PRZYPADEK OLBRZYMIEGO WODONERCZA JEDYNEJ NERKI LECZONEGO ZESPOLENIEM MIEDNICZKOWO-PĘCHERZOWYM
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/1.

Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego należy do najczęstszych przeszkód utrudniających odpływ moczu z układu kielichowo-miedniczkowego w wy- niku czego wytwarza się wodonercze (1, 6, 9). Zalegający mocz usposabia do zakażenia, powstawania wtórnej kamicy, powodując proces niszczenia miąższu nerki (1, 4, 6). Usunięcie przeszkody daje możliwość cofnięcia się zmian anatomicznych i przywrócenia prawidłowej czynności nerki (1, 9). W tym celu wykonuje się różnego typu operacje plastyczne zmierzające do zlikwidowania zwężenia. Innym sposobem odprowadzenia zastoinowego moczu z miedniczki jest wytworzenie przetoki ner- kowej, zastąpienie moczowodu jelitem cienkim, zespolenie kielicha dolnego lub miedniczki z pęcherzem (3, 4, 6, 7, 8, 9). Dwa ostatnie rodzaje zespolenia wykonywano na ogół w nerkach położonych w miednicy małej (3, 5, 7). W leczeniu wodonercza nerki usytuowanej prawidłowo znaleźć można nieliczne doniesienia o takich sposobach odprowadzenia moczu (7). Zachęciło to nas do przedstawienia własnego przypadku.

Chora Z.M. 1. 58 (hist. chor. nr 7527/320/88) przyjęta do oddziału urologii Szpitala Wolskiego w celu leczenia wodonercza jedynej, lewej nerki. W wywiadzie podała, że przed 10 laty usunięto jej prawą nerkę z powodu roponercza. Od kilku miesięcy wystąpiły bóle w lewej okolicy lędźwiowej i objawy zakażenia dróg moczowych. 5-krotne posiewy moczu, w kierunku gruźlicy były ujemne. Urografia ujawniła olbrzymie lewostronne wodonercze, w którym poszerzona miedniczka sięgała aż do talerza biodrowego. Przyczyną wodonercza było zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego (ryc. 1).

Badaniem fizykalnym stwierdzono bliznę pooperacyjną w okolicy prawej lędźwiowej. Lewa nerka wyczuwalna w formie guza, bolesna na wstrząsanie. Chora krążeniowo i oddechowo wydolna. Badania laboratoryjne: morfologia krwi, stężenia mocznika, kreatyniny, poziom elektrolitów w surowicy krwi w granicach normy. Analiza moczu ujawniła ropomocz a w posie- wie wyhodowano pałeczkę okrężnicy w stężeniu 105/ml. Chorą operowano. Stwierdzono duże wodonercze w wyniku zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego. W miedniczce zalegało około l1/2 1 moczu. Zmobilizowano pęcherz moczowy i bez napięcia zbliżono jego szczyt do dolnego bieguna poszerzonej miedniczki. Ich ściany zszyto szwami dexonowymi, a pęcherz podszyto do mięśnia lędźwiowobiodrowego. Otwarto miedniczkę nerkową w najniższym punkcie oraz szczyt pęcherza na długości około 3 centymetrów. Następnie dokonano zespolenia miedniczkowo-pęcherzowego dwuwarstwowym szwem węzełkowym (pierwsza warstwa katgutu, druga dexonem) (ryc. 2). Dokonano drenażu okolicy zespolenia i odprowadzono mocz za pomocą cewnika założonego przez cewkę na stałe. Powłoki zszyto warstwowo.

W związku z zakażeniem pałeczką okrężnicy chora kolejno otrzymywała ampicylinę, amikacynę i palin. Drenik usunięto po tygodniu a cewnik po 12 dniach. Chora wypisana do domu 2 tygodnie po operacji bez dolegliwości z raną zagojoną przez rychłozrost. Kon- trolne badania wykonano po 4 latach. Chora czuje się dobrze. Morfologia, stężenie elektro- litów, kreatyniny, mocznika w surowicy krwi prawidłowe. Okresowo pojawia się miernego stopnia ropomocz z objawami zakażenia dróg moczowych, które reaguje na leczenie przeciw- zapalne. W bliźnie po operacji wytworzyła się przepuklina. Chora nie godzi się na operację i nosi pas przepuklinowy. Urografia wykazała miernego stopnia poszerzenie miedniczki z widocznymi obrysami kielichów i swobodnym odpływem moczu do pęcherza, bez zalegania moczu w miedniczce. Cystografia: potwierdziła obecność odpływu pęcherzowo-miedniczkowego (ryc. 3).

OMÓWIENIE

W leczeniu operacyjnym wodonercza jedynej nerki należy dążyć do najprostszego i najpewniejszego sposobu odprowadzenia moczu z miedniczki. Zespolenie miednicz- kowo-pęcherzowe dokonaliśmy po próbie swobodnego zbliżenia miedniczki i pęche- rza. Przy wyborze tej metody operacyjnej wzięliśmy pod uwagę, że w dużych wodonerczach operacje plastyczne zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodo- wego nie zapewniają dobrego drenażu aperastaltycznej, poszerzonej miedniczki (1, 7).

Wyniki badań czynnościowych i morfologicznych oraz długoletnie obserwacje wyka- zują, że nerki doskonale znoszą odpływy pęcherzowo-miedniczkowe po zespoleniu miedniczki z pęcherzem (2, 5).

1. 1. Carini M., Selli C, Grecki G., Massini G.: Pyelovesicostomy: an alternative to
2. uretero-pelvic junction piasty in pelvic ectopy Kidney Urology. 1850, 20, 125. ? 2. Dan-
3. forth I)., Jr., Jauadpour N., Bergman S.: Pressure effects of urinary reflux studied with renal
4. autotransplantation and pyelocystostomy. Urology. 1980, 15, 17. ? 3. Heroig K., Konnak J.:
5. Vesicopyeloplasty a method of urinary drainage of the transplanted Kidney. J. Urol. 1973,109,
6. 955. ? 4. Krzeski T.3 Milewski B.3 Borkowski A., Borówka A.: Calycocystostomy in the
7. treatment of giant hydronephrosis. Eur. Urol., 1987, 13, 420. ? 5. Lindtedt E., Bergentz S.,
8. Lindholm T.: Longterm clinical follow up after pyelocystostomy J. Urol., 1981, 126, 253. ?
9. 6. Musierowicz A., Sosiwki J., Łabędzki A., Bienias B.: Dodatkowe połączenie miedniczki
10. nerkowej z pęcherzem moczowym za pomocą wydzielonej pętli jelita cienkiego w wodonerczu
11. jedynej nerki. Pol. Tyg. Lek., 1984, 45, 1477. ? 7. Nielubowicz J., Krzeski T., Borkowski A.,
12. Szmidt J.: Zespolenie miedniczkowo-pęcherzowe w leczeniu przetok moczowych po allotrans-
13. plantacji nerki. Pol. Przeg. Chir., 1983, 55, 65. ? 8. Słaby D., Boeckman C, Nasvellah P.:
14. Ureterocalycostomy Urology, 1982,17, 377. ? 9. Witeska A., Borówka A.: Operacje wytwórcze
15. na połączeniu miedniczkowo-moczowodowym u chorych z jedną nerką. Wiad. Lek., 1981, 18,
16. 1529.