WPŁYW KRUSZENIA KAMIENI NERKOWYCH FALĄ WSTRZĄSOWĄ WYZWALANĄ POZAUSTROJOWO (ESWL) NA GENERACJĘ ENDOTELINY (ET) W ASPEKCIE ROZWOJU NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO (DONIESIENIE WSTĘPNE)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/2.

Kruszenie kamieni moczowych falami wstrząsowymi wyzwalanymi pozaustrojowo (Extra- corporeal Shock Wave Lithotripsy – ESWL) jest obecnie najpowszechniej stosowanąmetodą leczenia kamicy nerkowej i moczowodowej. Fragmenty rozkruszonego kamienia sąpo zabie- gu wydalane z moczem. ESWL jest metodą z wyboru u ponad 85% chorych na kamicę nerko- wą. Mała inwazyjność zabiegu sprawia, że u większości chorych przeprowadza się go w wa- runkach ambulatoryjnych (1). ESWL jest stosowana z powodzeniem również u dzieci (2). ESWL jest wprawdzie najmniej inwazyjną spośród metod zabiegowego leczenia kamicy nerkowej, jednak nie jest pozbawiona niekorzystnego działania ubocznego oraz powikłali (1, 2, 3). Powikłaniem występującym najczęściej jest zastój moczu spowodowany utkwieniem fragmentów kamienia w moczowodzie. Wskutek działania fal wstrząsowych na nerkę może dojść do wystąpienia wybroczyn lub ognisk krwotocznych w miąższu nerkowym, a nawet do powstania krwiaka podtorebkowego nerki (3). Wyrazem uszkodzenia miąższu nerkowego w wyniku ESWL jest przemijający krwinkomocz lub krwiomocz, białkomocz oraz enzymuria. W moczu choiych poddanych ESWL z powodu kamicy nerkowej wykazano obecność następują- cych enzymów: N-acetylo-beta-glukozaminidazy (NAG), beta-galaktozydazy, gamma-gluta- mylo-transpeptydazy (GGTP), dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH), transaminazy gluta- mylo-octowej (GOT) (4,5,6). Istniejąrównież dane świadczące, że zapadalność na nadciśnie- nie tętnicze wśród chorych leczonych metoda ESWL jest ok. 2-krotnie większa w porównaniu z zapadalnością pozostałej populacji (7). Ostatnio udowodniono, iżjednym z czynników odgrywających ważną rolę w patogenezie nadciśnienia tętniczego jest endotelina (ET) (8,9,10). Jest to hormon białkowy, wytwarzany m.in. przez komórki śródbłonka naczyń i komórki mezangium kłębków nerkowych. Obkurcza on naczynia krwionośne 10 razy silniej od angiotensyny II (11). Jego obecność wykazano we krwi i w moczu (12). Wśród mechanizmów prowadzących do zwiększonego wytwarzania i uwalniania ET wymienia się m.in. mechaniczny uraz struktur odpowiedzialnych za jej produk- cję (9).

Celem pracy jest wykazanie, czy fale wstrząsowe działające w czasie ESWL na miąższ ner- kowy przyczyniają się do zwiększenia uwalniania ET do krwi i moczu.

MATERIAŁ I METODA

Badaniami prowadzonymi prospektywnie objęto 9 dzieci (8 dziewcząt i 1 chłopca) leczo- nych metodą ESWL z powodu pierwotnego pojedynczego kamienia nerkowego o najwięk- szym wymiarze nie przekraczającym 20 mm. Dzieci były w wieku od 4,5 do 12 lat (średni wiek 8,2 lat). Do badania zakwalifikowano dzieci z prawidłowym ciśnieniem tętniczym krwi przed zabiegiem oraz bez nadciśnienia tętniczego w wywiadzie, nie cieipiące na inne niż jednostron- na kamica nerkowa choroby i nieprawidłowości układu moczowego. Stan układu moczowego przed zabiegiem oceniano na podstawie urografi i oraz ultrasonografii i cystografii mikcyjnej.

U żadnego dziecka nie stwierdzono zastoju moczu w nerce dotkniętej kamica, ani wsteczne- go odpływu pęcherzowo-moczowodowego. U jednego dziecka wykryto przed ESWL znamienny bakteriomocz spowodowany przez E coli. U pozostałych dzieci posiew moczu był jałowy. U dziecka z zakażeniem układu moczowego zastosowano lek przeciwbakteryjny wybrany na pod- stawie antybiogramu. Pozostałym podawano Furagin w dawce 5mg/kg m.c. Leczenie przeciw- bakteryjne rozpoczynano w dobie poprzedzającej ESWL. W dniu zabiegu dzieci pozostawały na czczo. W ciągu 3-4 godzin poprzedzających zabieg podawano we wlewie dożylnym 0,9% roztwór soli fizjologicznej. Ilość przetaczanych płynów stanowiła 1/2 zapotrzebowania dobo- wego, obliczonego na podstawie normy 2000ml/m2 powierzchni ciała. ESWL przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym bez intubacji, podając dożylnie Ketaminę i Relanium w typowych dawkach. Zabiegi wykonywano przy użyciu litotryptera Lithostar fir- my Siemens, stosując od 1250 do 3000 impulsów fali wstrząsowej, wyzwalanych napięciem od 13,0 kV do 17,5kV. Liczbę impulsów niezbędnych do rozkruszenia złogów określano śle- dząc fluoroskopowo przebieg litotrypsji. W czasie jednego zabiegu wyzwalano średnio 2661 impulsów.

Próbki krwi do oznaczeń stężenia ET pobierano przed, w trakcie i bezpośrednio po ESWL oraz po upływie 7 dni i 3 miesięcy od zabiegu. Próbki moczu uzyskiwano z dobowej zbiórki moczu przeprowadzanej przed ESWL, w dobie zabiegu oraz po upływie 7 dni i 3 miesięcy od ESWL. W dniach pobrań próbek krwi mierzono ciśnienie tętnicze. Stan nerki określano ultra- sonograficznie bezpośrednio po ESWL oraz po 7 dniach i 3 miesiącach od zabiegu. Poziom ET w surowicy krwi oraz w moczu określano przy pomocy zestawu f-my Amer- sham: Endothelin-1,2 (high sensivity) [ 125J] assay system – code RPA 545.

WYNIKI

Pomiary stężenia ET w surowicy krwi wykazały stałe, niewielkie narastanie jego średnich wartości od 19,36 +/- 6,87 fmol/ml przed ESWL do 25,35 +/- 8,44 fmol/ml w 3 miesiące po zabiegu. Jednakże różnice stężeń ET w surowicy nie sąstatystycznie znamienne. Wyniki ujęte sąwtabeli 1 oraz przedstawione graficznie na ryc. 1.

Wykazano natomiast statystycznie znamienny wzrost średnich wartości stężeń ET w moczu od 19, 31 +/- 6, 63 fmol/ml/kg mx. przed ESWL do 55,07 +/- 30, 93 fmol/ml/kg m.c. po upływie 3 miesięcy (p<0,01). (tab. 1) (Ryc. 2). Wyniki oceniano przy użyciu testu "t" Studenta.

U żadnego z poddanych ESWL dzieci nie stwierdzono ultrasonograficznie cech obrzęku nerki ani krwiaka wjej obrębie. U wszystkich dzieci wystąpiły niewielkie wybroczyny na skórze w miejscu przystawienia głowicy litotryptera, które ustąpiły w ciągu 2-3 dni bez leczenia i pozostawienia przebarwień. Podobnie obserwowany u wszystkich dzieci krwiomocz o nie- wielkim nasileniu ustępował do 24 godzin po zabiegu, nie prowadząc do zmian w składzie morfologicznym krwi.

Nie stwierdzono w okresie obserwacji znamiennego statystycznie wzrostu ciśnienia tętni- czego krwi.

Uszkodzenie miąższu nerkowego w następstwie działania fal wstrząsowych jest przedmio- tem wielu badań. Obecnie wiadomo, że ESWL u dorosłych leczonych tą metodą z powodu niezbyt rozległej kamicy nerkowej nie prowadzi do trwałego uszkodzenia nerki. Niemniej zna- ne są obserwacje świadczące o zwiększonym ryzyku powstania nadciśnienia tętniczego krwi po ESWL (14). Na podstawie danych zgromadzonych dotychczas nie można jednoznacznie ustalić, jaki jest wpływ fal wstrząsowych na nerkę u dzieci oraz, czy zagrożenie nadciśnieniem u dzieci poddanych ESWL jest większe niż u dorosłych. Po ESWL obserwowano zwiększone wydzielanie angiotensyny (14). Wzrost jej stężenia w surowicy krwi był krótkotrwały. Po nim następował spadek do wartości prawidłowych. W tej samej serii badań nie wykazano znamiennego statystycznie wpływu ESWL na uwalnianie ET do krwi. Jednak stężenie tej substancji określano jedynie w surowicy krwi i tylko do 5 doby po zabiegu (14). Przeprowadzone przez nas badania wykazują, że po ESWL dochodzi do stopniowego wzro- stu stężenia ET w moczu, przy czym po upływie 3 miesięcy od zabiegu przybiera on cechy znamienności statystycznej. Nie stwierdziliśmy natomiast równoległego, statystycznie znamien- nego w badanej grupie dzieci wzrostu średnich wartości stężeń ET w surowicy. Wyraźny wzrost stężenia ET w surowicy, utrzymujący się do 3 miesięcy po zabiegu, wykryto tylko u jednego dziecka.

Zwiększone uwalnianie ET do moczu wydaje się świadczyć o uszkodzeniu miąższu nerko- wego w wyniku działania nań fal wstrząsowych. Skądinąd wiadomo, że następstwa ESWL w postaci krwinkomoczu, białkomoczu i enzymurii, będące wyrazem uszkodzenia nerki, podda- nej temu zabiegowi, ustępują zwykle szybciej niż obserwowany przez nas wzrost uwalniania ET do moczu. Obecnie nie możemy jeszcze ustalić, jak długo utrzymuje się wzmożone stężenie ET w moczu. Przyczyna różnicy stężeń ET w surowicy i w moczu nie j est nam również znana. Jej wyjaśnienie wymaga dalszych badań.

WNIOSEK

W następstwie ESWL u dzieci obserwowanych przez 3 miesiące od zabiegu dochodzi do stopniowego narastania stężenia ET w moczu. Nie towarzyszy mu statystycznie znamienny wzrost stężenia ET w surowicy ani zwiększenie ciśnienia tętniczego.

1. 1. Borówka A., Krzeski T., Judycki T., Górecki R.: Kruszenie kamieni nerkowych i moczowodo-
2. wych falami wstrząsowymi wyzwalanymi pozaustrojowo - ESWL. Postępy Nauk Medycznych, 1989,
3. nr 3, ] 25. ? 2. Ołpiński M., Borówka A., Krzeski T., Judycki J.: ESWL u dzieci. Urol. Pol, 1992,
4. 45, 2, 87. ? 3. KallerhoffM., Mueller-Siegel K, Verwiebe R., Weber M. H., WassmannK., Blech
5. M., Scheler F., Ringer! R. H.: Lokalisation und Ausmass einer Gewebeschaedigung durch die extra-
6. corporale Lithotripsie (ESWL). Urologe [A], 1991, 30, 85. ? 4. Assimos D. C, Boyce W. H, Full
7. E. C, EspelcmdM. A., Holmes R. P., Harrison LH, KroovandR. L, McCullough D. L: Selective
8. ekvation of urinary enzyme levels after extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 1989, 142,
9. 1989, 142, 687 ? 5. Strohmaier W. L, Bichler K. K, Deeljen P., Kleinknecht S., Pedro M., Wilbert D. M:
10. Damaaing effects of high energy shock waves on cultured Madin Darby Canine Kidney (MDCK)
11. cells. Urol. Res., 1990, 18, 255. ? 6. Haupt G., Haupt A., Donovan J. M., Drach G. W., Chaussy
12. Ch.: Short-term changes of laboratory values after extracorporeal shock wave lithotripsy: a compa-
13. rative study. J. Urol., 1989, 142, 259. ? 7. Montgomeiy B. S. L, Cole R. S., Palfrey E. L. K,
14. Shuttleworth K. E. D. \ Does extracorporeal shock wave lithotripsy cause hypertension? Brit. J. Urol.,
15. 1989. 64, 567. ? 8. Kort V., Badr K. F.: Biological actions and pathophysiologic significance of
16. endothelin in the kidney. Kidney Intern., 1991, 40, 1. ? 9. Eiam-OngS., Hilden S. A., King A. J.,
17. Johns C. A., Madias N. E. \ Endothelin stimulates the Na+/H+ and Na+/ HCO3- transporters in
18. rabbit renal cortex. Kidney Intern., 1992, 42, 18. ?10. Luscher T. F., BockH. A., Yang Z, Diede-
19. nch D.: Endothelium-derived relaxing and contracting factors: perspectives in nephrology. Kidney
20. Intern., 1991, 39, 575. ? 11. Vane J. R., Anggard E. E., Botting R. M: Regulatory functions of the
21. sascular endothelium. New England J. Med., 1990, 323, 1, 27. ? 12. Ando K, Hirata Y., Takei Y.,
22. Kiiwakami M., Marumo F.: Endothelin-1-like immunoreactivity in human urine. Nephron, 1991,
23. 57, 36. ? 13. Strohmaier W. L., Carl A., Wilbert D. M., Bichler K. H.: Einfluss der extracorporalen
24. Stosswellenlithotripsie (ESWL) auf Renin ind Endothelinspiegel beim Mensehen. Urologe (A) Sup-
25. plement, 1993, 2, 38.