PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

BADANIE URODYNAMICZNE DZIECI Z IDIOPATYCZNYM MOCZENIEM NOCNYM
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/2.

autorzy

Andrzej Prajsner, Adam Szkodny, Piotr Radziszewski
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. A. Szkodny

streszczenie

U 40 dzieci (20 dziewczynek i 20 chłopców) z idiopatyczną postacią moczenia
nocnego wykonano badania urodynamiczne. Cechy nadaktywnego i niestabilnego
wypieracza stwierdzono u 45% badanych. U dzieci z idiopatyczną postacią enurezy
opornych na leczenie należy wykonać badanie urodynamiczne (cystometrią wodną
uzupełnioną testami prowokacyjnymi).

Moczenie polega na bezwiednym opróżnianiu pęcherza przez dziecko będące w wieku, w którym oddawanie moczu powinno już podlegać świadomej kontroli woli (19). U noworodków odruch mikcji nie podlega modulacji ze strony ośrodkowego układu nerwo- wego (OUN) i jest zamykany na poziomie rdzenia kręgowego. Wraz z wiekiem rozwija się zdolność do świadomego odroczenia i rozpoczęcia mikcji, która jest w pełni wykształcona w wieku 4-5 lat.


Moczenie dzielimy na moczenie nocne, dzienne oraz postać mieszaną. Moczenie występuje u 15-20% dzieci w 5 rokużyciai u 1-2% dzieci w wieku 15 lat (5,16). Moczenie nocne jest częstsze u chłopców, a dzienne u dziewcząt (5). Rozróżniamy postać moczenia pierwotną i wtórną. O postaci pierwotnej mówimy wówczas, gdy dziecko od urodzenia nie przestało się moczyć a o wtórnej, gdy były już okresy przynajmniej 3-6 miesięcy bez moczenia się (4).


Moczenie może towarzyszyć wadom układu moczowego (w tym przeszkodzie podpęche- rzowej), moczówce prostej, cukrzycy, stanom przebiegającym z upośledzeniem zagęszczania moczu przez nerki, padaczce skroniowej oraz stłuszczeniu nadoponowemu (2). Jako wyraz nerwicy występuje raczej w późnym dzieciństwie i w wieku młodzieńczym.


Największągrupę stanowiądzieci, u których nie stwierdza się żadnych zmian organicznych.


Taką postać enurezy można nazwać mianem idiopatycznej. W jej etiopatogenezie dużą rolę odgrywa opóźnienie dojrzewania wyższych ośrodków nerwowych, kontrolujących opróżnianie pęcherza, jak również czynnik emocjonalny (9).


Badania przeprowadzone w latach 80. wykazały, że incydent zmoczenia nocnego jest nieza- leżny od fazy snu (8). Ponadto stwierdzono znacznie niższy poziom hormonu antydiuretyczne- go u chorych z moczeniem nocnym niż w grupie kontrolnej (11,17,18).


Większą uwagę zwrócono również na właściwości mięśnia wypieracza pęcherza moczowe- go, a zwłaszcza na jego zdolność do wyzwalania niekontrolowanych skurczów, czyli występo- waniu idiopatycznej postaci niestabilności (2,12,20).


CEL PRACY


Celem naszej pracy była ocena fazy napełniania i magazynowania moczu w pęcherzu u dzieci z idiopatycznąpostaciąmoczenianocnego.


MATERIAŁ I METODA


Zbadano 40 dzieci (20 dziewczynek i 20 chłopców) w wieku od 6 do 15 lat (średnia 8,5 roku). U dzieci tych nie stwierdzono jakichkolwiek wad wrodzonych ośrodkowego i obwodo- wego układu nerwowego ani też wad wrodzonych dróg moczowych. Wykonanie badania uro- dynamicznego poprzedziło badanie dziecka przez psychologa i neurologa, uzupełnione o ba- danie EEG we śnie oraz podczas czuwania. Ponadto wykonano szczegółowe badanie urolo- giczne oraz pobrano próbki moczu do badania bakteriologicznego (wszystkie posiewy były jałowe).


Badanie urodynamiczne obejmowało: analizę karty mikcyjnej, cystometrię wodnąuzupeł- nionątestami prowokacyjnymi (kaszel, zmiana szybkości napełniania, zmiana pozycji). Cysto- metrię wykonywano metodądwucewnikową, napełniając pęcherz wodądestylowanąo tempe- raturze ciała z szybkością 50 ml/minutę. Pęcherz napełniano dwukrotnie, a w przypadku roz- bieżności dokonywano trzeciego pomiaru, odrzucając skrajny, z pozostałych dwóch wyliczano wartości średnie. Posługiwano się aparatem Urolab System firmy Life Tech, USA. Metody pomiarów, nazwy parametrów urodynamicznych, jednostki oraz klasyfikacja zaburzeń są zgodne z zaleceniami ICS (1, 6).


Oceniano następujące parametry7:


-ilość incydentów zmoczenia, częstotliwość nocną, dzienną oraz dobową mikcji;


średnią pojemność czynnościowąpęcherza, określaną na podstawie karty mikcyjnej


maksymalną pojemność cystometrycznąpęcherza Lys (ml);


-napięcie wypieracza odpowiadające Cys -pdet/Cys (cmH2O);


pojemność pęcherza przy pierwszym odczuciu parcia na mocz Fdvol (ml);


napięcie wypieracza przy pierwszym odczuciu parcia na mocz pdet/FDvol (cmH20);


podatność pęcherza C=Wpdet (ml/H20);


napięcie niestabilnego wypieracza w trakcie niekontrolowanego skurczu pdet nie stabilnego (cm H2O). Do badań statystycznych zastosowano test t-Studenta dla prób niepowiązanych.


WYNIKł


Na podstawie analizy karty mikcyjnej moczenie nocne stwierdzono u 17 dzieci, a moczenie mieszane u23. Przyjęto definicje pęcherza nadaktywnego zgodnie z McGuire’m. Pęcherznadak- tywny to taki, w którym w fazie napełaniania z szybkością 50 ml/minutę następuje przyrost ciśnienie przekraczający 30 cm H2O. Pęcherz niestabilny, zgodnie z definicjąlCS, to taki, który w trakcie napełniania wykazuje spontanicznie lub po prowokacji niekontrolowane skur- cze, którym pacjent nie jest w stanie zapobiec. Skurcze te mogą wystąpić również pod koniec napełniania.


Oceniając napięcie wypieracza w fazie napełniania, wyodrębiono grupę dzieci z pęcherzem normalnym i nadaktywnym oraz stabilnym i niestabilnym (Ryc. 1). Częstomocz dobowy (w tym również nocny), jak i ilość incydentów zmoczenia w ciągu tygodnia były znamiennie większe w grupie dzieci z nadaktywnym i niestabilnym wypieraczem (tab.l).


U dzieci z pęcherzem nadaktywnym stwierdzono znamiennie wyższe wartości ciśnienia wy- pieracza zarówno w momencie odczucia pierwszego parcia na mocz jak i po osiągnięciu po- jemności cystometrycznej oraz znamiennie niższąpodatność, w porównaniu z grupą dzieci z pęcherzem normalnym (tab. II). LI chorych z niestabilnym wypieraczem stwierdzono wyższe wartości pdet/FDvol, pdet/Cys oraz znamiennie mniejsza podatność, Fdvol, Fra , Cys^ (tab.3). Poj emność pęcherza przekraczaj ącą3 00 ml w cystometrii stwierdzono, natomiast tej samej objętości w karcie mikcyjnej nie odnotowano u żadnego dziecka (ryc. 2 A, B). U 60% dzieci Fdvol nie przekraczała 1 OOml, a ciśnienie wypieracza w trakcie zgłaszania pierwszej potrzeby oddania moczu u 50% badanych było wyższe od 20 cmH2O (ryc. 3 A, B). Cechy nadaktywnego wypieracza stwierdzono u 80% badanych. Były to dzieci, u których ciśnienie wypieracza, po osiągnięciu Cyscap przekraczało wartość 30 cmH20, a podatność była mniejsza od 30 ml/cmH20 (ryc.3 C, D).


DYSKUSJA


Badając dzieci z idiopatycznym moczeniem nocnym stwierdziliśmy u 45% z nich zaburze- nia czynności pęcherza pod postaciąniekontrolowanych skurczów wypieracza w czasie jego wypełniania. Można przypuszczać, że te okresowe epizody niestabilności sąnajprawdopodob- niej przyczyną występowania epizodów nietrzymania moczu pod postaciąenuresis.


Etiologia tzw. idiopatycznej niestabilności wypieracza nie jest w pełni wyjaśniona. Blok i wsp. wykazali doświadczalnie u świń, że wypływ moczu z ujścia pęchei-zowego moczowodu wyzwala niepohamowane skurcze proporcjonalne do wielkości tego przepływu. Autorzy ci postulują, że wypływający z ujść mocz wywołuje rozciągnięcie włókien wypieracza otaczają- cych ujście, co wywołuje miejscowe i ogólne pobudzenie wypieracza do skurczu. Okolica ta stanowi epicentrum, skąd wywodzą się bodźce dla niepohamowanych skurczów (2). Venrooj i wsp. stwierdzili powyższą hipotezę klinicznie. Stwierdzili częstsze ujawnianie niestabilności w cystometrii diuretycznej po podaniu furosemidu, niż w cystometrii klasycznej. Autorzy ci sądzą, że większa produkcja moczu w nocy u dzieci z moczeniem nocnym spowodowana niż- szym poziomem hormonu antydiuretycznego (ADH) sprawia, że częściej występuje u nich niestabilny wypieracz (20). Wyniki uzyskane przez nas zbliżone sądo danych innych autorów (12,15). Stwierdzona u części dzieci z niestabilnym wypieraczem znacznego stopnia nadak- tywność niesie za sobą możliwość uszkodzenia górnych dróg moczowych. McGuire wykazał, że ciśnieniem niebezpiecznym dla górnych dróg moczowych jest ciśnienie powyżej 40 cm H2O (zarówno w trakcie wypełaniania się pęcherza, jak i w trakcie epizodu wycieku) (7). Hjalmas podaje, że prawidłowe ciśnienie śródpęcherzowe w trakcie napełniania pęcherza powinno wy- nosić od 14 do 24 cmH2O (6). Na podstawie uzyskanych przez nas wyników oraz doniesień innych autorów nasuwa się pytanie, czy u wszystkich dzieci z enuresis noctuma należy wykonać badanie urodynamiczne,! w jakim zakresie? Sądzimy, że dokonanie szczegółowej analizy karty mikcyjnej oraz wykona- nie przynajmniej badania cystometrycznego u dzieci ze wzmożonąezęstotliwościąmikcji daje cenne wskazówki co do dalszego postępowania. Wzmożona częstotliwość mikcji świadczyć może o nadalctywności i niestabilności wypieracza. Obiektywne wykazanie niestabilności może być dosyć trudne. Należy zwrócić uwagę na obecność incydentów parć naglących bez lub z wyciekiem moczu, co może świadczyć o niestabilności. Testy prowokacyjne wykonywane w trakcie cystometrii nie zawsze mogą wyzwolić występowanie skurczy wypieracza. Zarejestro- wać je można przy użyciu ciągłej ambulatoryjnej cystometrii, również w trakcie snu (13).


W przypadku rozpoznania nadaktywności i/lub niestabilności wypieracza wskazane jest zastosowanie preparatów obniżającychnapięcie wypieracza. Wybór leku pozostaje nadal sprawą otwarta, niemniej jednak najskuteczniejszy wydaje się być chlorowodorek oxybutyniny (10), co jest zgodne z naszymi własnymi obserwacjami. Lek ten oprócz działania przeciwskurczo- wego posiada też właściwości antycholinergiczne oraz znieczulające miejscowo (10).


W przypadkach rzeczywistej idiopatycznej enuresis można stosować terapię motywacyjną, alarmy zmoczeniowe, trening rozciągania pęcherza (19), bardzo dobre efekty przynosi też sto- sowanie syntetycznych analogów hormonu antydiuretycznego – stosowany przed snem zmniej- sza ilość wydzielanego w nocy moczu (11,14,17). Na zakończenie należy podkreślić, że bada- nia urodynamiczne u dzieci sąsprawąniezwykle trudną. Należy zapewnić badanemu dziecku maksymalny komfort (przede wszystkim psychiczny), konieczna jest też minimalna przynaj- mniej współpraca z badanym dzieckiem. Pozytywnie wpływa tu często obecność matki. Przy interpretacji badania urodynamicznego nie wolno zapominać, że dziecko w wieku poniżej 6 lat nie ma całkowicie jeszcze wykształconego odruchu mikcji i kontroli wypieracza, w związku z tym drobne epizody niekontrolowanych skurczów wypieracza są sprawą normalną i nie muszą świadczyć o niestabilności (6). Jednakże dopiero całościowa ocena badania urodynamicznego, uzupełniona danymi z wywiadu (z dzieckiem lub z rodzicami) daje możliwość postawienia właściwej diagnozy.


WNIOSKI


1.Idiopatyczne moczenie nocne może być spowodowane nadaktywnościąi/lub niestabilno- ścią wypieracza.


2.U dzieci z moczeniem nocnym opornym na leczenie należy wykonać cystometrię wodną uzupełnioną testami prowokacyjnymi.

piśmiennictwo

  1. 1. Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L. i wsp.: The standarization of terminology of lower
  2. urinary tract function. Scand. J. Urol. Nephrol., 1988, 114 (suppl), 5. ?2. Block C, Coolesat
  3. BL.R.A., Mansour M. i wsp.: Dynamics of the ureterovesical junction: interaction between diuresis
  4. and detrusor instability in ureteiovesical junction of the pig. J. Urol., 1986, 111, 1123. ? 3. Brue-
  5. ziere J.\ Enuresis. Ann Urol. Paris. 1992, 26 (4): 218. ? 4. Crawford J.D.: Introductory coments.
  6. J.Pediatr. 1989; 114 (suppl), 687. ? 5. DeJonge D.A. Epidemiology of enuresis: a survey of litera-
  7. ture. W: Bladder control and enuresis.: Kohńn I., MacKeith R.C., Meadow SR. London: Hainemann
  8. Medical, 1973. ? 6. Hjamlas K: Urodynamics in normal infants and children. Scand. ./. Urol.
  9. Nephrol., 114 (suppl), 1988, 20. ? 7. McGuire E. J.\ Neuromuscular dysfunction of the lower
  10. urinary tract. W: Urology, Cambell M.F., Harrison J.H., 1986. ? 8. Mikkelsen E.J., Rappaport
  11. J.L.: Enuresis: psychopathological implications of treatment and nontreatment. J. Pediatr., 1989,
  12. 114 (suppl), 697. ? 9, Moffatt M.E.K.: Nocturnal enuresis: psychological implications of treatment
  13. and nontreatment. J.Pediatr., 1989, 114 (suppl.), 697. ? 10. Nagy F., Hamvas A. Frang II: Idio-
  14. pathic bladder hyperactivity treated with Ditropan (oxybutynin chlorid). Int. Urol. Nephrol., 1990,
  15. 22 (6), 519. ? 11. Norgaard J.P.: Diurnal antidiurctic - hormon levels in enuretics. J. Urol., 1985,
  16. 134, 1029. ? 12. Norgaard J.P.: Urodynamics in enuretics I. Neurourol. Urodyn., 1989, 8 (3), 199.
  17. ? 13. Norgaard J.P., Hansen J.H., Wildschiotz C, i wsp.: Sleep cystometries in children with
  18. nocturnal enuresis. J. Urol., 1989, 141 (5), 1156. ? 14. Norgaard IP., Rittig S., Djurhaus J.C.:
  19. Nocturnal enuresis: An approach to treatment based on patogenesis. J. Pediatr., 1989, 114 (suppl),
  20. 705. ? 15. Polmtag H., Heering H, Zeigler &'.: Functional abnormality ofnon-provocative bladder
  21. instability in children. Urol. Int., 1979, 34, 176. ? 16. PerlmutterD.: Enuresis. W.: Clinical pedia-
  22. tric urology, Kelalis P.P., King L.R., Belman A.B., Philadefia, W. B. Saunders, 1985. ? 17. Puri
  23. V.N.: Urinary levels of antidiuretic hormone in nocturnal enuresis. Indian Pediatr., 1980, 17, 675.
  24. ? 18. Ritting S., Knudsen U.B., Norgaard J.P.: Diurnal variations in plasma levels of antidiuretic
  25. hormone and urinary output in patients with enuresis and control subjects. Neurourol. Urodyn.,
  26. 1987, 6, 260. ? 19. Rushton G.H.: Nocturnal enuresis: Epidemiology, evaluation and currently
  27. availablc treatment options. J. Pediatr., 1989, 114 (suppl), 691. - Van Yenrooj G. E. M. P., Boon T.
  28. A., de HondJ. A. P. M.: Idiopathic detrusor instability. Clinical evidence for the role of the uretero-
  29. vesical junction as an epicentre for the development of detrusor instability. Dysfunction of the lower
  30. urinary tract. Proceeding of a Symposium in Nijmegen, The Netherland, March 1988, Medicom
  31. 1990, 110.