ANALIZA WSKAZAŃ DO USUNIĘCIA NERKI NA MATERIALE WŁASNYM 1115 PRZYPADKÓW
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/1.

W leczeniu schorzeń układu moczowego usunięcie nerki jest powszechnie stosowanym zabiegiem. Decyzja o zabiegu powinna być przemyślana i poprzedzona dokładnymi badaniami. W miarę rozwoju nauki i wprowadzenia nowych metod leczniczych wskazania do usunięcia nerki zmieniają się i ulegają ograniczeniu na rzecz zabiegów zachowawczych. W obecnym stanie wiedzy medycznej nerkę usuwa się w następujących przypadkach: 1. przy całkowitym zniszczeniu miąższu nerki przez proces chorobowy; 2. w nowotworach miąższu nerki, miedniczki i moczowodu; 3. w urazowym rozkawałkowaniu miąższu nerki; 4. jeżeli nerka wywołuje nadciśnie- nie; 5. jeżeli pozostawienie nerki zagraża życiu (krwawienie, ropnie); 6. nawrotowa kamica nerkowa nie kwalifikująca się do leczenia. Piśmiennictwo dotyczące wskazań do nefrektomii nie jest obszerne (1, 2, 3, 4, 5). Zachęciło to nas do opracowania materiału własnego. Celem pracy była analiza wskazań do nefrektomii, określenie liczby usuniętych nerek w stosunku do ilości wszystkich operacji oraz do operacji na nerkach na przestrzeni 45 lat. Znalezienie odpowiedzi czy w poszczególnych grupach schorzeń nerek na przestrzeni czasu stwierdza się zmiany w ilości wykonywanych nefrektomii. Rozważenie możliwości ograniczenia liczby nefrektomii. Praca jest nawiązaniem, uzupełnieniem i rozwinięciem doniesień z przed 10 lat.

MATERIAŁ I METODA

Przestudiowano dokumentacje chorych, których w latach 1946-1991 poddano nefrektomii w Oddziale Urologicznym Szpitala Wolskiego. W tym czasie wykonano ogółem 17184 operacji, 3651 operacji na nerkach w tym 1115 nefrektomii. Usunięcia nerki stanowiły 6,4% ogólnej liczby operacji. Wśród chorych którym usunięto nerkę było 572 mężczyzn i 543 kobiety.

WYNIKI

W tabeli I przedstawiono wskaania do usunięcia nerki w 10 grupach schorzeń nerek. W tabeli II zestawiono liczbę wykonanych nefrektomii co 11 lat i procent w stosunku do operacji na nerkach w wymienionych grupach schorzeń. W kolejnym III zestawieniu podano liczbę nefrektomii w stosunku do liczby wykonanych operacji na nerkach w okresach co około 11 lat.

OMÓWIENIE

Pierwszą grupę stanowi 403 chorych z kamicą nerkową. Wśród tych pacjentów 143 miało roponercze, 125 wodonercze a 71 kamicę nerkową. Usunięcie nerki w tej grupie stanowiło 36,1% wszystkich nefrektomii. W latach 1946-1981 liczba usunię- tych nerek z powodu kamicy była prawie jednakowa i wynosiła około 42% zabiegów na nerkach. W ostatnich 11 latach zanotowano prawie dwukrotny spadek ilości usuniętych nerek z powodu kamicy. Warunkiem zmniejszenia liczby nefrektomii w tej grupie jest wczesne rozpoznanie choroby. Nieduże złogi w nerkach o zachowanym miąższu nadają się do leczenia metodami zachowującymi miąższ nerki. Należą do nich między innymi P.C.N., E.S.W.L oraz wśród operacji otwartych: usunięcie kamieni z miedniczki, wycięcie bieguna nerki itp. Na pewno ma znaczenie właściwa technika operacyjna i wyposażenie sali operacyjnej w aparat rentgenowski i ultrasonograficzny pozwalający na badanie śródoperacyjne.

Następną grupę stanowi 342 przypadków nefrektomii z powodu nowotworu miąższu nerkowego i górnych dróg moczowych, w tym 317 nowotworów miąższu nerki. Usunięcie nerki w tej grupie stanowiło 30,6% wszystkich nefrektomii.

Szczególnie w tej grupie chorych, o sukcesie decyduje jak najwcześniejsze rozpozna- nie. Wyleczenie można uzyskać radykalną nefrektomią w guzach miąższu nerkowego w nowotworach miedniczki i moczowodu dodatkowym usunięciem całego moczo- wodu. Zabiegi zachowawcze w tej grupie stanowią znikomy procent (wyłuszczenie guza, wycięcie bieguna nerki itp.). Analizując nasz materiał w okresie 45 lat obserwujemy stały wzrost nefrektomii w tej grupie chorych. Czterokrotnie wzrosła liczba usunięć nerek z powodu nowotworu w ostatnich latach. Można fakty te tłumaczyć większą zapadalnością na te schorzenia oraz większą wykrywalnością i zgłaszalnością się chorych kwalifikowanych do tego sposobu leczenia.

Trzecia grupa 112 chorych z gruźlicą nerek stanowiła 9,1% wszystkich nefrek- tomii. Zwraca uwagę 30 krotny spadek nefrektomii z powodu gruźlicy nerek w ostatnich latach. Ważnym czynnikiem ograniczającym usunięcie nerek w tej grupie jest wczesne rozpoznanie gruźlicy i wdrożenie właściwego leczenia swoistego. Kolejną grupę chorych w tej tabeli stanowi 83 pacjentów u których usunięto nerkę z powodu nieswoistego zakażenia nerek bez współistnienia kamicy i przeszkody w odpływie moczu. Nefrektomie w tej grupie stanowiły 7,5% wszystkich usunięć nerki. Do zakażenia układu moczowego doszło którąś z trzech dróg: krwionośną, limfatyczną lub wstępującą. Zwraca uwagę 7-krotny wzrost nefrektomii w tej grupie schorzeń w latach 1981-1991. Może to świadczyć o większej wykrywalności zmian w nerkach wymagających nefrektomii, niedostatecznego, mało skutecznego leczenia ostrych stanów zapalnych i zwalczania źródeł zakażenia ogniskowego. Możliwe, że jest to wynikiem większej liczby zgłaszających się chorych wyrażających zgodę na ten sposób leczenia. Zmniejszenie liczby nefrektomii w 4-tej grupie schorzeń można jedynie uzyskać przez właściwe i skuteczne leczenie nieswoistych zakażeń dróg moczowych.

Piątą grupę chorych w tabeli stanowi 75 pacjentów, u których usunięto nerkę z powodu wodonercza na tle zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Nefrektomie w tej grupie stanowiły 6,7% wszystkich usunięć nerek. Zbyt późne wykrycie wodonercza spowodowało konieczność usunięcia nerki zamiast operacji plastycznej poszerzającej zwężenie. W naszym materiale w tej grupie obserwuje się wzrost liczby nefrektomii. W ostatnich latach jest on prawie dwukrotny. Na pewno liczbę nefrektomii w tej grupie można ograniczyć. Częste wykonywanie badań radiologicznych i ultrasonograficznych u pacjentów z nawracającymi zakażeniami dróg moczowych, powinno mieć wpływ na wcześniejsze wykrywanie tej wady i uratowanie nerki.

Następną grupę chorych w tabeli stanowi 18 pacjentów u których usunięto nerkę z powodu torbieli. Nefrektomie w tej grupie stanowiły 1,6% wszystkich usunięć nerek. Torbiele były pojedyncze, duże, powodujące zanik miąższu nerki. Możliwe że wcześniejsze ich wykrycie pozwoliłoby na uratowanie nerek u części pacjentów.

Siódmą grupę 19 chorych stanowiły nefrektomie urazowe. Usunięte nerki w tej grupie stanowiły 1,7% wszystkich nefrektomii. Wykonanie badań naczyniowych w trybie nagłym zastosowanie odpowiedniej techniki operacyjnej może przyczynić się do zmniejszenia liczby nefrektomii urazowych. Niewielka ilość nefrektomii urazo- wych w naszym materiale pozwala domniemać że większość uszkodzeń nerek leczona jest w ośrodkach urazowych.

Ósmą grupę 23 chorych stanowią pacjenci którzy utracili nerkę w wyniku powikłań operacyjnych. 12 chorych miało krwotok śródoperacyjny all krwawienie pooperacyjne. Chorzy tej grupy stanowią 2% wszystkich nefrektomii. Ilość usunięć nerki w tej grupie utrzymuje się na jednakowym poziomie. Wydaje się, że i w tej grupie pacjentów przez udoskonalenie i dobór właściwej techniki operacyjnej można ograniczyć liczbę nefrektomii. Kolejną grupę 38 pacjentów stanowią nefrektomie z powodu wad wrodzonych, co stanowi 3,4% wszystkich usunięć nerki. Jest ona stosunkowo nieliczna a ilości nefrektomii utrzymują się prawie na tym samym poziomie. Wady wrodzone najczęś- ciej ujawniają się w dzieciństwie i są raczej domeną chirurgii dziecięcej. Ograniczenie nefrektomii można uzyskać w tej grupie chorych przez wczesne wykrywanie tych schorzeń.

Dziesiąta grupa w naszej tabeli to 3 ? chorych u których usunięto nerkę z powodu zmian w naczyniach nerkowych. Liczba ta jest mała ponieważ większość tych chorych trafia do ośrodków chirurgii naczyniowej.

WNIOSKI

1.W naszym materiale najwięcej nefrektomii wykonano z powodu kamicy nerkowej, nowotworów miąższu nerki i gruźlicy nerki.

2.W ostatnich latach prawie dwukrotnie zmalała liczba nefrektomii z powodu kamicy nerkowej, 30-krotnie z powodu gruźlicy nerki.

3.W latach 1981-1991 stwierdzono czterokrotny wzrost nefrektomii z powodu nowotworu miąższu nerkowego, miedniczek i moczowodu, trzykrotny wzrost usunięć nerki z powodu wodonercza na tle zwężenia połączenia miedniczkowo-moczo- wodowego oryz tyle samo nefrektomii na tle nieswoistego zakażenia.

4.Uważamy, że w naszym materiale utrzymuje się zbyt wysoki procent nefrektomii wśród operacji wykonywanych na nerkach.

5.We wszystkich omawianych grupach schorzeń miąższu nerki z wyjątkiem nowotworów należy dołożyć starań aby zmniejszyć liczbę nefrektomii na korzyść zabiegów zachowawczych.

1. 1. Czopik J.: Wskazania, technika i wyniki zachowawczych operacji w nawrotowej kamicy
2. nerkowej Pam. XV Zjazdu Pol. Tow. Urol. Wisła 1976, 13. ? 2. Kossakowski J.: Nefrectomia
3. Pol. Przeg. Chir. 1977, 49, 1033. ? 3. Mochalova T.: Nefrektomia w kompleksowoj leczeniu
4. tuberkulosa poczki Sov. Med. 1981, 9, 25. ?4. Musierowicz A., Łabędzki A., Chodkowski M.:
5. Analiza wskazań do usunięcia nerki na podstawie materiału Oddziału Urologicznego Szpitala
6. Wolskiego w Warszawie Pol. Tyg. Lek. 1983, 28, 1141. ? 5. Schiff M.: Nephrectomy
7. indicationes and complications in 347 patients. J. Urol. 1997, 118, 932.