Rak jasnokomórkowy stanowi około 90,0% nowotworów złośliwych nerki (8).
Jego przebieg kliniczny jest często podstępny i nietypowy, co sprawia znaczne trudności rozpoznawcze i lecznicze. Charakteryzuje się szczególną skłonnością do wczesnego wrastania do układu żylnego (8). Początkowo dotyczy to wewnątrzner- kowych odgałęzień żyły nerkowej, następnie jej zasadniczego pnia, a wreszcie światła żyły głównej dolnej (5). Stąd częste przerzuty do płuc. Niemal tak samo częste są przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych (8). Rak jasnokomórkowy nerki może jednakże dawać przerzuty do innych narządów (1). Jednym z rzadkich umiejscowień przerzutu mogą być jądra.
Opis przypadku
Chory W.K., lat 32 (nr hist. chor. 599/92) w dniu 16.01.1992 został przyjęty do Oddziału
Urologii w Lubartowie z powodu stwierdzonego przed rokiem w badaniu USG guza nerki lewej.
Na proponowane wówczas leczenie operacyjne chory nie wyraził zgody. W wywiadzie podawał
trwający od 10 m-cy krwiomocz makroskopowy, okresowe bóle w lewej okolicy lędźwiowej oraz utratę wagi ciała. Wyniki badań laboratoryjnych w normie. Zdjęcie klatki piersiowej wykazało prawidłowy obraz płuc. Badanie USG potwierdziło obecność guza dolnego bieguna nerki lewej o wym. 10 cm xli cm. Urografia wykazała powiększenie lewej nerki i modelowanie jej miedniczki przez guz wychodzący z dolnego bieguna. Chorego operowano dnia 23.01.1992.
Z cięcia lędźwiowego lewego przechodzącego na XI międzyżebrze usunięto dotkniętą guzem
nerkę wraz z torebką tłuszczową, powięzią nerkową, nadnerczem oraz górną częścią moczowodu.
Wycięto także regionalne powiększone węzły chłonne. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.
Wynik badania histopatologicznego nr 903513-763-4-5-6 (dr E. Buczyński): carcinoma clarocel-
lulare cum infiltratione capsulae renis, lymphadenitis non specyfica, szypuła naczyniowa bez zmian. W 8 dniu po zabiegu pacjent opuścił szpital w dobrym stanie ogólnym. Podczas leczenia ambulatoryjnego otrzymywał Depo-Provera i Decaris.
Dnia 14.07.1992 chorego powtórnie przyjęto do Oddziału Urologii w Lubartowie (nr hist.
chor. 5439/92) z powodu trwającego od 3 tygodni bezbolesnego powiększania się lewego jądra.
Badaniem przedmiotowym stwierdzono rozległe żylaki lewego powrózka nasiennego, lewe jądro
było w całości powiększone, w osłonkach wyczuwalny był ruchomy guzek o śr. ok. 1-2 cm.
Wyniki badań laboratoryjnych w normie. Badanie USG potwierdziło obecność w osłonkach
jądra hiperechogenicznego ogniska o śr. 2 cm otoczonego płynem. Chorego powtórnie operowano dnia 16.07.1992. Z cięcia równoległego do lewego więzadła pachwinowego otwarto kanał pachwinowy i wydzielono powrózek nasienny. Po założeniu na jego część naczyniową miękkiego zacisku wyłoniono jądro. Po otwarciu osłonek stwierdzono ok. 30-40 ml mętnego, brunatnego płynu oraz guz egzofityczny śr. IS mm położony w blaszce ściennej osłonki pochwowej właściwej jądra. Wykonano hemikastrację lewostronną. Wynik badania histopatologicznego nr 928632 (dr J. Sawa): osłonka pochwowa jądra ? carcinoma clarocellulare metastaticum. Po wypisaniu chorego z oddziału skierowano go do dalszego leczenia w Poradni Onkologicznej w Lublinie. Z dokumentacji poradni wynika, że chory zmarł po 5 miesiącach z powodu przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia i postępującego wyniszczenia nowotworowego.
OMÓWIENIE
Około 30,0% leczonych z powodu raka nerki ma przerzuty w trakcie pierwszego
badania (.1, 6, 8), a badania pośmiertne ujawniają przerzuty u 50,0% do 90,0% chorych (2). Na ogół są one mnogie, przerzut pojedynczy występuje u 1,0% do 3,0% chorych (6, 8). W przypadku pojedynczego przerzutu do płuca, kości, a nawet mózgu opisywano nieliczne przypadki wieloletnich przeżyć po wycięciu nerki i przerzutu.
Jednakże w znacznej większości takich przypadków wynik leczenia jest niepomyślny,
średnie przeżycie wynosi 4 m-ce, a 90,0% chorych umiera w ciągu roku (8).
Rak nerki najczęściej daje przerzuty do płuc, wątroby, węzłów chłonnych, kości,
nadnerczy, otrzewnej, opłucnej i mózgu. Rzadsze są przerzuty do serca, pęcherzyka żółciowego, drugiej nerki, okrężnicy i dwunastnicy. Zdarzają się również przerzuty do przysadki, dziąseł, tchawicy, sutka, tarczycy, oczodołu, pochwy, skóry, najądrza, trzustki, pęcherzyków nasiennych i ciał jamistych prącia (3, 4, 7, 8).
Przerzut do osłonki pochwowej jądra jest możliwy przy zaawansowanym procesie
nowotworowym ? drogą krwionośną poprzez wsteczny odpływ żylny. Komórki nowotworowe guza wrastającego do lewej żyły nerkowej dostają się drogą odpływu wstecznego do żyły jądrowej lewej, a następnie do splotu wiciowatego. Powyższe doniesienie przedstawiamy ze względu na skąpą liczbę opisów podob- nych przypadków.