PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

LECZENIE RADYKALNE RAKA STERCZA - Próba określenia poglądów własnych
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/1.

autorzy

Andrzej Borkowski
Klinika i Katedra Urologii Akademii Medycznej w Warszawie

streszczenie

W leczeniu radykalnym raka stercza, we wczesnych stadiach klinicznego
zaawansowania, nie wypracowano jak dotychczas racjonalnego uzasadnienia dla
stosowania form terapii, które oparte byłoby na dowodach klinicznych wypływających
z prospektywnie założonych, wielooirodkowych doświadczeń klinicznych. Brak jest
markerów ułatwiających podjęcie decyzji w stosunku do każdego indywidualnego
chorego. Dlatego spotyka się postawy skrajne: od agresywnej proponującej leczenie
radykalne w każdym przypadku, do wyczekującej, proponującej obserwację i manipulację hormonalną w przypadku progresji. Przedstawiono schemat proponujący podjęcie decyzji w zależności od wieku chorego, poziomu PSA w surowicy krwi i wyników systematycznych, przestrzennie rozłożonych biopsji stercza pod kontrolą przezodbytniczej ultrasonografii.

Mimo, iż rak stercza znajduje się w centrum zainteresowania czasopism urologicznych, mimo iż poświęca mu się tysiące doniesień naukowych i dziesiątki zjazdów, brak jest jak dotychczas zgody co do jednolitego postępowania. Dotyczy to zarówno leczenia radykalnego wczesnych form klinicznego zaawansowania nowo- tworu jak i leczenia paliatywnego raka rozsianego.


Nie wypracowano dotychczas racjonalnego uzasadnienia dla stosowanych form terapii, uzasadnienia opartego na dowodach klinicznych wypływających z prospek- tywnie założonych, wieloośrodkowych doświadczeń klinicznych. Co gorsze, nie wydaje się aby w najbliższej przyszłości pojawiły się takie opracowania, które dostarczyłyby nam niezbitych i przekonywujących argumentów, zwłaszcza co do postępowania w przypadku wcześnie wykrytych postaci nowotworu. Dzieje się tak dlatego, iż rak stercza rozwija się wolno. Aby uzyskać wyniki znamienne statystycznie należy w każdym ramieniu próby zgromadzić wiele setek chorych i obserwować ich przez dziesiątki nieraz lat. Jeżeli nawet udałoby się pokonać opory etyczne, jakie stwarza konieczność pozostawienia przez całe lata nieleczonych chorych z grupy kontrolnej, to jak zapobiec naruszeniom protokołu badawczego związanego z niejed- nolitym doborem chorych, ich migracją, zmianami w ekipach szpitalnych prowadzą- cych leczenie i ich różnej motywacji dla poszczególnych form terapii, pojawianiu się nowych ?lepszych leków” wymuszających zmianę leczenia… czyż trzeba kontynuo- wać dalej?


Znaczenie prędzej należy oczekiwać wyników takich badań w leczeniu raka rozsianego, gdyż ze względu na zaawansowanie nowotworu, okresy obserwacji niezbędne dla określenia skuteczności i leczenia są znacznie krótsze. Porównywanie serii historycznych a także wyników uzyskiwanych przez różne renomowane nawet ekipy badawcze, nie może stanowić dowodu naukowego. Odmien- ny dobór chorych do różnych form terapii, niejednakowe opracowanie diagnostyczne określające stopień zaawansowania, pomieszanie chorych z różnymi czynnikami ryzyka, niedostatecznie długie okresy obserwacji, wyciąganie wniosków z nieznamiennego statystycznie materiału, utwierdzają panujący w tej dziedzinie obraz chaosu i przeciwstawnych opinii. Podjęcie decyzji terapeutycznej utrudnia dodatkowo fakt, że nie znamy jak na razie bezwzględnie pewnych wskaźników (markerów), które pozwoliłyby przewidzieć czas oraz dynamikę progresji choroby dla konkretnego chorego zasięgającego naszej porady. Znamy ogólne tendencje (masa guza, stopień złośliwości histologicznej, ploidia etc), przewidywalne odsetki, ale nie muszą być one akurat prawdziwe właśnie w danym indywidualnym przypadku. Przedstawmy niektóre dane dotyczące epidemiologii oraz historii naturalnej raka stercza, które przybliżą nam skalę zagadnienia i zrozumienie dlaczego decyzja co do podjęcia leczenia w niedużych nowotworach, ograniczonych do stercza, nienaciekają- cych poza torebką (organ confined) jest trudna i budzi tyle kontrowersji. Bezobjawowy klinicznie rak stercza rozpoznawany jest w badaniach sekcyjnych u 30%, 40% i 50% dla mężczyzn w 7, 8 i 9-tej dekadzie życia. Z tych nowotworów tylko 1,05% ujawnia się klinicznie, a tylko 0,31% jest przyczyną śmierci z powodu raka (21).


Dane te można przedstawić jeszcze inaczej. U 50-letniego mężczyzny istnieje 9,81% prawdopodobieństwa, że rozwinie się u niego kliniczna postać raka stercza i 2,89% prawdopodobieństwo, że będzie on przyczyną śmierci (22). Bardzo ciekawie przedstawia się historia naturalna (a więc rozwój) nieleczonych chorych z rakiem stercza we wczesnych stadiach klinicznego zaawansowania. Chischolm obserwując przez okres od 1 do 12 lat (średnio 6,5) 107 chorych z rakiem zlokalizowanym, stwierdził, że mają oni porównywalne przeżycie do wiekowo dobranej populacji chorych (4). Adolfsson obserwując 172 chorych w stadium Tl i T2, w niskich stopniach złośliwości, stwierdził progresję u 8% i 28% z nich odpowiednio po 5 i 10 latach. Ale tylko 1% i 16% chorych zmarło z powodu nowotworu po 5 i 10 letniej obserwacji (1). Johansson obserwował grupę 223 chorych w stadium zaawansowania Tl i T2 (15, 16) przez 5 a następnie przedłużył swoją obserwację do 10 lat. Stwierdził przeżycie 92,8% i 86,8% chorych odpowiednio po 5-ciu i 10-ciu latach. Większość chorych u których obserwował progresję zareagowała bardzo dobrze na leczenie hormonalne. Trzeba to bardzo wyraźnie podkreślić, gdyż fakt wystąpienia progresji nie może być argumentem na korzyść leczenia bardziej agresywnego tak długo dopóki nie wpływa ona bezpośrednio na przeżycie chorych albo obniżenie jakości życia spowodowanej objawami związanymi z rozwojem guza pierwotnego lub przerzutów. Do podobnych wniosków doszedł Chodak przeprowa- dzając zbiorczą analizę 826 chorych (średnia wieku 69 lat, średni czas obserwacji 6,5 lat) na podstawie wszystkich dobrze udokumentowanych doniesień na temat postępowania zachowawczego. Mimo, iż podczas obserwacji odnotowano pro- resję u 20%, 40% i 70% chorych odpowiednio w 1, 2 i 3 stopniu złośliwości histologicznej, to objawy miejscowe związane z guzem pierwotnym wystąpiły jedynie u 10% z nich. Czyż więc należy się dziwić, że w leczeniu wczesnych stadiów choroby zarysowują się 3 tendencje: ? postępowanie zachowawcze; nie możemy leczyć i narażać na powikłania związane z leczeniem 10 chorych aby uratować jednego. Progresja, która wystąpi u 10% chorych, zazwyczaj po wielu latach, nie jest jednoznaczna ze śmiercią, chorzy ci uzyskają jeszcze wieloletnią remisję po zastosowaniu leczenia hormonalnego.


Zdecydowana większość z nich umrze z rakiem a nie z powodu raka. Stanowisko takie zajmuje większość urologów w Wielkiej Brytanii i w krajach skandynawskich, ?postępowanie agresywne; postawa wyczekująca doprowadza u części chorych do progresji choroby i do ich śmierci z powodu nowotworu. Skoro nie możemy ich wyselekcjonować musimy leczyć wszystkich, aby nie być odpowiedzialnym na śmierć niektórych z nich. Stanowisko takie reprezentuje większość urologów w Stanach Zjednoczonych w Niemczech, ?postawa pośrednia; przyjmując obie skrajne postawy narażamy wielu chorych albo: na niepotrzebne leczenie, związane z nim powikłania (nawet śmiertelne) i obniżenie jakości życia, albo doprowadzamy do progresji choroby, którą mogliby- śmy wyleczyć w fazie wczesnej. Jeżeli opierając się na znanych już faktach klinicznych udałoby się dokonywać bardziej racjonalnego wyboru oraz wyselekcjonować chorych, którzy biorąc pod uwagę czynniki ryzyka progresji powinni być najprawdopodobniej lrrzrai oraz tych, którzy mogą być najprawdopodobniej obserwowani, zmniejszyliby- śmy margines błędu po obu stronach. Należy pamiętać i o tym, że leczenie agresywne może doprowadzić do bezpośredniego obniżenia jakości życia (impotencja, nietrzyma- nie moczu, powikłania popromienne), a nawet śmierci u mężczyzn będących ciągle w okresie aktywności seksualnej i zawodowej, a skutki postawy wyczekującej objawią się (u niektórych!) dopiero w przyszłości. Należy więc dopuścić chorego do decyzji wyboru sposobu postępowania przez bezstronne przedstawienia wszystkich ?za i przeciw”.


Postawa pośrednia wydaje się najbardziej racjonalną, stwarza możliwości in- dywidualnego potraktowania każdego chorego, każdej odmiennej sytuacji klinicznej.


W Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawie przyjęliśmy ten właśnie sposób postępowania.


Rak stercza rozwija się bardzo wolno, u większości mężczyzn nie objawi się nigdy klinicznie pozostając przypadkowym znaleziskiem podczas histopatologicznych badań sekcyjnych. U wielu, nawet jeżeli jego ciągły rozwój doprowadzi do powstania formy klinicznej przebieg będzie na tyle łagodny, że chory umrze z rakiem stercza z powodu zupełnie innych przyczyn. U niektórych wszakże nowotwór nabiera zdolności do naciekania poza stercz, wytwarzania odległych przerzutów, odznacza się szybkim rozwojem, który doprowadza do śmierci. Takich chorych moglibyśmy najpraw- dopodobniej uratować, jeżeli postępowanie radykalne zostało by wdrożone we wczesnym okresie choroby. Ponieważ w tym właśnie okresie brak nam wskaźników, które potrafiłyby nam wskazać ryzyko progresji dla konkretnego chorego i odróżnić go od tych wszystkich, którzy nie będą wymagali leczenia zastanówmy się czy znajomość ogólnych prawidłowości rozwoju raka stercza nie mogłaby być pomocna w podejmowaniu decyzji indywidualnych. Progresja raka stercza przynajmniej w początkowym okresie jest prostą funkcją jego masy (objętości), która zależy od czasu rozwoju. Ponieważ jednak komórki raka stercza odznaczają się niestabilnością genetyczną, w miarę liczby podziałów dochodzi do sumowania się efektu podziałów nieprawidłowych (i nieprzewidywalnych) mogą- cych dotyczyć każdej mitozy i każdej komórki, podczas których tracą one zróżnicowa- nie, prawidłową liczbę zestawów chromosomów (ploidię), nabierają natomiast zdolno- ści do inwazji oraz tworzenia odległych przerzutów. Większość nowotworów nie zdąży nigdy osiągnąć wielkości, która pozwoli im zamanifestować się klinicznie.


Przyjmuje się, że przypadkowo wykryte nowotwory o objętości do 0,3 ml nie zdążą się rozwinąć do wielkości przy której nabiorą zdolności do naciekania i wytwarzania przerzutów, a więc nabiorą znaczenia klinicznego. Oczywiście niezmiernie ważny jest tutaj spodziewany czas przeżycia chorego, który stanowi jednocześnie czas jakim będzie dysponował nowotwór dla swego dalszego wzrostu. W miarę wzrostu guza progresja i niekorzystny klinicznie rozwój nie jest już tak bezpośrednio zależny od masy nowotworu, ale od jego niestabilności genetycznej, która doprowadza do rozwoju linii komórkowych oraz powstania różnych obszarów guza o odmiennym stopniu zróżnicowania komórek, różnej szybkości podziału i całkowicie różnej aktywności biologicznej. Tak więc po przekroczeniu pewnej liczby podziałów dochodzi do niejednakowej (od czego zależnej?!) u różnych chorych utraty zróż- nicowania i zmian w garniturze chromosomalnym. Zmiany te w znacznie już większym stopniu niż samo proste powiększenie masy nowotworu decydują o nabiera- niu przez nowotwór zdolności do naciekania, wytwarzania przerzutów a więc charakteru i szybkości progresji. Przedstawione powyżej rozważania teoretyczne potwierdzają się w obserwacjach klinicznych. Tylko u 5% chorych z małymi przypadkowo wykrytymi ogniskami nowotworu (Tl a), wystąpiła progresja po 4 latach obserwacji, jeżeli obserwację wydłużono do 8 lat progresja wystąpiła już u 16% chorych. Czym guz większy tym progresja częstsza. Wystąpiła ona u 29% chorych z Tlb jeżeli nowotwór zajmował do 25% resekowanych tkanek i aż u 60% chorych, jeżeli znajdowano go w ponad 50% skrawków (3, 9). Podobne obserwacje poczynił Heaney badając kolejnych 100 chorych operowanych z powodu gruczolaka stercza, u których badaniem histologicznym po zabiegu wykryto obecność raka. Czym mniejsza była objętość nowotworu tym wyższe zróżnicowanie tkanek. Niski stopień złośliwości obserwowano u 82% chorych ze zmianami ogniskowymi, podczas kiedy w zmianach rozsianych przeważał wysoki stopień złośliwości. 10-letnie przeżycie obserwowano u 57% chorych w stopniu Gl i tylko u 25% w stopniu G3 (14). W przytaczanej już powyżej pracy Johansson po 10-letnim okresie obserwacji stwierdził występowanie progresji u 23%, 55% i 67% chorych odpowiednio dla stopni Gl, G2, G3. Jeżeli w całej 223 osobowej grupie zmarło po 10 latach 8,5% chorych, to odsetek ten wyniósł aż 56% dla chorych z rakiem G3 (16). Mc Intire obserwował 38 chorych w stadium Tl. U chorych z Tl a był tylko jeden guz aneuploidalny i u tego chorego wystąpiła progresja, u chorych z Tlb progresja wystąpiła u 15% chorych z guzami diploidalnymi i u 67% z guzami aneuploidalnymi (17). Diploidalny poziom DNA stwierdza się u 90% chorych w stadium Tla i już tylko u 50% w stadium Tlb (11). Do leczenia radykalnego musimy z jednej strony dobierać chorych, u których nie wystąpił jeszcze naciek poza torebkę lub przerzuty do węzłów chłonnych, bo wtedy leczenie jest już spóźnione, z drugiej strony guzy, których aktywność biologiczna (przy obecnym stanie wiedzy określana wielkością guza, stopniem zróżnicowania komórek i ploidią) wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na to, iż spodziewanym dla chorego okresie przeżycia może doprowadzić do śmierci z powodu raka. Aby więc podjąć w miarę racjonalną decyzję potrzebna jest nie tylko ocena rzeczywistej wielkości nowotworu, ale także a może przede wszyst- kim, ocena jego aktywności biologicznej, którą jak na razie najlepiej określa odsetek komórek guza, które utraciły zróżnicowanie i dipoidalny poziom DNA.


W nie tak odległych jeszcze czasach, kiedy o rozpoznaniu decydowało badanie per rectum, wykrywano raki stercza w stadium zaawansowania, kiedy leczenie radykalne było zazwyczaj spóźnione. Klinicznie rozpoznawane nowotwory miały zazwyczaj już wielkość w czasie osiągania której zachodziły w nich niekorzystne przemiany doprowadzające do inwazji raka poza narząd. Na podstawie biopsji określano jedynie stopień złośliwości z jednego, zazwyczaj przypadkowego miejsca wkłucia, określenie ploidii z wycinka było jeszcze do niedawna niemożliwe. Badaniem przez odbytnicę kwalifikowano wstępnie do leczenia guzy w stadium T2. Wystarczy jednak przypo- mnieć, że tylko w stadium T2a (guz zajmuje mniej niż połowę jednego płata) badaniem tym potrafiono w 80% określić rzeczywistą wielkość guza, zazwyczaj poniżej 4 ml. Jeżeli pamiętamy o tym, że nowotwór powyżej 0,3 ml nabiera już znaczenia klinicznego, staje się jasne, że nawet ta najwcześniejsza wykrywalna wówczas klinicznie postać raka była już niejednokrotnie zbyt zaawansowana aby leczenie radykalne było skuteczne. W stadium T2b (guz zajmuje więcej niż połowę jednego płata) i T2c (guz obejmuje oba płaty), ocena rzeczywistej wielkości nowotworu była już praktycznie niemożliwa. Badaniem per rectum oceniano na jednakowe nowotwory o objętości od 2 do 40 ml. Tylko u 40% chorych w stadium T2 (głównie w stadium T2a) nowotwór ograniczony jest do stercza, u 35% nacieka już torebkę, u 15% pęcherzyki nasienne a u 10% stwierdza się przerzuty węzłowe (24). Badania obrazowe poprawiały jedynie nieznacznie właściwą ocenę stopnia zaawan- sowania (zgodność USG transrektalnego ? 42%, CT ? 41%, NMR ? 51%), dlatego wielu urologów rezygnowało z nich w ogóle. Jeżeli scyntrygrafia kostna nie wykazywała obecności przerzutów, chorych kwalifikowano do prostatektomii radykal- nej na podstawie histologicznej oceny węzłów chłonnych, pobieranych śródoperacyj- nie lub laparoskopowe. U 70% chorych zaniżano rzeczywiste stadium zaawansowania nowotworu (23).


Jeżeli do wykrycia nowotworu dochodziło przypadkowo podczas badania histo- patologicznego chorych operowanych z powodu gruczolaka stercza, uważano że guzy w stadium Tl a można obserwować gdyż prawie nigdy nie doprowadzą do śmierci z powodu raka, natomiast zwolennicy postępowania radykalnego operowali lub napromieniowali chorych z nowotworem w stadium Tlb, gdyż jego objętość zbliżała się do progu powyżej którego guz ulegał często i szybko progresji oraz stanowił już potencjalne zagrożenie dla życia.


Wykrycie specyficznego antygenu sterczowego (PSA) zapoczątkowało okres przewartościowywania naszych dotychczasowych pojęć na temat rozpoznawania i leczenia raka stercza. Zmiany te dokonywały się stopniowo w miarę gromadzenia obserwacji opartych na coraz to większym materiale klinicznym. Omówienie znacze- nia klinicznego oznaczania PSA w surowicy porzekracza ramy tego opracowania, trzeba jednak w tym miejscu podkreślić, że stężenie PSA a zwłaszcza PSAD (stężenie PSA w przeliczeniu na objętość tkanki stercza) informuje nas w sposób pośredni o objętości tkanki nowotworowej lepiej niż jakikolwiek inny stosowany dotychczas sposób. Dotyczy to tkanki nowotworowej guza pierwotnego, ale także przerzutów węzłowych i przerzutów kostnych. I tak na przykład przerzuty raka stercza do węzłów chłonnych oraz przerzuty kostne wy- stępują nadzwyczaj rzadko u chorych z poziomem PSA w surowicy poniżej 20 ng/ml (5,13).


Drugim niezwykle ważnym elementem było wprowadzenie systematycznych, rozłożonych przestrzennie biopsji stercza (po 3-5 z każdego płata) pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej. Biopsje te wykonuje się nie tylko wówczas, kiedy badaniem per rectum wyczuwa się stwardnienie, albo kiedy badanie ultrasonograficz- ne ujawnia ognisko hypoechogeniczne w sterczu, ale w każdym przypadku, kiedy poziom PSA w surowicy przekracza normę dla wieku chorego (7). Jeżeli by pobierać wycinki tylko z wyczuwalnego stwardnienia, rak stercza pozostałby nierozpoznany w 61% przypadków, jeżeli tylko z ognisk hypoechogennych w 52% przypadków (6,11). Tak pobierane wycinki badane są w specjalny sposób. Określa się ich przestrzenną lokalizację, aby wiedzieć z którego miejsca stercza pochodzi każdy z nich. W każdym wycinku określa się objętość tkanki zajętej przez nowotwór (np. 2 mm z 10 milimetrowego wycinka), a także stopień złośliwości histologicznej (jeżeli to możliwe w skali Gleasona, uznawanej za najdokładniejszą w przewidywaniu rokowania). Jeżeli widoczne na usg ognisko hypoechogenne ma kontakt z torebką stercza usiłuje się pobrać wycinki tak aby znalazła się w nich tkanka okołosterczowa i torebka co pozwala niekiedy stwierdzić inwazję nowotworową poza narząd. Ten sposób pobierania wycinków dostarcza dalszych informacji co do objętości nowotworu (uzupełniając pośrednie informacje uzyskane dzięki PSA) a także jego lokalizacji (ogniskowa czy rozsiana, zajęty jeden czy dwa płaty, przejście poza to- rebkę itd.). Przede wszystkim jednak uzyskujemy wiadomości na temat aktyw- ności biologicznej nowotworu i to nie tylko z jednego przypadkowego miejsca ale z wielu fragmentów guza, jeżeli znajdował się on w więcej niż jednym wy- cinku.


Trzecim elementem mającym wpływ na podjęcie decyzji jest wiek chorego, determinujący spodziewany okres przeżycia. U osób, u których czas ten jest krótszy od 10 lat podejmowanie leczenia radykalnego jest bezcelowe. Związane jest to nie tylko z większym odsetkiem powikłań u osób w wieku starszym (na przykład nietrzymanie moczu po prostatektomii radykalnej), ale przede wszystkim z faktem, iż czas spodziewanego przeżycia jest zbyt krótki aby chory mógł odnieść korzyść z leczenia. Pozostawiony bez leczenia radykalnego, z ewentualną manipulacją hormonalną w odwodzie, umiera zazwyczaj nie z powodu raka, ale schorzeń towarzyszących.


Zwykło się przyjmować, iż leczenie radykalne proponujemy choremu przed ukończeniem siedemdziesiątego roku życia, a uzasadnione wyjątki, umotywowane specjalnymi sytuacjami klinicznymi względnie wyjątkowo dobrym stanem ogólnym chorego, nie burzą tej reguły. Jeżeli tak, to zasadne jest postawienie pytania, czy powinno się wykonywać biopsje stercza, a być może nawet oznaczać PSA u chorego, który przekroczył 70-ty rok życia, zwłaszcza takiego, który konsultuje się z powodu umiarkowanych dolegliwości dyzurycznych, u którego nie przewidujemy leczenia zabiegowego. Każdy z nas musi rozstrzygnąć ten problem we własnym sumieniu, na ile te badania przyczynią się do zaplanowania racjonalnego leczenia, a na ile wykonane są jedynie w ramach rutyny i pewnego schematu, który być może nie wpłynie istotnie na długość przeżycia i jego jakość, a zburzy spokój ostatnich lat życia spędzonych z chorobą nowotworową.


U chorego ze spodziewanym 10-letnim przeżyciem dobrym rozwiązaniem może być radioterapia. Przeważa pogląd, że kontrola guza pierwotnego po napromieniowa- niu nie jest dostateczna. U około 60% chorych biopsja wykonywana po radioterapii wykazuje przetrwanie komórek nowotworowych, co u ponad 70% chorych po dłuższej obserwacji manifestuje się wznową kliniczną (12). Jednak przez okres co najmniej 5 do 8 lat wyniki leczenia równe są wynikom prostatektomii radykalnej. Różnica na niekorzyść radioterapii zaczyna się zarysowywać po 10 latach. Tutaj również wynik leczenia zależy od stopnia złośliwości i 50% chorych z G3 nie przeżywa 5 lat (2).


Prostatektomia radykalna może być dobrym rozwiązaniem u mężczyzny w średnim wieku, u kórego spodziewane jest 15-letnie przeżycie, gdyż jest to okres, w którym nawet mały i dobrze zróżnicowany rak stercza ma dostatecznie dużo czasu, aby przez niekorzystne mutacje osiągnąć poziom aktywności biolo- gicznej zagrażającej jego życiu. Warunkiem jest jednak świadoma zgoda chorego, który może przedkładać bezpośrednie zachowanie potencji oraz aktywności ży- ciowej nad ryzyko śmierci w bliżej nieokreślonym, zazwyczaj odległym okresie czasu.


Jak już wspomniano powyżej, chorzy z objawami klinicznymi, lub ci u których rak stercza rozpoznawalny jest badaniem per rectum, poza nielicznymi wyjątkami nie kwalifikują się już najprawdopodobniej do leczenia radykalnego. Nie dysponujemy żadnymi dowodami, iż w tym stadium zaawansowania choroby może ono przynieść znamienną statystycznie poprawę przeżycia w stosunku do chorych zakwalifikowa- nych do odroczonego leczenia hormonalnego. Obecnie jednak coraz częściej mamy do czynienia z chorymi, którzy jedynym ?objawem choroby” jest podwyższony w stosunku do normy wiekowej poziom PSA, bez względu na to czy badanie to zostało wykonane samorzutnie, czy na skutek zlecenia lekarskiego. Jeżeli wiek i stan ogólny chorego, jak również jego wstępna zgoda uzasadniają ewentualne podjęcie leczenia radykalnego, logicznym następstwem powinno być wykonanie przestrzennie rozłożonych biopsji stercza pod kontrolą transrektalnej ultrasonografii. W zależności od wyniku tych badań, wieku chorego jak również świadomego wyboru spośród różnych form terapii możliwe jest ułożenie schematu postępowania:


?Jeżeli poziom PSA zawarty jest między 4 a 10 ng/ml (lub PSAD między 0,1 a 0,15), jeżeli tylko w jednym z pobranych wycinków stwierdzono nowotwór o niskim lub średnim stopniu zróżnicowania (do 6 w skali Gleasona) we fragmencie skrawka nie większym niż 3 mm, guz można uznać za nie mający znaczenia klinicznego i chory może pozostać nieleczony. Wyjątkiem od tej reguły może być wyjątkowo niski wiek chorego rokujący ponad 20 letnie przeżycie (10).


?Jeżeli PSA nie przekracza 20 ng/ml, a nowotwór o niskim lub pośrednim stopniu zróżnicowania stwierdza się w wycinkach z jednego tylko płata, praw- dopodobieństwo, że rak ograniczony jest do stercza przekracza 90% (20,25), a prawdopodobieństwo przerzutów do węzłów chłonnych niższe jest od 5% (8). U chorych rokujących 10-letnie przeżycie dobrym leczeniem może być radioterapia, u tych u których przypuszczalne przeżycie jest wyższe od 15 lat wskazana jest prostatektomia radykalna. U chorych tych rezygnuje się z limfadenektomii laparo- skopowej a nawet ze śródoperacyjnego badania węzłów chłonnych. Uzasadniona jest na przykład prostatektomia radykalna z dostępu przez krocze bez usuwania węzłów.


?Chorzy z PSA między 20 a 50 ng/ml, z nowotworem co najwyżej w średnim stopniu złośliwości, lub z PSA około 20 ng/ml z nowotworem w wysokim stopniu złośliwości histologicznej, jeżeli nowotwór ograniczony jest tylko do jednego płata, są kandydatami do limfadenektomii laparoskopowej lub doraźnego śródoperacyjnego badania węzłów chłonnych i prostatektomii radykalnej w razie niestwierdzenia przerzutów. Jeżeli wynik badania węzłów chłonnych jest dodatni odstępujemy od zabiegu. Coraz wcześniejsza wykrywalność (dzięki rozpowszechnieniu badań PSA) spowodowała, że nawet przy wysokiej złośliwości histologicznej raka (suma Gleasona równa lub wyższa od 8) udaje się wyleczyć 43% chorych (progresja u 100% chorych z przerzutami do węzłów) (18). ?Chorzy z PSA powyżej 20 ng/ml, z których biopsje z obu płatów wykażą


nowotwór o wysokim stopniu złośliwości, mają prawie zawsze chorobę miejscowo zaawansowaną (komórki nowotworowe w linii cięcia lub w węzłach chłonnych).


Leczenie radykalne jest nieuzasadnione. W zależności od decyzji chorego stosowana jest wczesna lub odroczona hormonoterapia (19).


Proponowany powyżej schemat postępowania pozwala uniknąć leczenia radykal- nego u znacznego odsetka chorych którym jest ono niepotrzebne z powodu małej aktywności biologicznej nowotowu, albo z powodu zbyt zaawansowanego stadium klinicznego. Pod tym względem modyfikuje skłonność do nadmiernego leczenia omawianej na wstępie postawy agresywnej. Pozwala również skierować do leczenia radykalnego chorych z największym ryzykiem progresji i pod tym względem przewyższa postępowanie reprezentowane przez zwolenników postawy wyczekującej. W jakimś stopniu powiela (chociaż zapewne znacznie je ogranicza) błędy obu postaw. Są one nie do uniknięcia dopóki nie poznamy bardziej precyzyjnych wskaźników ryzyka progresji.

piśmiennictwo

  1. 1. Adolfsson J.a Carstensen J., Lowhagen T.: Defferred treatment in Clinically localised
  2. prostatic carcinoma. Br. J. Urol. 1992, 69, 183. ?2. Bagshaw M.A., Cox R.X., Ranback J.E.:
  3. Radiation therapy for localised prostate cancer. Justification by long-term follow up. Urol. Clin.
  4. North. Am. 1990, 17, 787. ? 3. Cantrell B.B., De Klerk D.P., Eggleston J.C., Boinott J.K.,
  5. Walsh P.C.: Pathological factors that influence prognosis in stage A prostatic cancer: The
  6. influence of extent versus grade. J. Urol. 1981, 125, 516. ? 4. Chisholm G.D., Rana A.: Is the
  7. outcome of conservative management for localised prostate cancer acceptable? An overview.
  8. Eur. Urol. 1993, 24 (suppl 2), 64. ? 5. Chybowski F., Larson Keller J., Bergstralh E., Oesterling
  9. J.\ Predicting radionucleide bone scan findings in patients with newly diagnosed, untreated
  10. prostate cancer: prostate specific antigen is superior to other clinical parameters. J. Urol. 1991,
  11. 145, 313. ? 6. Cooner W.H.: Editorial: prostate cancer. J. Urol. 1994,151, 103. ? 7. Dalkin B.,
  12. Ahman F., Southtoick P., Bottacini M.\ Derrivation of normal prostate specific antigen (PSA) by
  13. age. AUA 88 th Annual Meeting. 1993, J. Urol. 1993, 149,413A. ? 8. DanellaJ.F., de Kernion
  14. J., Smith R.B., Steckel J.\ The contemporary incidence of lymph node metastases in prostate
  15. cancer: implications for laparoscopic lymph node dossection. J. Urol. 1993, 149, 1488. ?
  16. 9. Epstein JJ., Paul G., Eggleston J.C., Walsh P.C.: Prognosis of unterated stage Al prostatic
  17. carcinoma: A study of 94 cases with extended follow-up. J. Urol. 1986,136, 837. ? 10. Epstein
  18. J.I., Walsh P.C., Brendler Ch.B.: Radical prostatectomy for impalpable prostate cancer: the
  19. Johns Hopkins experience with tumors found on transurethral resection (stages Tl a i Tlb) on
  20. needle biopsy (stage Tle). J. Urol. 1994, 152, 1721.
  21. 11. Flanigan R.C., Catalona W.J., Richie J.P., Ahmann F.R., Hudson M.A., Scardino
  22. P.T., de Kernion J.B., Ratlif T.L., Kavoussi L.R., Dalkin B.L., Waters W.B., McFarlane M.T.,
  23. Soutwick P.C.: Accuracy of digital rectal examination and transrectal ultrasonography in
  24. localizing prostate cancer. J. Urol. 1994, 152, 1506. ? 12. Freiha F.S., Bagshaw M.A.:
  25. Carcinoma of the prostate: Results of postirradiation biopsy. Prostate 1984, 5, 19. ? 13. Gerber
  26. G.j Rukstalis D., Chodak G.: Correlation of prostate specific antigen and tumor grade with nodal
  27. status in man with Clinically localised prostate cancer. AUA 88th Annual Meeting. J. Urol.
  28. 1993, 149, 448A. ? 14. Heaney J.A., Chang H.C., Daly J.J., Prout G.R.Jr.: Prognosis of
  29. Clinically undiagnosed prostatic carcinoma and the influence of endocrine therapy. J. Urol.
  30. 1977, 118, 283. ? 15. Johansson J.E., Andersson S.O., Krusemo U.B., Adami H.O., Bergstrom
  31. R.,Kraaz W.: Natural history of localised prostatic cancer. Lancet 1989,1,799. ? 16. Johanson
  32. J.E., Adami H.O., Anderson S.O., Bergstrom R., Holmberg L., Krusemo U.B.: High 10-year
  33. survival rate in patients with early, untreated prostatic cancer. JAMA 1993, 267, 2191. ? 17.
  34. Mclntire T.L., Murphy W.M., CoonJ.S.: The Prognostic value of DNA ploidy combined with
  35. histologic substaging for incidental carcinoma of the prostate gland. Am. J. Clin. Pathol. 1988,
  36. 89, 370. ? 18. Partin A.W., Lee B.R., Carmichael M., Walsh P.C., Epstein J.I.: Radical prostatectomy for high grade disease: a reevaluation 1994. J. Urol. 1994, 151, 1583. ? 19.
  37. Rastry V., Boccon-Gibod L.A., Billebaud T., Dauge M.C, Haab F., Delmas V., Boccon-Gibod
  38. L.M.: Systematic random biopsies accurately predict extracapsular extension of prostate cancer
  39. md persistant/recurent detectable PSA after radical prostatecomy. Abstract Book of XI
  40. Congress EUA. Berlin 1994, abstr. 371. ? 20. Rukstalis D.B., Gerber G.S., Yogelzang N.J.,
  41. HarafD.J., Straus F.H., Chodak G.W.: Laparoscopic pelvic lymph node dissection: a review of
  42. 103 consecutive cases. J. Urol. 1994, 151, 670.
  43. 21. Scardino PT.: Early detection of prostate cancer. Urol. Clin. North. Am. 1989, 16,
  44. 635. ? 22. Seideman H., Mushinski M.H., Gelb S.K., Siherberg E.: Probabilities of eventually
  45. dercloping or dying of cancer ? United States. 1985, 35, 36. ? 23. Schroder F.H.: The limits of
  46. surgery in the cure of prostatic carcinoma E.B.U. European Update series. 1992 Vo. 1, Nr 3.
  47. ? 24. Stamey T.A., McNeal J.E., Freiha F.S., Redwine E.: Morphometric and clinical studies oo 68 consecutive radical prostatectomies. J. Urol. 1988,139,1235. ?25. Wu T.T., Chen K.K. Hmang J-K., Lee Y-H., Chen M-T., Chang L.S.: Prediction of lymphatic spreading in
  48. prosanc cancer by prostate specific antigen and Gleason score. Eur. Urol. 1994, 26, 202.