english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Guzy nerek stanowią obecnie 2% wszystkich nowotworów złośliwych w Stanach Zjednoczonych [1]. Ponad 80% z nich wywodzi się z miąższu nerkowego i najczęściej są to gruczolakoraki [2]. Z badań autopsyjnych wynika, że rak nerkowokomórkowy, nierozpoznany za życia, występuje u 2% zmarłych z różnych powodów [3]. Wzrost zachorowalności na raka nerki w Stanach Zjednoczonych ocenia się na 3-4% rocznie [4]. W wielu krajach zachodnich również obserwuje się tę tendencję [5]. W Polsce standaryzowany współczynnik zachorowalności na raka nerki wzrósł z 8/100 tys. w 1991 roku [6] do 9,2 w 2000 roku [7]. Wzrost zachorowalności na raka nerki w USA dotyczy guzów wykrywanych we wszystkich stadiach zaawansowania i we wszystkich grupach wiekowych, jednak najbardziej dynamiczny przyrost zanotowano w odniesieniu do guzów ograniczonych do nerki. [4]. Zjawisko to można tłumaczyć rosnącą liczbą guzów ?bezobjawowych?, które rozpoznaje się przypadkowo na podstawie badań obrazowych wykonywanych z powodu objawów niezwiązanych z układem moczowo-płciowym [8]. W 1973 roku guzy wykryte przypadkowo stanowiły tylko 13% wszystkich guzów nerki [9], zaś odsetek tych guzów w 1998 roku wynosił aż 61% [8].

Ponad 95% złośliwych guzów nerki stanowi rak nerkowokomórkowy (RCC ? renal cell carcinoma) [2]. Najczęstszą jego postacią jest rak jasnokomórkowy (CCC ? clear cell carcinoma) [2]. Klasycznymi objawami raka nerki są: krwiomocz, ból w okolicy lędźwiowej oraz wyczuwalny guz (triada Israela). Prawdopodobieństwo wystąpienia klinicznych objawów guza w przypadku raka nerki rozpoznanego przypadkowo jest znacznie mniejsze, niż w przypadku guzów o dużych rozmiarach. Wczesne rozpoznanie guza nerki, ustalone przed wystąpieniem jego objawów klinicznych, niesie ze sobą kilka korzystnych okoliczności. Jedną z nich jest najpewniej lepsze rokowanie ? przeżycie chorych poddanych nefrektomii radykalnej (RN ? radical nephrectomy) z powodu guza ograniczonego do nerki, zwłaszcza jeśli jego wymiar maksymalny nie przekracza 4 cm, jest lepsze od przeżycia chorych operowanych z powodu guzów większych i guzów naciekających poza torebkę włóknistą nerki, a zwłaszcza guzów, którym towarzyszą przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych (tab. I) [10]. Wykazano, że wskaźnik przeżycia całkowitego chorych operowanych z powodu guzów wykrytych przypadkowo jest większy niż chorych operowanych z powodu guzów ?objawowych? [11]. Ponadto, guzy rozpoznane przypadkowo były mniejsze, wykazywały mniejsze zaawansowanie i były lepiej zróżnicowane [11].

Celem pracy jest dokonanie oceny porównawczej cech onkologicznych guzów nerek wykrytych przypadkowo z cechami guzów ?objawowych?, rozpoznanych na podstawie badań obrazowych wykonanych z powodu dolegliwości lub/i objawów nasuwających podejrzenie guza nerki.

Materiał i metoda

Analizie poddano dane chorych operowanych z powodu guza nerki w okresie od stycznia 2002 do czerwca 2004 roku. Chorych podzielono na dwie grupy: grupa I ? chorzy, u których guz wykryto przypadkowo, grupa II ? chorzy, u których guz rozpoznano na podstawie badań obrazowych wykonanych z powodu dolegliwości nasuwających podejrzenie choroby nerki. W obu grupach analizowano następujące elementy: wiek, płeć, stronę, po której występował guz, rodzaj wykonanej operacji, stopień patologicznego zaawansowania guza (pT, pN), typ utkania nowotworowego i stopień złośliwości. Stopień zaawansowania guza klasyfikowano zgodnie z zasadami systemu TNM z 1997 roku [12], zaś stopień zróżnicowania komórek nowotworowych według skali Fuhrman (G0 ? G4) [13]. Operacje nerkooszczędzające (NSS ? nephron sparing surgery), wyłącznie w postaci wycięcia części nerki zawierającej guz, wykonano z wyboru tylko u chorych, u których maksymalny wymiar guza nie przekraczał 40 mm. Wyniki uzyskane w obu grupach porównano posługując się testem t-Studenta i oprogramowaniem TEST.

Wyniki

We wspomnianym okresie z powodu guza nerki operowano 116 chorych: 46 (40%) kobiet i 70 (60%) mężczyzn. Grupę I stanowiło 87 (75%) chorych ? 35 (40,2%) kobiet i 52 (59,8%) mężczyzn. Średni wiek tych chorych wyniósł 61 lat (zakres: 25-85 lat). W grupie II znalazło się 29 (25%) chorych ? 11 kobiet (37,9%) i 18 mężczyzn (62,1%) ? w wieku od 20 do 84 lat ? (wiek średni 57 lat).

Objawy sugerujące możliwość istnienia nowotworu układu moczowego, w tym guza nerki, które skłoniły do wykonania badań obrazowych u chorych z grupy II były następujące: dolegliwości bólowe ? 15 (52%), krwiomocz ? 13 (45%), inne (np. nadciśnienie tętnicze, spadek masy ciała) ? 2 (7%).

W obu grupach częściej rozpoznawano guzy nerki prawej (grupa I ? 54% guzów, grupa II ? 62% guzów). Wykonano następujące operacje: nefrektomia radykalna (NR) ? wycięcie nerki wraz z torebką tłuszczową, blaszkami powięzi Geroty, regionalnymi węzłami chłonnymi i nadnerczem u 39 (44,8%) chorych z grupy I oraz u 23 (82%) chorych z grupy II, NR ?ograniczona? (bez usunięcia nadnercza ? w przypadku guza niedotyczącego górnej części nerki) u 26 (29,9%) chorych z grupy I i u 5 (18%) chorych z grupy II, NSS u 22 (25,3%) chorych z grupy ? operacji tej nie wykonano u chorych z grupy II.

Średnia maksymalna wielkość guzów u chorych z grupy I (42,7 mm ? zakres od 1,5 do 10 mm, SD 2,06) była istotnie mniejsza niż u chorych z grupy II (79,0 mm ? zakres od 4 do 15, SD 3,19) (p<0,001).

Badanie histopatologiczne przeprowadzone po operacji wykazało, że dominującym nowotworem był rak jasnokomórkowy ? stwierdzono go u 68 (78%) chorych z grupy I i u 24 (83%) chorych z grupy II. Utkanie pozostałych guzów u chorych obu grup było odmienne: grupa I ? onkocytoma (N=5), rak brodawkowy (N=5), rak gruczołowy (N=3), rak Belliniego (N=3), guz zbudowany z torbieli bez utkania raka (N=3); grupa II ? rak gruczołowy (N=2), mięsak (N=1), rak niesklasyfikowany (N=1), nefroblastoma (N=1). Odsetek guzów źle zróżnicowanych (G3) u chorych z grupy I wyniósł 14% (N=12), zaś u chorych grupy II 41% (N=12). U jednego chorego z grupy I stwierdzono raka nerki w stopniu zróżnicowania G4.

Omówienie

Lepsza dostępność do badań obrazowych doprowadziła w ostatnich latach do istotnego zwiększenia wykrywalności ?bezobjawowych? guzów nerek. W kohorcie analizowanych przez nas chorych 75% guzów nerek wykryto przypadkowo podczas wykonywania badań niemających związku z objawami lub dolegliwościami dotyczącymi układu moczowego. Według badań innych autorów odsetek przypadkowo wykrytych guzów nerki stopniowo wzrastał w ostatnich dekadach minionego wieku. Przed 1980 rokiem wynosił on od 5% do 13% [9,14-16], przed 1990 ? od 20% do 48% [9,14,16-18], zaś pod koniec lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku sięgał aż 61% [8,19-21].

Wyniki naszej analizy wskazują, że średni wiek chorych, u których guz nerki rozpoznano przypadkowo jest wyższy niż średni wiek chorych, u których guz rozpoznano na podstawie objawów sugerujących chorobę układu moczowego, chociaż różnica nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej. Podobnie, w większości badań nie wykazano istotnych różnic w zakresie wieku chorych na ?bezobjawowego? lub ?objawowego? raka nerki [20,22]. Nakano i wsp. oraz Luciani i wsp. zaobserwowali, że ?bezobjawowy? guz nerki rozpoznaje się u istotnie starszych osób [18,23]. Jest możliwe, że u tych osób częściej wykonuje się badania ze względu na występowanie u nich chorób dodatkowych, związanych z wiekiem.

W różnych badaniach średnia wielkość guzów nerki rozpoznanych przypadkowo wynosiła od 3,6 cm do 6,1 cm i była wyraźnie mniejsza od wielkości guzów ?objawowych?, wynoszącej od 4,8 cm do 8,1 cm [22]. Również u chorych analizowanych przez nas, średnia wielkość guzów ?bezobjawowych?, była statystycznie znamiennie mniejsza od średniej wielkości guzów ?objawowych? (4,27 cm vs 7,90 cm, p<0,001).

Różnice w zakresie stopnia zróżnicowania komórek guzów ?bezobjawowych? i ?objawowych? budzą nieco kontrowersji. W naszym materiale odsetek guzów źle zróżnicowanych (G3-4 według skali Fuhrman) w grupie guzów rozpoznanych przypadkowo był wyraźnie mniejszy niż w grupie guzów ?objawowych? i chociaż wielu autorów poczyniło podobne obserwacje [20,22], niektórzy nie potwierdzili takiej korelacji [17,24]. Jest więc prawdopodobne, że guzy rozpoznane przypadkowo cechują się korzystniejszą charakterystyką onkologiczną niż guzy ?objawowe?. Na rzecz tej opinii przemawiają spostrzeżenia, z których wynika, że guzy ?bezobjawowe? wykazują mniejszą aktywność proliferacyjną i lepszy status ploidii [22].

W wielu pracach wykazano, że rozpoznanie guza nerki w stadium ?bezobjawowym? wiąże się z korzystnym rokowaniem [11]. Niedawno opublikowano pracę, w której ? zgodnie z tą opinią ? zaleca się chirurgiczne usuwanie wszelkich guzów nerki rozpoznanych przypadkowo [25]. Jeśli koncepcja ta miałaby się okazać prawdziwa, można by oczekiwać stopniowego zmniejszania się śmiertelności swoistej dla raka nerki. Tymczasem w ciągu ostatnich lat w Stanach Zjednoczonych, mimo wzrostu wykrywalności małych, ?bezobjawowych? guzów, nie zaobserwowano zmniejszenia śmiertelności swoistej dla raka nerki [26]. Jest prawdopodobne, że większość małych, ?bezobjawowych? guzów nerki nie niesie ze sobą bezpośredniego zagrożenia życia, natomiast te raki, które są rzeczywiście groźne, mają charakter uogólniony, mimo wczesnego stadium rozwoju i braku w badaniach obrazowych zmian świadczących o istnieniu przerzutów.

Wnioski

1. Guzy wykrywane przypadkowo są mniejsze i cechują się korzystniejszą charakterystyką onkologiczną niż guzy ?objawowe?.

2. Odsetek chorych, u których można wykonać operację oszczędzającą nerkę jest większy, jeśli guz rozpoznano przypadkowo.

1. Landis H, Murray T, Bolden S et al: Cancer statistics, 1998. CA Cancer J Clin 1998, 48, 6-29.
2. Devasa S, Silverman D, McLaughlin J et al: Comparison of the descriptive epidemiology of urinary tract cancers. Cancer Causes Control 1990, 1, 1133-1141.
3. Hellsten S, Johnsen J, Berge T et al: Clinically unrecognized renal cell carcinoma: diagnostic and pathological aspects. Eur Urol 1990, 18 (suppl 2), 2-3.
4. Chow WH, Devesa SS, Warren JL, Fraumeni JF Jr: Rising incidence of renal cell cancer in the United States. JAMA 1999, 281, 1628-1631.
5. Murai M, Oya M: Renal cell carcinoma: etiology, incidence and epidemiology. Curr Opin Urol 2004, 14, 229-233.
6. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 1991 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów, Warszawa, 1994; 71-72.
7. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów, Warszawa, 2003; 100-103.
8. Jayson M, Sanders H: Increased incidence of serendipitously discovered renal cell carcinoma. Urol 1998, 51, 203-205.
9. Konnak JW, Grossman HB: Renal cell carcinoma as an incidental finding. J Urol 1985, 134, 1094-1096.
10. Thrasher JB, Paulson DF: Prognostic factors in renal cancer. Urologic Clin N Am 1993, 20, 247-262.
11. Belldegrun A, Tsui K, deKernion J et al: Efficacy of nephron sparing surgery for renal cell carcinoma, analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis system. J Clin Oncol 1999, 17, 2868-2875.
12. Fleming ID: AJCC Cancer Staging Manual. Philadelphia 1997, 5-e wydanie, Fleming ID (red), Lippincott-Raven, 231-232.
13. Fuhrman SA, Lasky K, Limas C: Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982, 6, 655-663.
14. Ueda T, Yasumasu T, Uozumi J, Naito S: Comparison of clinical and pathological characteristics in incidentally detected and suspected renal carcinoma. Br J Urol 1991, 68, 470-472.
15. Skinner DG, Colvin RB, Vermillion CD et al: Diagnosis and management of renal cell carcinoma. Clinical and pathologic study of 309 cases. Cancer 1971, 28, 1165.
16. Smith SJ, Bosniak MA, Megibow AJ et al: Renal cell carcinoma: earlier discovery and increased detection. Radiology 1989, 170, 699.
17. Ozen H, Colowick A, Freiha FS: Incidentally discovered solid renal masses: what are they? Br J Urol 1993, 72, 274-276.
18. Nakano E, Iwasaki A, Seguchi T et al: Incidentally diagnosed renal cell carcinoma. Eur Urol 1992, 21, 294-298.
19. Bretheau D, Lechevallier E, Eghazarian C et al: Prognostic significance of incidental renal cell carcinoma. Eur Urol 1995, 27, 319-323.
20. Tsui K, Shvarts O, Smith RB et al: Renal cell carcinoma: prognostic significance of incidentally detected tumors. J Urol 2000, 163, 426-430.
21. Bos SD, Mellema CT, Mensnk HJA: Increase in incidental renal cell carcinoma in the Northern Part of the Netherlands. Eur Urol 2000, 37, 267-70.
22. Katusin D, Uzarevic B, Petrovecki M et al: Clinical, histopathological and flow-cytometric properties of incidental renal cell carcinomas. Urol Res 2000, 28, 52-56.
23. Luciani LG, Cestari R, Tallarigo C: Incidental renal cell carcinoma. Age and stage characterization and clinical implications: study of 1092 patients (1982-1997). Urology 2000, 56, 58-62.
24. Sweeney JP, Thornhill JA, Grainger R et al: Incidentally detected renal cell carcinoma: pathological features, survival trends and implications for treatment. Br J Urol 1996, 78, 351-353.
25. Pantuck AJ, Zisman A, Rauch MK et al: Incidentalrenal tumors. Urology 2000, 56, 190-196.
26. Parsons KJ, Schoeneberg MS, Carter BH: Incidental renal tumors: casting doubt on the efficacy of early intervention. Urol 2001, 57, 1013-1015.

Jakub Dobruch
Oddział Urologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
kubadobr@amwaw.edu.pl
tel. 0 503 072 230