english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Zespolenie miedniczkowo-moczowodowe (m-m) jest standardowym zabiegiem w przypadku zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Jest to jedna z najczęstszych operacji w zakresie urologii dziecięcej. W niektórych sytuacjach anatomicznych dostęp do miedniczki lub proksymalnego odcinka moczowodu jest niemożliwy. Przykładem może być mała wewnątrznerkowa miedniczka, jak w przypadku wodonercza wewnętrznego, zwłóknienie pozaotrzewnowe bądź masywne zrosty po uprzedniej interwencji, które mogą obejmować moczowód. W tych sytuacjach należy rozważyć możliwość zespolenia moczowodu z dolnym kielichem nerki [1,2]. W artykule przedstawiamy doświadczenie związane z wykonaniem zespolenia kielichowo-moczowodowego (k-m) u ośmiorga dzieci.

Materiał i metoda

W latach 1999-2003 u ośmiu chłopców w wieku od 1,5 roku do 15 lat (średnia 8,5 roku) wykonano zespolenie kielichowo-moczowodowe. Wskazaniem do tego typu operacji u pięciorga dzieci było masywne wewnętrzne wodonercze z małą miedniczką, a u trojga zły wynik plastyki miedniczkowo-moczowodowej (ryc. 1 i 2). Rozpoznanie stawiano na podstawie badań USG i urografii lub renoscyntygrafii. U jednego chłopca stwierdzono nerkę podkowiastą.

We wszystkich przypadkach stosowano dojście lędźwiowe. Po dotarciu do nerki, uwalniano jej dolny biegun oraz miedniczkę i początkowy odcinek moczowodu. Ścieńczały miąższ dolnego bieguna rozlegle resekowano i szeroko otwierano dolny kielich. Moczowód zespalano z kielichem pojedynczymi szwami vicryl 5/0 (ryc. 3). Zespolenie było ?szynowane? w każdym przypadku. U pięciu chłopców zastosowano drenaż zewnętrzny ? dren wyprowadzony był przez środkowy kielich, a u trzech ? drenaż wewnętrzny, wykonany za pomocą cewnika podwójnie zagiętego (D-J).

Wyniki

We wszystkich przypadkach obserwowano gładki wczesny przebieg pooperacyjny. W odległych obserwacjach stwierdzono dobry wynik u siedmiu chłopców. Doszło u nich do zmniejszenia wodonercza i poprawy spływu moczu z nerki, co znalazło odbicie w badaniach USG i urografii (ryc. 4). W jednym przypadku wodonercze utrzymywało się (ryc. 5 i 6). Dziecko to reoperowano. W czasie zabiegu stwierdzono zwężenie w zespoleniu kielichowo-moczowodowym. Wynikało ono ze zbyt małej resekcji miąższu w dolnym biegunie nerki. Wykonano ponowne zespolenie, po uprzednim radykalnym wycięciu miąższu. W rok po zabiegu w badaniach obrazowych u tego chłopca stwierdza się poprawę odpływu i zmniejszenie wodonercza. Żadna z ośmiu operacji zespolenia kielichowo-moczowodowego nie doprowadziła do uszkodzenia funkcji nerki i konieczności jej usunięcia.

Dyskusja

Zespolenie kielichowo-moczowodowe jest rzadko stosowanym rodzajem operacji w przypadku zwężenia miedniczkowo-moczowodowego, szczególnie jako pierwotny zabieg [1,2]. Zabieg ten ma swoje miejsce w przypadku reoperacji, gdy nie ma warunków do ponownej plastyki miedniczkowo-moczowodowej, jako alternatywa do nefrektomii. Jeszcze rzadziej ten rodzaj zespolenia jest stosowany w urologii dziecięcej [2,3].

Pierwsze zespolenie kielichowo-miedniczkowe wykonał Neuwirt w roku 1932 u pacjentki z kamicą jedynej nerki [4]. W Polsce w 1958 roku Nowacki opublikował doniesienie o uretero-kaliko-neostomii [5]. Pierwszą dokładną analizą tej operacji jest artykuł Couvelaire?a z 1964 roku, który przedstawił wyniki leczenia ośmiu pacjentów. Następnie pojawiały się pojedyncze doniesienia (Wesołowski 1975) [6]. Z reguły zabieg ten wykonywano w przypadkach niepowodzeń operacji pierwotnych, kamicy nerkowej, zwłóknieniu zaotrzewnowym. Couvelaire pierwszy zaproponował zespolenie kielichowo-moczowodowe jako pierwotny zabieg w leczeniu wodonercza [1]. Tak postąpił w ośmiu prezentowanych przypadkach. Na początku lat osiemdziesiątych Mollard (1980) i Levitt (1981) przedstawili swoje doświadczenia związane z zespoleniem kielichowo-moczowodowym u dzieci [2,3]. Oni także podkreślili wartość tej operacji w pierwotnym podejściu chirurgicznym. Wśród 18 zespoleń kielichowo-miedniczkowych, 15 Levitt wykonał jako pierwotne. Zastosował to zespolenie nawet u niemowlęcia [2]. W naszym materiale u pięciu chłopców wykonano ten zabieg jako pierwotny. Znaczne wewnętrzne wodonercze, szczególnie z dużym poszerzeniem dolnego kielicha, nie rokowało osiągnięcia dobrego odpływu moczu z nerki po klasycznej plastyce miedniczkowo-moczowodowej. Dlatego u tych pacjentów wykonano zespolenie kielichowo-moczowodowe w pierwszym podejściu terapeutycznym. U trojga dzieci zespolenie to wykonane było jako reoperacja po nieudanym zabiegu plastyki miedniczkowo-moczowodowej. W jednym przypadku była to nerka podkowiasta, w której mimo szerokiego zespolenia i rozdzielenia cieśni, nadal obserwowano wodonercze z utrudnionym odpływem przez znacznie rozdęty dolny kielich nerki. Należy podkreślić, że w taktyce operacyjnej wodonercza w nerce podkowiastej powinno się rozważać przeprowadzenie zespolenia kielichowo-moczowodowego jako pierwotnego postępowania. Zespolenie to daje znakomity drenaż układu kielichowo-miedniczkowego nerki bez konieczności wykonywania rozcięcia cieśni [2,3].

Ważnym elementem zespolenia jest wykonanie rozległej resekcji miąższu dolnego bieguna nerki, w celu uzyskania możliwości szerokiego zespolenia. Pierwszy zwrócił na to uwagę Couvelaire [1]. Nawet, gdy warstwa miąższu wydaje się wąska i cienka, należy ją masywnie wyciąć. Postępowanie takie zapobiega najczęstszemu powikłaniu zespolenia kielichowo-moczowodowego ? zwężeniu w miejscu zespolenia [4]. Tak się stało w jednym naszym przypadku, który wymagał reoperacji. Po masywnej resekcji miąższu i wykonaniu rezespolenia, w rok po zabiegu obserwujemy swobodny odpływ moczu z nerki.

Kolejnym powikłaniem po operacji zespolenia kielichowo-moczowodowego opisywanym w literaturze są przetoki moczowe i kałowe (Wesołowski 1975, Selli 1982) [6,7]. Przetokom kałowym można zapobiec, wykorzystując dojście lędźwiowe do nerki. Taki dostęp stosowaliśmy w każdej operacji i tak proponuje większość autorów. Dostęp przezotrzewnowy można rozważać w przypadku nerki podkowiastej z obustronnym wodonerczem i planem wykonania obustronnego zespolenia kielichowo-moczowodowego [2]. W naszym materiale nie stwierdziliśmy przetok jelitowych, jak również nie obserwowaliśmy przetok moczowych. Wiązać to należy ze znaczną poprawą jakości materiałów szewnych i zastosowaniem nowoczesnych metod drenażu. W każdym przypadku zespolenia kielichowo-moczowodowego należy zastosować drenaż szynujący [2,4]. Może to być cewniczek feeding-tube, wyprowadzony przez środkowy kielich. Tak postąpiliśmy w pięciu przypadkach albo też stosowaliśmy drenaż wewnętrzny, używając cewnika podwójnie zagiętego (D-J). Drenaż zewnętrzny umożliwia kontrolę diurezy z nerki, jak również wykonanie pielografii zstępującej przed jego usunięciem. To pozwala na dokładną ocenę zespolenia.

Wydaje się, że w przypadku masywnego wewnętrznego wodonercza transport moczu z nerki do pęcherza zależny jest tylko od perystaltyki moczowodu. Bardzo poszerzony układ kielichowo-miedniczkowy w tych przypadkach nie pozwala na uzyskanie efektywnej fali perystaltycznej z miedniczki, a za odpływ moczu z nerki w dużej mierze odpowiadają siły grawitacji. Stąd szerokie zespolenie w najniższym punkcie rozdętej, atonicznej przestrzeni, jaką jest układ zbiorczy z masywnie poszerzonymi kielichami, czyli wykonanie zespolenia kielichowo-moczowodowego, jest najbardziej racjonalnym postępowaniem. W siedmiu, spośród ośmiu przypadków, uzyskaliśmy poprawę funkcji nerki i spływu moczu. W ósmym, po reoperacji, również obserwujemy poprawę. Nie stwierdziliśmy żadnych powikłań po tym zabiegu, żadna nerka nie straciła funkcji.

Podsumowanie

W konkluzji podkreślić należy, że zespolenie kielichowo-moczowodowe powinno być metodą z wyboru w przypadkach masywnego wewnętrznego wodonercza u dzieci, gdy plastyka miedniczkowo-moczowodowa nie może doprowadzić do swobodnego spływu moczu z nerki, szczególnie z dolnego kielicha. Masywne poszerzenie kielichów z małą, śródnerkową miedniczką, czy duże wodonercze w nerce podkowiastej są najlepszymi przykładami takiej sytuacji. Ważna w tych zabiegach jest rozległa resekcja miąższu nerki w miejscu zespolenia oraz prawidłowy drenaż. W starannie dobranych przypadkach zabieg ten nie niesie za sobą powikłań, a uzyskane wyniki pozwalają na jego propagowanie.

1. Couvelaire R, Auvert J, Moulonguet A: Implantations et anastomoses urétérocalicielles: techniques et indications. J Urol Nephrol 1964, 70, 437-440.
2. Levitt S B, Nabizadeh I, Javaid M et al: Primary calycoureterostomy for pelvioureteral junction obstruction: indications and results. J Urol 1981, 126, 382-386.
3. Mollard P, Braun P: Primary ureterocalycostomy for severe hydronephrosis in children. J Pediatr Surg 1980, 15, 87-91.
4. Ross JH, Streem SB, Novick AC, Kay R, Montie J: Ureterocalycostomy for reconstruction of complicated pelviureteric junction obstruction. Br J Urol 1990, 65, 322-325.
5. Nowacki F: Przyczynek do zagadnienia leczenia wytwórczego zwężeń moczowodu (uretero-calico-neostomia). Urol Pol 1958, 12, 65-67
6. Wesołowski S: Uretero-calycostomy. Eur Urol 1975,1, 18-23.
7. Selli C, Carini M, Turini D: Experience with ureterocalyceal anastomosis. Urology 1982, 20, 7-12.

Piotr Gastoł
IP Centrum Zdrowia Dziecka
Klinika Urologii Dziecięcej
al. Dzieci Polskich 20
04-730 Warszawa
tel. 022 815 13 56
gastol@czd.waw.pl