed tworzeniem i powiększaniem się kamieni przez uzyskanie stałego, niepełnego nasycenia moczu składnikami, z których kamienie te powstają. Ustalono, że dla osiągnięcia diurezy przekraczającej 2 litry na dobę należy wypijać około trzech litrów płynów. Rozcieńczenie moczu zmniejsza ryzyko krystalizacji, pod warunkiem, że płyny przyjmowane są równomiernie w ciągu całej doby (zarówno przed snem, jak i w środku nocy). Wypijane płyny nie powinny zawierać najczęściej spotykanych składników kamieni lub ich prekursorów, ponieważ podane w nadmiarze mogłyby nasilić procesy krystalizacji w moczu. Diurezę wodną można wywołać płynem izo- lub hipoosmatycznym. Do tego celu nadają się szczególne wody mineralne z grupy szczaw alkalicznych. Wody te są słabo mineralizowane, tzn. zawierają mniej niż 4 g składników mineralnych w 1 ml wody. Mimo przestrzegania wyżej podanego postępowania, leczenie kamicy moczowej w wielu przypadkach jest nieskuteczne, wymaga bowiem zastosowania specyficznego leczenia przyczynowego.

Leczenie nawrotowej kamicy wapniowej jest trudne. Leczenie przyczynowe jest możliwe w przypadkach o znanej etiologii. Wśród pacjentów z nawrotową kamicą wapniową można wyróżnić przypadki tzw. idiopatycznej hiperkalciurii. Chorzy z metabolicznie aktywną chorobą kamiczą wymagają utrzymania dużej diurezy (powyżej dwóch litrów u dzieci starszych, u małych i niemowląt odpowiednio mniejszej) w ciągu doby. Postępowanie to stanowi podstawę profilaktyki.

Hiperkalciuria absorpcyjna

W przypadku hiperkalciurii absorpcyjnej postępowaniem skutecznym, choć trudnym w realizacji, jest stosowanie diety z ograniczoną podażą soli i ewentualnie niskowapniowej, zawierającej około 400 mg wapnia na dobę. Lekiem z wyboru wydaje się być podawany doustnie w czasie posiłków fosforan celulozy 3 x 5,0. Związek ten wykazuje szczególne powinowactwo do wapnia, tworząc z nim niewchłanialne kompleksy, co powoduje znaczne obniżenie wydalania wapnia oraz zwiększenie wydalania fosforu z moczem. Obniżenie wydalania wapnia powoduje, że mocz ze stanu przesycenia bruszytem przechodzi często w stan nienasycenia. Ten typ leczenia zasadniczo nie zmienia ilości wydalanych przez nerki pirofosforanów i cytrynianów należących do inhibitorów krystalizacji. W czasie leczenia fosforanem celulozy obserwuje się zwiększone wydalanie z moczem kwasu szczawiowego. Prawdopodobnie jest ono spowodowane wiązaniem wapnia przez fosforan celulozy w przewodzie pokarmowym, co prowadzi do zwiększonego wchłaniania wolnych, ale niezwiązanych z wapniem szczawianów. Stosowanie leczenia skojarzonego fosforanem celulozy i dietą niskowapniową doprowadza do ujemnego bilansu wapniowego, którego następstwem może być zmniejszona gęstość kości. Stosuje się je więc tylko w przypadkach kamicy o ciężkim przebiegu i z licznymi nawrotami, głównie u dorosłych. W celu zmniejszenia wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego stosuje się również doustnie ortofosforany, najczęściej w postaci obojętnego fosforanu, zawierającego 1,5-2,0 nieorganicznego fosforanu na dobę w trzech lub czterech dawkach. Optymalną postać leku stanowi mieszanina składająca się z jednej części wagowej ortofosforanu jednopotasowego (KH2PO4) i jednosodowego (NaH2PO4 12 H2O) i dziewięciu części ortofosforanu dwusodowego (Na2HPO4 12 H2O). W czasie leczenia stwierdza się wyraźne zwiększenie wydalanie fosforu i obniżenie wydalania wapnia z moczem. Wydalanie szczawianów ulega zwiększeniu, prawdopodobnie wskutek obniżonego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego. Ponieważ zwiększone wydalanie fosforu z moczem jest znaczne, stan nasycenia moczu bruszytem wzrasta. Zmniejszone wydalania wapnia z moczem jest znaczniejsze niż zwiększone wydalanie z moczem szczawianów, mocz staje się mniej nasycony szczawianem wapnia. Ponadto stwierdza się zwiększone wydalanie z moczem ortofosforanu i pirofosforanu, należących do inhibitorów krystalizacji. Objawem ubocznym leczenia jest biegunka występująca w pierwszych tygodniach stosowania ortofosforanów. Opisywane są również zwapnienia tkanek miękkich. Ortofosforany są najczęściej stosowane w hiperkalciurii absorpcyjnej i kamicy szczawianowo-wapniowej. Mogą mieć także zastosowanie w kwasicy cewkowej typu dystalnego, gdy sama alkalizacja nie zapobiega nawrotom. Przeciwwskazaniami do leczenia ortofosforanami są zakażenia układu moczowego z posocznicą i tworzenie się kamieni fosforanowo-amonowo-magnezowych.

Hiperkalciuria nerkowa

W przypadku hiperkalciurii nerkowej znalazły zastosowanie tiazydy, należące do diuretyków wykazujących zdolność zmniejszenia wydalania wapnia przez nerki u osób zdrowych i pacjentów z hiperkalciurią wapniową. Obniżenie wydalania wapnia z moczem w czasie leczenia powoduje, że mocz przestaje być nasycony bruszytem i szczawianem wapnia. W tych warunkach proces krystalizacji i wzrost kryształów bruszytu i szczawianu wapnia jest zahamowany.

Przy hiperkalciurii nerkowej stwierdza się wtórną nadczynność przytarczyc. W czasie przewlekłego leczenia tiazydami obserwowano ustępowanie wtórnej nadczynności przytarczyc. Preparatami najczęściej stosowanymi są Hydrochlorotiazyd lub Tialorid. Efekt ich działania zależny jest od dawki, przekroczenie 100 mg/dobę u dorosłych zwykle nie ma większego wpływu na wydalanie wapnia z moczem. Dawki Hydrochlorotiazydu stosowane u dzieci ustala się pod kontrolą wydalania wapnia z moczem. Zmniejszenie dobowego wydalania wapnia stwierdzane zazwyczaj po kilku dniach leczenia może osiągnąć 50%, przyczyniając się u części chorych do powstania dodatniego bilansu wapniowego. Po dłuższym, lecz różnym okresie stosowania Hydrochlorotiazydu, zwiększa się wydalanie wapnia ze stolcem, prowadząc do przywrócenia prawidłowego bilansu wapniowego. Utrzymywanie się hiperkalcemii może świadczyć o dotychczas nierozpoznanej nadczynności przytarczyc. U osób leczonych Hydrochlorotiazydem zwykle dochodzi do bezobjawowej hipokaliemii, może też wystąpić hiperurikemia, hiperglikemia oraz hiperlipidemia, która zwykle występuje u dorosłych.

Doświadczenie własne wskazuje, że najkorzystniejszym sposobem leczenia hiperkalciurii u dzieci jest stosowanie diety niskosolnej, ewentualnie z nieznacznie ograniczoną podażą wapnia. Jeśli jednak nie następuje poprawa, powstają wskazania do podania preparatów tiazydowych.

Ten właśnie sposób uważam za optymalny u dzieci, ponieważ w rozwijającym się ustroju nie można długo ograniczać podaży wapnia w diecie ani zmniejszać jego wchłaniania z przewodu pokarmowego.

Hiperurikuria

Hiperurikuria (zwiększone wydalanie kwasu moczowego z moczem), towarzysząca często hiperkalciurii, może występować również u pacjentów z kamicą wapniową, wydalających prawidłowe ilości wapnia. U większości pacjentów hiperurikuria jest wynikiem nadmiernego spożywania pokarmów bogatych w puryny, co potwierdzono eksperymentalnie drogą obciążenia doustnego purynami. Głównym źródłem dodatkowych puryn w diecie jest mięso spożywane w nadmiernej ilości (przede wszystkim drób, podroby, mięso wołowe i ryby). Udowodniono in vitro, że kryształy kwasu moczowego i moczanu sodu przyśpieszają precypitację szczawianu wapnia. Moczan sodu może stać się jądrem dla tworzących się kamieni szczawianowo-wapniowych i fosforanowo-wapniowych. Badania Paka wykazały, że mocz pacjentów z hiperurikurią często jest przesycony moczanem sodu [2]. W przypadku stwierdzenia hiperurikurii wskazane jest stosowanie diety niskopurynowej, przy utrzymującym się nadmiernym wydalaniu kwasu moczowego zalecane jest podawanie Allopurinolu w dawce 150-200 mg/dobę u dorosłych, a u dzieci odpowiednio mniej, i pod kontrolą wydalania kwasu moczowego.

Kamica szczawianowo-wapniowa

Kamica szczawianowo-wapniowa, z powodu częstego występowania i dużej tendencji do nawrotów, jest poważnym problemem leczniczym. Złogi szczawianowe odkładać się mogą bez względu na pH moczu, dlatego ani zakwaszanie, ani alkalizacja nie mają większego uzasadnienia. Wyjątek stanowi kamica szczawianowa, powstająca w wyniku kwasicy kanalika dystalnego. Istotne znaczenie ma utrzymanie dużej diurezy płynami podanymi, tak aby ciężar właściwy moczu w ciągu całej doby nie przekraczał 1015. Na podstawie spostrzeżenia, że zwiększenie wydalania wapnia, kwasu szczawianowego i kwasu moczowego w moczu prowadzi do krystalizacji szczawianu wapnia, oraz że krystalizacja hamowana jest przez jony magnezu, cytryniany i pirofosforany, opracowana została profilaktyka farmakologiczna kamicy szczawianowo-wapniowej.

W przypadku stwierdzenia hiperkalciurii istotne jest określenie jej typu, co wpływa na dobór metody leczenia. Przy współistniejącej hiperurikurii zaleca się dietę niskopurynową, ewentualnie podanie Allopurinolu. W przypadkach hipomagnezurii wskazane jest podanie preparatów magnezu i witaminy B6. Magnez, tworząc ze szczawianami dobrze rozpuszczalne sole, zmniejsza zdolność wytrącania ich w postaci soli wapniowych. Wykazano również doświadczalnie, że stężenie magnezu w moczu ludzi zdrowych wyraźnie hamuje precypitację i wzrost kryształów szczawianu wapnia [3]. Preparaty magnezu w połączeniu ze związkami organicznymi (Laktomag B6, Asmag B6, Magnezium Asparticum, Magnefar) są lepiej wchłaniane niż preparaty magnezu w połączeniu ze związkami chemicznymi (Tlenek Magnezu, Slow Mag, Magnezin). Dawki profilaktyczne wynoszą 5 mg, lecznicze 10 mg elementarnego magnezu/kg/masy ciała. Jedynymi przeciwwskazaniami do stosowania są hiperfosfaturia i zasadowy odczyn moczu, stwarzające warunki do wytrącania się kryształów fosforanowo-amonowo-magnezowych. Równocześnie stosuje się witaminę B6 (10 mg), ponieważ ? jak wykazano u zwierząt doświadczalnych ? niedobór tej witaminy zwiększa wydalanie szczawianów z moczem [4].

Kamica a choroby jelit

Gdy występują choroby jelit, przebiegające z utratą wody, elektrolitów i węglanów, leczenie kamicy polega na odpowiedniej podaży płynów i środków alkalizujących. Czasem może zachodzić konieczność stosowania Allopurinolu. U dorosłych chorych, u których występują schorzenia dystalnego odcinka jelita cienkiego, po resekcji jelita krętego nie mniejszej niż 50 cm i z hiperoksalurią, próbowano stosować MgO w dawce 2 x 400 mg. Ten typ leczenia nie zmniejsza niestety wydalania szczawianów z moczem. Podejmowano próby podawania sprzężonych (conjugated) kwasów żółciowych pacjentom po resekcji jelita krętego, co powodowało zmniejszenie wydalania szczawianów z moczem [5]. Zastosowanie diety zawierającej jedynie mięso, ryby i węglowodany wyraźnie zmniejsza wydalanie szczawianów z wartości 200 mg/dobę do 50 mg/dobę, co jest jednak trudne do osiągnięcia. Z uwagi na to, że zwiększenie ilości egzogennych szczawianów u tych pacjentów odgrywa zasadniczą rolę w powstawaniu kamicy, zmniejszenie nasilenia hiperoksalurii stwarza duży problem terapeutyczny.

Pierwotna hiperoksaluria

W przypadkach pierwotnej hiperoksalurii próby leczenia zmierzają głównie w kierunku zahamowania syntezy kwasu szczawiowego i obniżenia jego wydalania. Skutecznym sposobem ograniczenia endogennej syntezy szczawianów jest podawanie dużych dawek pirodyksyny (wit. B6) ? koenzymu reakcji transaminacji kwasu glioksalowego do glicyny (u dzieci stosowana jest w dawkach 3 x 50 mg/dobę). Zmniejszenie ilości prekursorów kwasu szczawiowego w ustroju przez ograniczenie dowozu w diecie lub podawanie środków wiążących glicynę, np. benzoesanu sodu, okazały się mało skuteczne. Dużą nadzieję pokłada się w możliwości znalezienia specyficznych inhibitorów metabolizmu prekursorów kwasu szczawiowego. Najlepiej poznanym lekiem z tej grupy jest karbimid wapnia ? inhibitor dehydrogenazy aldehydu glikolowego [6]. Stosowany jest u dzieci w dawce 25-50 mg/dobę, jednak wyniki leczenia nie są jednoznaczne. Obserwowano również dobre wyniki leczenia tlenkiem magnezu w dawkach 200-450 mg/dobę [7,8]. Zalecane jest też codzienne podawanie ortofosforanów w postaci obojętnego fosforu, zawierającego 1,0-2,0 g, a nawet 5,0 g/dobę nieorganicznego fosforu [8]. Ostatnie prace doświadczalne na zwierzętach wykazały, że stosowanie Pirydoksyny (wit. B6) w dawce 180 mg/kg/dobę prowadziło do znacznego obniżenia wydalania szczawianów (50%) w porównaniu z grupą kontrolną [9,10]. Mimo podejmowania różnych prób leczenia pierwotnej hyperoxalurii, wyniki nie są zadowalające z powodu licznych nawrotów kamicy, prowadzących do zejściowej niewydolności nerek i znacznego uszkodzenia wątroby. W takich przypadkach pacjenci byli dializowani i poddawani przeszczepom nerek lub wątroby [11,12].

Kamica ksantynowa

W przypadku kamicy ksantynowej, bardzo rzadko występującej, zaleca się utrzymanie dużej diurezy, alkalizację moczu i ograniczenie w diecie pokarmów obfitujących w puryny.

Dystalna kwasica cewkowa

Leczenie w przypadkach kamicy lub nefrokalcynozy w dystalnej kwasicy cewkowej polega na korekcji kwasicy. Najczęściej stosuje się roztwory cytrynianu potasu z kwasem cytrynowym (Potacitrin) lub cytrynian potasu (Litocid firmy Labor). Optymalne dawki cytrynianu potasu u dzieci wynoszą 3-4 mEq/kg/dobę [13,14]. Preparaty cytrynianów, takie jak: mieszanka Ejsenberga, mieszanka Shohla i mleczan sodu, zawierające sód, prowadzą do zwiększonego wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym, zwiększonego wydalania wapnia i sodu z moczem, prowadząc do podwyższenia nasycenia moczu szczawianem wapnia, fosforanem wapnia, moczanem sodu, podnosząc ryzyko powstawania złogów [14,15,16].

Kamica cystynowa

W kamicy cystynowej podstawą leczenia jest dążenie do zmniejszenia wydalania i zwiększenia rozpuszczalności cystyny w moczu.

Nie ma obecnie metod przyczynowego leczenia cystynurii, poprawiającego zwrotne wchłanianie cystyny w cewce nerkowej. Podstawowymi zasadami leczenia i profilaktyki kamicy cystynowej są:

Zmniejszenie nasycenia moczu cystyną przez zwiększenie objętości oddawanego moczu u dzieci w wieku szkolnym, nawet do kilku litrów na dobę. Płyny powinny być podawane w równych ilościach w ciągu całej doby. Dobowa podaż płynów powinna utrzymywać ciężary właściwe moczu <1012, aby stężenie w nim cystyny było niższe od 1 mmol/l (250 mg/l).

Zwiększenie rozpuszczalności cystyny poprzez utrzymanie pH moczu >7,8 w ciągu całej doby (w tych warunkach dwukrotnie wzrasta rozpuszczalność cystyny w moczu, w porównaniu z pH fizjologicznym) [17]. Do alkalizacji moczu stosowane są dwuwęglany, mieszanki cytrynianu sodu z kwasem cytrynowym (mieszanka Shohla, Citrolyt, Uralyt U). Dawkę środków alkalizujących można zmniejszyć po podaniu Acetazolamidu w dawce 0,25-0,5g na noc. Najlepszym jednak preparatem jest cytrynian potasu z kwasem cytrynowym (Potacitrin) lub cytrynian potasu (Litocid). Zaobserwowano ponadto, że dieta niskosolna wpływa na obniżenie wydalania cystyny z moczem [18,19].

Zmniejszenie poziomu wolnej cystyny wydalanej w dużej ilości z moczem; jest to możliwe dzięki lekom tworzącym związki lepiej rozpuszczalne w moczu niż wolna cystyna.

Przełomem w sposobie leczenia i zapobiegania kamicy cystynowej było zastosowanie d-penicylaminy. Związek ten wydalany z moczem tworzy z cystyną łatwo rozpuszczalne połączenia, obniżając w ten sposób ilość wolnego, trudno rozpuszczalnego w moczu aminokwasu. Rozpuszczalność połączenia cystyna?penicylamina zwiększa się 50-krotnie [20,21]. Aby utrzymać wydalanie cystyny na poziomie niezagrażającym powstawaniu złogów (200 mg/1 g kreatyniny), w każdym przypadku dawka powinna być dobierana indywidualnie. Częstym powikłaniem, związanym z zastosowaniem środków profilaktycznych, jest zespół nerczycowy ustępujący po odstawieniu leczenia [22,23]. Za skuteczny lek w leczeniu kamicy cystynowej uznany został również preparat Thiola (a-merkapto-propionyl-glicyna) [23,24,25]. Preparat miał być mniej toksyczny niż d-penicylamina i skuteczniej zmniejszać wydalanie nierozpuszczalnej, wolnej cystyny z moczem. Zalecane dawki dla dzieci wynoszą od 20 do 45 mg/kg/dobę i muszą być dobierane indywidualnie. Własne spostrzeżenia i doniesienia z piśmiennictwa wskazują niestety na występowanie zespołu nerczycowego w czasie stosowania tego typu leczenia [24,25]. Kolejnym lekiem skutecznym w profilaktyce kamicy cystynowej okazał się Captopril, zastosowany po raz pierwszy przypadkowo u pacjenta z nadciśnieniem i cystynurią. Mechanizm działania Captoprilu polega na tworzeniu połączenia Captopril?cystyna, które jest 200-krotnie lepiej rozpuszczalne niż wolna cystyna, co prowadzi do znaczącego zmniejszenia wydalania wolnej cystyny [21,22,28,29,30,31]. Jednak przy stosowaniu Captoprilu nie we wszystkich przypadkach cystynurii stwierdzono zmniejszenie wydalania cystyny z moczem [32,33].

Rutynowe stosowanie diety ubogiej w metioninę nie u wszystkich pacjentów z kamicą cystynową prowadzi do zmniejszenia wydalania cystyny z moczem. Dieta ma uzasadnienie tylko w III typie genetycznym cystynurii, w którym zwiększone stężenie cystyny w surowicy krwi wzrasta po jej doustnym podaniu [34].

Opisano przypadki chorych na kamicę cystynową, leczonych z dobrym wynikiem metodami zachowawczymi [19,20,21,22,25,31,35]. Niektórzy autorzy jednakże obserwowali liczne powikłania, jakie wystąpiły po tym leczeniu [23,27,32]. Kamica cystynowa należy do tego typu kamic, która mimo stosowania profilaktyki, może dawać nawroty wymagające wielokrotnego leczenia zabiegowego, a w konsekwencji doprowadzić do niewydolności nerek. W związku z powyższym rozpoznanie kamicy cystynowej wymaga kompleksowej profilaktyki.

Pierwotna kamica z kwasu moczowego

Przy pierwotnej kamicy z kwasu moczowego skutecznym postępowaniem jest utrzymanie dużej diurezy, zastosowanie środków alkalizujących, regulacja diety i kontrolowanie zakażenia układu moczowego. Środki alkalizujące powinny być stosowane w dawkach umożliwiających w ciągu całej doby utrzymanie pH moczu między 6,5 a 6,7. Najlepszym preparatem alkalizującym jest cytrynian potasu z kwasem cytrynowym (Potacitrin) lub cytrynian potasu (Litocid), podczas stosowania którego stwierdza się zmniejszenie wydalania Na i Ca, co prowadzi do zmniejszenia nasycenia moczu szczawianem wapnia, fosforanem wapnia i moczanem sodu, czego nie obserwowano po zastosowaniu cytrynianu sodu z kwasem cytrynowym (Cytrolit, Uralit, mieszanka Shohla). Wyższe pH sprzyja wytrąceniu się fosforanów. Wymaga to określenia każdorazowo pH moczu przed podaniem kolejnej dawki leku.

Kamica moczanowa z hiperurikurią

W przypadkach kamicy moczanowej z hiperurikurią celowe jest ograniczenie podaży białka do 90 g/dobę oraz produktów bogatych w puryny (podroby, ryby, mięsa, kakao, kawa, czekolada, rośliny strączkowe). Leczenie dietą jest szczególnie ważne u pacjentów z pierwotną dną i kamicą, u których proporcjonalnie większa ilość azotu aminokwasów bierze udział w biosyntezie puryn. W monitorowaniu leczenia należy się kierować stężeniem niezdysocjowanego kwasu moczowego w moczu pacjentów. W przypadkach przebiegających ze znaczną hiperuricemią i hiperurikurią często pomocne jest uzupełnienie wyżej opisanego postępowania podawaniem Allopurinolu, który powoduje obniżenie poziomu kwasu moczowego w surowicy krwi, prowadząc do zmniejszenia wydalania przez nerki. Allopurinol najczęściej podaje się dorosłym w dawce 200-400 mg/dobę w porcjach podzielonych, kontrolując jednocześnie poziom kwasu moczowego w surowicy krwi i w moczu. U pacjentów z niewydolnością nerek zalecane jest stosowanie dawek niższych (100-200 mg/dobę). W przypadkach nawrotowej kamicy moczanowej, przebiegającej z hiperuricemią i hiperurikurią, Allopurinol jest lekiem z wyboru.

Kamica struwitowa

Kamica o złogach składających się z fosforanu amonowo-magnezowego występuje prawie wyłącznie w następstwie zakażenia układu moczowego bakteriami wytwarzającymi ureazę. W każdym takim przypadku należy dążyć do usunięcia wszystkich czynników podtrzymujących zakażenie (korekcja wady układu moczowego oraz usunięcie w całości złogów), które powoduje utrzymywanie się zakażenia i nawrotu kamicy. Ważne jest wkroczenie z leczeniem przeciwbakteryjnym już przed planowaniem leczeniem zabiegowym. Łącznie z leczeniem przeciwbakteryjnym należy podawać środki zakwaszające mocz dla utrzymania pH moczu <5,5. Takie leczenie powinno być kontynuowane przynajmniej przez rok po zabiegu operacyjnym.

U dorosłych, jeśli usunięcie wszystkich złogów nie jest możliwe, lub gdy z powodu niewydolności nerek nie można stosować środków zakwaszających, dla zapobiegania nawrotom kamicy fosforanowej stosuje się dietę niskofosforanową łącznie z preparatami glinu (wodorotlenki i węglany): Amphojel, Aludrox, Linam, wiążących fosfor w świetle przewodu pokarmowego. Lek powinien być podawany tak, aby ilość fosforanów wydalanych z moczem nie przekraczała 400 mg/dobę. Efekty tego leczenia są zachęcające, nawet w przypadkach utrzymującego się zakażenia układu moczowego, upośledzonej czynności nerek i obecności złogów w układzie moczowym.

piśmiennictwo

  1. Gołąbek B, Słowik M, Jaros I i in: 25-letnie doświadczenie w zakresie profilaktyki nawrotowej kamicy układu moczowego u dzieci. Urol Pol 2004, 57, 82-89.
  2. Pak CYC, Watres O, Arnold L et al: Mechanism for calcium urolithiasis among patiens with hyperuricosuria: Supersaturation of urine with respect to monosodium urate. J Clin Invest 1977, 59, 426-431.
  3. Yendt ER: Renal calculi. Canad Med Assoc J 1970, 102, 479-489.
  4. Zinsser H, Karp F: How to diminish endogenous oxalate excretion. Invest Urol 1973, 10, 249-252.
  5. Emmett M, Guirl MJ, Santa Ana CA et al: Conjugated bile acid replacement therapy reduces urinary oxalate excretion in short bowel syndrome. Am J Kidney Dis 2003, 41, 230-237.
  6. Solomous CC, Goodman SI, Riley CM et al: Calcium carbimide in the treatment of primary hyperoxaluria. N Engl J Med 1967, 276, 207-210.
  7. Silver L, Brendler H: Use of magnesium oxide in management familiar hyperoxaluria. J Urol 1971, 106, 274-279.
  8. Dent CE, Stamp TC: Treatment of primary hyperoxaluria. Arch Dis Child 1970, 45, 735-745.
  9. Hoppe B, Langman CB: A United States survey on diagnosis, treatment, and outcome of primary hyperoxaluria. Pediatr Nephrol 2003, 18, 986-991.
  10. Chetyrkin SV, Kim D, Belmont JM et al: Pyridoxamine lowers kidney crystals in experimental hyperoxaluria: a potential therapy for prymary hyperoxaluria. Kidney Int 2005, 67, 53-60.
  11. Astarcioglu I, Karademir S, Gulay H et al: Primary hyperoxaluria: simultaneous combined liver and kidney transplantation from a living related donor. Liver Transpl 2003, 9, 433-436.
  12. Gagnadoux MF, Lacaille F, Niaudet P et al: Long term results of liver-kidney transplantation in children with primary hyperoxaluria. Pediatr Nephrol 2001, 16, 946-950.
  13. Tapaneya-Olarn W, Khositseth S, Tapaneya-Olarn C et al: The optimal dose of potassium citrate in the treatment of children with distal renal tubular acidosis. J Med Assoc Thai 2002, 85 Suppl 4, 1143-1149.
  14. Domrongkitchaipom S, Khositseth S, Stitchantrakul W et al: Dosage of potassium citrate in the correction of urinary abnormalities in pediatric distal renal tubular acidosis patients. Am J Kidney Dis 2002, 39, 383-391.
  15. Sakhaee E, Nicar M, Hill K et al: Contrasting effects of potassium citrate and sodium citrate therapies on urinary chemistries and crystallization of stone-forming salts. Kidney Int 1983, 24, 348-352.
  16. Fjellstedt E, Denneberg T: A comparison of the effects of potassium citrate and sodium bicarbonate in the alkalization of urine in homozygots cystynurie. Urol Research 2001, 29, 299-302.
  17. Dent CE, Senior B, Walshe IM et al: The pathogenesis of cystynuria. Studies of the metabolism of sulphur containing aminoacids. J Clin Invest 1954, 33, 1216-1221.
  18. Norman R, Manette W: Dietary restriction of sodium as a means of reducing urinary cystine. J Urol 1990, 143, 1193-1195.
  19. Rodriguez LM, Santos F, Malaga S et al: Effect of a low sodium diet on urinary elimination of cystinuric children. Nephron 1995, 71, 416-418.
  20. Rasmussen K: Observation during treatment of cystinuria with d-penicilamine. Acta Med Scand 1971, 189, 367-372.
  21. Rose DB: Cystine stones. UpToDate 2002, 10, 1.
  22. Rose DB: Cystine stones. UpToDate 2005, 13, 2.
  23. Ross J, Mc Ginty T et al: Penicillamine nephropathy. Nephron 1980, 26, 184-186.
  24. Chow GK, Streem SB: Medical treatment of cystinuria: results of contemporary clinical practice. J Urol 1996, 156, 1576-1578.
  25. Lindell A, Dennerberg T, Jeppsson JO et al: Urinary excreation of free cystine and the tiopromin-cysteine-mixed disulfide during long-term tiopromin treatment of cystinuria. Nephron 1995, 71, 328-342.
  26. Gołąbek B, Słowik M, Grabowska M i in: Ocena skuteczności leczenia i profilaktyki kamicy nawrotowej układu moczowego u dzieci. Med Wieku Rozwoj 1999, 2, 259-281.
  27. Alvarez Navascues R, Vidau Arguakes P, Rodriguez Suarez C et al: Nephrotic syndrome and anasarca status, secondary to treatment with tiopronin in a case of cystynuria. Arch Esp Urol 2001, 54, 438-440.
  28. Conde Sanchez JM, Reina Ruiz C, Amaya, Gutierrez J et al: Cystine calculii prevention with Captopril. Clinical case. Actas Urol Esp 2000, 24, 190-196.
  29. Perazella M, Buller G: Successful treatment of cystynuria with Captopril. Am J Kidney Dis 1995, 25, 661-662.
  30. Cohen TD, Streem SB, Hall P et al: Clinical effect of Captopril on the formation and growth of cystine calculi. J Urol 1995, 154, 164-168.
  31. Rogowska-Kalisz A, Bilińska W, Nowicki M et al: Korzystny efekt leczenia inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę w ciężkiej cystynowej kamicy nerkowej. Pol Merkuriusz Lek 2003, 14, 253-255.
  32. Michelakakis H, Delis D, Anastasidou V et al: Ineffectivnes of Captopril in reducing excesion in cystynuric children. J Inher Met Dis 1993, 16, 1042-1043.
  33. Coulthard MG, Richardson J, Freetwood A: The treatment of cystinuria with Captopril. Am J Kidney Dis 1995, 25, 661-662.
  34. Thier O, Segal S: Cystynuria. W: The metabolic basis of inherited disease. Red: Stanbury J. Wangaarden J. Grow Hill Com 1978, 1505-1516.
  35. Knoll T, Zollner A, Wendt-Nordam G: Cystinuria in childhood and adolescence: recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Pediatr Nephrol 2005, 20, 19-24.

adres autorów

Bożena Eberdt-Gołąbek
Klinika Pediatrii
ul. Kasprzaka 17a
01-211 Warszawa
tel./fax 022 32 77 043
pediatria@imid.med.pl