DNI UROLOGICZNE W LILLE (FRANCJA) - Sprawozdanie
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/1.

Dni urologiczne Lilie we Francji zostały zorganizowane w dniach 14-15.10.1994 już po raz dwunasty. Przewodniczył im prezes Francuskiego Towarzystwa Urologicznego, sekretarz generalny SIU, kierownik Kliniki Urologii w Lilie profesor Etienne Mazeman. W zjeździe wzięło udział wielu urologów o uznanym autorytecie m.in.: Marberger, Studer, Ben Chekroun, Fitzpatrick, Denis, Kurth, Yalancien, Webster, de Vere White, Herr. Zjazd zgromadził urologów z północno-wschodniej części Francji, z Paryża a także z Belgii.

Właściwy dzień obrad poprzedzony był podyplomowym kursem szkoleniowym który rozpoczęto od omówienia diagnostyki scyntygraficznej w chorobach nerek i przerzutach nowotworowych w raku stercza. Dostępność tego badania jest większa niż w naszym kraju, stąd wskazania do jej wykonywania stawia się częściej. Ze względów ekonomicznych może ono niekiedy zastąpić urografię wykonywaną środkami niejonowymi o ile chodzi jedynie o sprawdze- nie funkcji wydzielniczej nerek. Scyntygrafia w zaawansowanym raku stercza nie zmienia postępowania terapeutycznego i służy monitorowaniu przerzutów. Jej wykonywanie jest uzasadnione dopiero, gdy wartość PSA przekracza 30 ng/ml.

Prof. Kurth z Holandii omówił zastosowanie BCG terapii w powierzchownych guzach pęcherza. Oprócz nieswoistego odczynu zapalnego dochodzi do indukcji cytokin m.in. 11-2.

Dynamika wzrostu 11-2 ? największa na początku terapii ? jest wypadkową dodatniej odpowiedzi immunologicznej. Zaproponowano schemat leczenia przypominającego co 2-3 mc. po indukcyjnej dawce 6 wlewek na początku terapii. Wskazania: Ca in situ (leczenie z wyboru), nawrotowe guzy Tl, oraz T1G3 przed podjęciem decyzji o cystectomii całkowitej. Leczenie powierzchownych guzów pęcherza przy pomocy BCG jest porównywalne z chemioterapią stosowaną miejscowo. Po immunoterapii uzyskano największy odsetek całkowitej regresjii (59%). Sumując regresję całkowitą i częściową BCG terapia uplasowała się na drugim miejscu po Epodylu z takim samym odsetkiem 77% jak Mitomycyna. Omówiono działania uboczne BCG terapii w tym zapalenie pęcherza, odczyn gorączkowy. Zgony po BCG terapii opisane w piśmiennictwie (Latnm 1989 r.) nastąpiły po instrumentalizacji dróg moczowych po wykonanej wlewce (cystoskopia, urazowe cewnikowanie). Z tego powodu nie zaleca się leczenia immunologicznego w profilaktyce wznów bezpośrednio po TURT.

Na zakończenie sesji szkoleniowej prof. Vallancien z Paryża omówił technikę wykonywania prostatectomii radykalnej ilustrując wykład zapisem magnetowidowym.

W drugim dniu zjazdu ciekawą dyskusję zainicjował referat dr Sternberg z Memorial Sloan ? Kettering Cancer Cener ? USA, gdzie prowadzone są od ponad 15 lat jedne z największych w świecie badania porównawcze dotyczące chemioterapii systemowej w zaawan- sowanym raku pęcherza moczowego. Spośród dwunastu standartowo badanych chemioterapeu- tyków cztery dające największy odsetek remisji sięgający 30% każdy ? metotrexat, Winblastina, adriamycina, cisplatina stały się podstawą polichemioterapii systemowej (M-VAC). Poii- chemioterapia M-VAC w materiale dr. Stenberg dała remisję zupełną w 36% (73% w połączeniu z remisją częściową). Przeżywalność 4 letnia wynosi 52% (dane z 1990 r.). Z tego ośrodka badawczego wywodzą się także próby dotyczące nowych chemioterapeutyków stosowanych w zaawansowanym raku pęcherza. Poszukiwany jest lek dający skuteczniejszą remisję, oraz działający u pacjentów słabo reagujących na chemioterapię. Zanotowaliśmy prace dotyczące carboplatyny, mitoxantronu, neocarcinostatiny, oraz galium nitrate. Największe remisje (31%) uzyskiwano stosując galium nitrate w dawce 750-1000/ml co 2-3 tyg. u pacjentów dotychczas nieleczonych. Podobną remisję uzyskano w grupie pacjentów (non responders) wcześniej leczonych cysplatyną. Nefrotok- syczność leku spowodowała zmianę sposobu dawkowania jednak ze znacznie gorszymi rezul- tatami.

Regresja masy guza po chemioterapii (downstaging) była inspiracją do zastosowania chirurgii oszczędzającej pęcherza (bladder sparing surgery). Na ten temat wypowiadał się prof. Herr z USA ? New York. Ze 111 pacjentów leczonych chemioterapią systemową (M-VAC) z powodu inwazyjnego raka pęcherza moczowego (T2-T4 Nx/o Mo) wyselekcjonowano grupę 26 pacjentów z guzem jednoogniskowym w części ruchomej pęcherza. Po cystoskopowym i histologicznym udokumentowaniu regresji guza (do T2) u pacjentów tych wykonano częściową resekcję pęcherza. Pozytywny wynik (brak wznowy) zanotowano w 65% (okres obserwacji ? średnio 6,5 roku). U 45% pacjentów stwierdzono wznowę w połowie inwazyjną a w połowie powierzchowną którą poddawano leczeniu miejscowemu lub sahage cystectomy. Pacjenci mieli oznaczaną również ekspresję zmutowanego onkogenu supresorowego P54 którego obecność stanowi negatywny czynnik rokowniczy. Było to dodatkowe kryterium kwalifikujące do bladder sparing procedure.

Wystąpienie wywołało dyskusję szczególnie wśród urologów europejskich. Prof. Kurth z Amsterdamu, który przewodniczył badaniom w ramach EORTC poświęconym polichemiote- rapii w guzach pęcherza T3/4 No/x M.o, zwrócił uwagę na zjawisko powszechnie występującego zaniżania klinicznego stopnia zaawansowania (understaging) po polichemioterapii w porównaniu z oceną histologiczną. W materiale EORTC pochodzącym z 14 ośrodków na leczenie chemiczne odpowiedziało wg kryteriów histologicznych (biopsja) 29% pacjentów ? jednocześnie wg kryteriów klinicznych (USG, CT, badanie dwuręczne) 55%. W ocenie remisji po systemowej chemioterapii najważniejsza jest ocena histologiczna biopsji. Po obniżeniu stopnia zaawansowa- nia pacjenci w analizach EORTC kwalifikowani byli do radykalnej cystektomii ? wyniki uzyskano gorsze niż w grupie Herra po częściowej cystectomii. Różnica może być spowodowana faktem, że w pracy europejskiej zastosowano jedynie Metotrexat z Cisplatyną (początek protokołu w 1986 r.) a nie standardowy M-VAC. Jak dotychczas nadal pozostaje niewiadomą wpływ regresji guza na przeżywalność 5-letnią.

W sesji poświęconej zagadnieniom nadpęcherzowego odprowadzenia moczu przewodniczyli Studer (Szwajcaria) oraz Ben Chekroun (Maroko). Pierwszy omawiał zagadnienia fizjologii pęcherzy jelitowych. Średnica wytworzonego zbiornika jest jednym z czynników wpływających wprost proporcjonalnie na zaburzenia jonowe występujące po operacji. Przy takiej samej powierzchni wchłaniania ?J-pouch” wytwarzany sposobem Studera ma średnicę pośrednią pomiędzy zbiornikiem typu Pagano i klasycznym zbiornikiem Camey’a. Ben Chekroun omówił zastosowanie zastawki wykorzystywanej w szczelnych zbiornikach jelitowych w przypadku ureteroileoplastyki z powodu uszkodzonego dystalnego odcinka moczowodu. Zastawka pełniła rolę mechanizmu antyrefluksowego co udokumentowano Cystografią mikcyjną. Passerini z Włoch przedstawił modyfikację operacji Ducketta w spodziectwie prąciowym.

Modyfikacja dotyczy sposobu przesunięcia uszypułowanego, wyspowego płata na brzuszną część prącia poprzez nacięcie pośrodkowe szypuły. Spodziectwo kroczowe operowane jest przy pomocy wolnego przeszczepu pobieranego ze śluzówki jamy ustnej (dotychczasowe doświadcze- nia dotyczyły tylko dorosłych).

Podczas dyskusji panelowej poświęconej niechirurgicznym sposobom leczenia łagod- nego rozrostu stercza Marberger (Austria) przedstawił porównawcze wyniki laseroterapii, TURP, i operacji otwartych w 6 miesięcy po zabiegu. Pozytywnie oceniono laseroterapię w aspekcie powikłań i przebiegu leczenia w porównaniu z TURP. Porównując Qmax przed zabiegiem uzyskano poprawę przepływu o 82% po laseroterapii i o 147% po operacji. Wyniki odległe m.in. częstość kolejnych interwencji zabiegowych z powodu BPH była najmniejsza w grupie pacjentów leczonych operacyjnie (4% po operacji, 16% po laseroterapii). Dyskusja na temat farmakoterapii była poświęcona głównie alfa-blokerom które po 3 miesiącach leczenia poprawiają przepływ o średnio 10-15 ml/s. Efekty leczenia finasterydem oceniano po 6 miesiącach. Podkreślano mały procent impotencji podczas terapii. Zjazd w Lilie był wartościowym przeglądem wielu kontrowersyjnych problemów w urolo- gii. Na zakończenie pragniemy podkreślić bardzo dobrą organizację oraz gościnność i serdecz- ność gospodarzy wobec uczestników zjazdu. Wyjazd dwóch lekarzy z Polski był możliwy dzięki pomocy firmy FOURNIER-DEBAT.