NAWROTOWA PRZETOKA ODBYTNICZO-CEWKOWĄ U CHŁOPCA Z WRODZONĄ NIEDROŻNOŚCIĄ ODBYTU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/1.

Przetoki pomiędzy przewodem pokarmowym, a układem moczowym w ok. 30-40% przypadków towarzyszą wadzie zarośniętego odbytu (1, 2, 3, 4, 5). Przetokę zamyka się w czasie operacji radykalnej. Niekiedy jednak obserwuje się nawroty przetoki będących następstwem nieszczelnego zeszycia lub nacieku zapalnego okolicznych tkanek.

Opis przypadku:

Chłopiec, 6 lat (hist. chor. nr 16421/92) przyjęty został do naszej Kliniki z powodu nawrotowej przetoki odbytniczo-cewkowej uprzednio trzykrotnie operowanej w innym ośrodku.

Dziecko w pierwszym miesiącu życia miało założony odbyt sztuczny na poprzecznicy. Po 2 miesiącach wykonano operację radykalną z dostępu krzyżowo-kroczowo-brzusznego (sp. Stephensa) w czasie której podwiązano przetokę. Później dwukrotnie przeprowadzono próby zamknięcia przetoki z dostępu kroczowego. Po przyjęciu chłopca do naszej Kliniki stwierdzili- śmy zwężenie odbytu i związane z tym masywne przechodzenie kału do cewki moczowej powodujące zakażenie układu moczowego. Wykonaliśmy cystografię (ryc. 1), cystoskopię

1rektoskopię w których wykazano szerokie połączenie odbytnicy z cewką moczową (średnica otworu ok. 2 cm). W celu odbarczenia dolnego odcinka jelita grubego, a także opanowania zakażenia układu moczowego założyliśmy ponownie przetokę kałową na poprzecznicy. Przez

2tygodnie płukano końcowy odcinek jelita grubego zanim przystąpiono do operacji. Operacja: cięcie w linii strzałkowej od kości krzyżowej do odbytu z przecięciem zwieracza zewnętrznego. Przez staw krzyżowo-ogonowy dotarto do odbytnicy, Wypreparowano ją okrężnie i przecięto podłużnie jej tylną ścianę. Od światła jelita znaleziono otwór przetoki i okrojono go okrężnie.

Ubytek ściany cewki zeszyto dwuwarstwowo: śluzówka ? katgut-chrom, a następnie pozostałą część ściany ? dexon. Uruchomiono boczne fragmenty mięśni dna miednicy i zeszyto je nad szwem ściany cewki moczowej. Otwór przetoki jak i tylne, podłużne nacięcie odbytnicy zaszyto pojedynczymi szwami z dexonu. Uruchomiono odbytnicę i po wycięciu końcowego, zwężonego odcinka wyprowadzono na krocze. Zeszyto wokół odbytu zwyrodniałe i słabo wykształcone włókna mięśnia zwieracza zewnętrznego. Rana operacyjna zagoiła się bez powikłań, ustąpiło zakażenie układu moczowego. Chłopiec ma prawidłową mikcję natomiast tak jak przed operacją nie trzyma stolca. Wykonana po operacji Cystografia (ryc. 2) wykazuje prawidłowy obraz pęcherza moczowego i cewki.

OMÓWIENIE

Pierwotne, wrodzone przetoki odbytniczo-pęcherzowe lub odbytniczo-cewkowe są końcowym odcinkiem zwężonej i niedrożnej odbytnicy (3, 4, 5).

Przetoki wtórne, nawracające po operacji radykalnej są najczęściej zrośniętymi ścianami tylnej cewki i przedniej odbytnicy w formie ?okienka” wokół którego tkanki są nacieczone zapalnie (3). W tej sytuacji próby znalezienia przetoki z dostępu kroczowego, jak i próby jej zamknięcia przez podwiązanie lub rozdzielenie i zaszycie nie dają najczęściej dobrych wyników. Również samo zaszycie ubytków w ścianach

odbytnicy i cewki moczowej przy obecności zmian zapalnych wokół przetok nie rokuje wyleczenia. Dlatego u przedstawionego chłopca poza wybraniem odpowied- niego dostępu operacyjnego i -dwupiętrowym zeszyciem otworu przetoki w cewce pokryliśmy miejsce szwu mięśniami dna miednicy co pozwoliło oddzielić ją od odbytnicy grubą masą tkankową.

1. 1. Grochowski J.3 Janik A., Bysiek A., Pałka M.: Powikłania w leczeniu niedrożności
2. odbytu i odbytnicy na podstawie materiału Kliniki Chirurgii Dziecięcej w Krakowie. Probl.
3. Chir. Dziec, 1983, 10, 66. ? 2. Jankowska J., Chilarski A., Dobrowolska K., Szyrocka-
4. Kowalczyk K., Berkom L., Mariuk Z.: Wyniki leczenia chirurgicznego dzieci z wrodzoną
5. niedrożnością odbytu i odbytnicy. Probl. Chir. Dziec, 1983, 10, 53. ? 3. Kaliciński Z.H.,
6. Kansy J., Zarzycka-Szczerbowska E., Sarosiek A., Grodner Z.: Przetoki moczowo-odbytnicze:
7. późne powikłania wrodzonej niedrożności odbytu. Probl. Chir. Dziec, 1986, 13, 60. ?4. Smith
8. E.D.: Urinary anomalies and complications in imperforate anus and rectum. J. Ped. Surg., 1968,
9. 3, 397. ? 5. Szyrocka-Kowalczyk K., Dobrowolska K., Chilarski A.: Wady towarzyszące
10. niedrożności odbytu i odbytnicy. Probl. Chir. Dziec, 1983, 10, 15.