PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ROPNIE OKOŁONERKOWE LECZONE DRENAŻEM PRZEZSKÓRNYM ZAŁOŻONYM POD KONTROLĄ USG
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/3.

autorzy

Janusz Tyloch, Ferdynand Tyloch, Mieczysław Gajda, Zdzisław Boroń
Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
p. o. Kierownik Kliniki : dr n. med. F. Tyloch
Z Katedry i Zakładu Radiologii i Diagnostyki Narządowej A.M.B.
Kierownik: Prof. zw. dr hab. med. Z. Boroń

streszczenie

Przedstawiono ośmioletnie doświadczenia w leczeniu ropni okołonerkowych za
pomocą drenażu założonego pod kontrolą ultrasonograficzną. W okresie od sierpnia
1985 roku do końca 1993 roku w Katedrze i Klinice Urologii A.M. w Bydgoszczy
leczono tą metodą 13 ropni okołonerkowych. Stwierdzono, że nakłucie ropnia i drenaż
założony pod kontrolą USG w porównaniu z metodą operacyjną jest postępowaniem
prostszym, powodującym mniejszy uraz, a również skutecznym. Metoda ta, nie wyma-
gająca znieczulenia ogólnego, może być stosowana u chorych w złym stanie ogólnym.
Ułatwia także dalsze postępowanie diagnostyczne przez likwidację stanów septycz-
nych. Leczenie ropni okołonerkowych drenażem przezskórnym założonym pod kontro-
lą USG, zdaniem wielu autorów i naszym, jest metodą godną polecenia.

Ropień okołonerkowy jest schorzeniem rzadkim. Może rozwinąć się jako: 1. powikłanie spraw ropnych toczących się w samej nerce (czyrak nerki, ropień nerki, roponercze, zakażona kamica, gruźlica), 2. powikłanie zmian zapalnych toczących się poza nerką (np. zapalenie wy- rostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, narządów rodnych), 3. schorzenie samoistne spowodowane zakażeniem drogą krwiopochodną (10). Ropień okołonerkowy lokalizuje się częściej na tylnej, grzbietowej powierzchni nerki, rzadziej w okolicy górnego lub dolnego bie- guna, bardzo rzadko na powierzchni brzusznej nerki (10). Występuje częściej u chorych na cukrzycę.


Tradycyjne leczenie ropni okołonerkowych polega na szerokim otwarciu ropnia oraz na do- kładnym sączkowaniu jego jamy (10,11). Zabieg ten wykonuje się na sali operacyjnej, w znie- czuleniu ogólnym. Skonstruowanie nowoczesnych aparatów ultrasonograficznych umożliwiło dokładną ocenę położenia igły punkcyjnej w trakcie wkłuwania. Można dzięki temu z dużą precyzją nakłuć określony obszar, także zbiornik płynu. Możliwość tę wykorzystano do lecze- nia ropni okołonerkowych (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,12,13,14,15,16)


Celem pracy jest przedstawienie wyników i zalet leczenia ropni okołonerkowych drenażem założonym pod kontroląUSG na podstawie materiału własnego.


MATERIAŁ I METODA


Materiał stanowią chorzy Kliniki Urologii A. M. w Bydgoszczy, u których rozpoznano ro- pień okołonerkowy, i u których za pomocą aparatu ultrasonograficznego firmy Bruel-Kjaer, założono drenaż ropnia okołonerkowego. Do nakłucia i poszerzenia kanału używano zestawy do wytwarzania przezskórnej przetoki nerkowej Nephrofix firmy Braun-Melsungen.


Od sierpnia 1985 do końca 1993 roku leczono tą metodą 13 ropni okołonerkowych, z tego 8 (61,5%) u mężczyzn, a 5 (38,5%) u kobiet. Wiek wahał się od 32 do 66 lat, średnio 48,9 lat. Sześciokrotnie leczono ropień okołonerkowy po stronie prawej, a siedmiokrotnie po stronie lewej.


Nakłucie ropnia wykonywano po ułożeniu chorego na boku, w linii pachowej tylnej, w poło- wie odległości między łukiem żebrowym, a grzebieniem kości biodrowej. Zabieg wykonywano w znieczuleniu miejscowym 1% lidocaine hydrochloride, po uprzedniej premedykacji 50-100 mg pethidine hydrochloride podanej domięśniowo.Po nakłuciu i poszerzeniu kanału wprowa- dzano do jamy ropnia dren o grubości 14 Ch. Przez dren ten ewakuowano treść ropną, a nas- tępnie delikatnie przepłukiwano niewielkąilościąroztworu 0,25% neomycin sulfate. Treść ropną posyłano do badania mikrobiologicznego. Dren pozostawiano kilka dni, codziennie płucząc jamę ropnia neomycyną. Usuwano go, najczęściej w 8-11 dniu po nakłuciu, gdy w trakcie bada- nia USG nie stwierdzano zbiorników płynu w otoczeniu nerki.


WYNIKI


Szczegółowe wyniki leczenia ropni okołonerkowych przedstawione zostały w tabeli I. W 4 przypadkach (chorzy nr 1,2,7,9) ropnie okołonerkowe powstały jako schorzenie samo- istne, spowodowane zakażeniem drogą krwiopochodną. W tych przypadkach postępowanie zabiegowe ograniczało się do drenażu ropnia. W badaniu mikrobiologicznym stwierdzono Sta- phylococcus aureus, wrażliwe m.in. na neomycynę. Podwyższona ciepłota ciała wracała do nor- my w ciągu pierwszej doby po nakłuciu. Dreny usuwano po 10-11 dniach, gdy w trakcie bada- nia USG nie stwierdzano zbiorników płynu. Chorych wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. Dwóch chorych z tej grupy chorowało na niewyrównanącukrzycę. Chorych tych skie- rowano do Poradni Przeciwcukrzycowej. Dwóch chorych miało liczne, nieuporządkowane bra- ki w uzębieniu z ogniskami zapalnymi, które prawdopodobnie stały się źródłem zakażenia. Chorym tym zalecono sanację jamy ustnej. Kontrolne badania ultrasonograficzne i urograficzne nie wykazywały nawrotu ropni. Kilkakrotnie powtarzane badania w kierunku gruźlicy były ne- gatywne.


W6 przypadkach (chorzy nr 3,4,5, 6,12,13) ropnie okołonerkowe powstałyjako powikła- nie zakażonej kamicy nerkowej. W tych przypadkach drenaż i likwidacja ropnia były pierw- szym etapem leczenia. W drugim etapie, po uzyskaniu polepszenia stanu ogólnego chorego, po zlikwidowaniu ropnia okołonerkowego, wykonano zabieg operacyjny. U 3 chorych usunięto operacyjnie złogi z nerek (chorzy nr 3,4,6), natomiast u pozostałych 3 chorych usunięto całko- wicie zniszczoną nerkę (chorzy nr 5,12,13). W badaniu mikrobiologicznym u tych chorych stwierdzono pałeczki gram ujemne (Escherichia coli i Proteus mirabillis).


U 2 chorych ropień okołonerkowy powstał prawdopodobnie na skutek, zakażenia wynaczy- nionej krwi. U jednego chorego do krwawienia doszło w wyniku urazu okolicy lędźwiowej (chory nr 11), u drugiego po zabiegu PCNL (chory nr 10). W obu przypadkach drenaż ropnia był jedynym zabiegiem leczniczym. Po usunięciu drenu obaj chorzy pozostawali pod obserwa- cjąokoło 6 miesięcy. Nawrotu ropnia nie stwierdzono.


U jednej chorej (chora nr 8) przy przyjęciu do Kliniki rozpoznano roponercze lewostronne i ropień okołonerkowy po tej samej stronie. Założono przezskórną przetokę nerkową do układu kielichowo-miedniczkowego oraz, z oddzielnego nakłucia, drenaż ropnia okołonerkowego. Po polepszeniu stanu ogólnego wykonano zabieg operacyjny. Usunięto przeszkodę podmiednicz- kowąw postaci naczynia dodatkowego.


Z całej grupy 13 ropni przestrzeni zaotrzewnowej, u 6 chorych drenaż ropnia pod kontrolą USG był jedynym inwazyjnym postępowaniem, natomiast u 7 chorych był pierwszym etapem leczenia. Drugim był zabieg operacyjny. W tych przypadkach zdrenowanie ropnia dało doraźną poprawę stanu ogólnego oraz umożliwiło przeprowadzenie badań dodatkowych i przygotowa- nie chorych do planowego zabiegu operacyjnego.


OMÓWIENIE


Skonstruowanie nowoczesnych aparatów ultrasonograficznych, działaj ących w systemie czasu rzeczywistego, umożliwiło dokładną ocenę położenia igły punkcyjnej w trakcie wkłuwania.


Można dzięki temu zdużąprecyzjąnakłuć określony obszar, także zbiornik płynu. Możliwość tę wykorzystano do leczenia ropni okołonerkowych. W piśmiennictwie pojawiły się doniesienia o pomyślnym leczeniu za pomocą drenażu założonego pod kontroląultrasonograficzną(l, 2,4, 6, 7,12,13,14,15,16). Część autorów opisujących takie postępowanie lecznicze podkreśla, że drenaż ropnia okołonerkowego pod kontroląusg jest postępowaniem szczególnie wskazanym u chorych w złym stanie ogólnym (7,13,15), ponieważjest wykonywany w znieczuleniu miejsco- wym. Nasze ośmioletnie obserwacje, zawarte w tym doniesieniu sącałkowicie zgodne z opinią innych autorów.


WNIOSKI


Reasumując należy stwierdzić, że:


1. Nakłucie ropnia okołonerkowego i drenaż założony pod kontrolą USG w porównaniu z metodątradycyjnąjest postępowaniem prostszym; powodującym mniejszy uraz, a również sku- tecznym.


2.Drenażropnia pod kontrolą USG poprawia stan ogólny chorego i umożliwia dalsze postę- powanie diagnostyczne i lecznicze.


3.Metoda przezskórnego nakłucia ropnia okołonerkowego, którą wykonuje się w znieczule- niu miejscowym, może być stosowana u chorych w złym stanie ogólnym. 4.Badanie USG umożliwia codziennąobserwację opróżniania się ropnia okołonerkowego,


co było niemożliwe przy leczeniu metodą tradycyjną.

piśmiennictwo

  1. 1. Bażko E., Jakubowski W.: Badanie nerek, W książce: Diagnostyka ultradźwiękowa pod red. W.
  2. Jakubowskiego. PZWL Warszawa 1989, 133-134. ? 2. Bolkier M., MoskovitzB., Lewin D.R.: Clini-
  3. cal radiological management of an uncommon perinephric abscess. Int. Urol. Nephrol. 1991, 23(2):
  4. 117-120. ? 3. Casola G., van Sonnenberg E.: Sonographic Guidance for Percutaneous Drainage of
  5. Abscesses and Fluid Collections. W książce: Interventional Ul- trasound. Edited by Eric van Son-
  6. nenberg M.D., Churchill Lwingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1987, 151-172.
  7. ? 4. Chitncwis V., Magmtssen CR.: Perinephric abscess due to a coagulase-negative Staphylococ-
  8. cus: case report and review of the 1 ileranire. J. Urol. 1993, 149(6): 1530-1531. ? 5. Colemam B.G.,
  9. Pollack H.M.: Interventional Genitourinary Sonography. W książce: Interventional Ultrasound. Edi-
  10. ted by Eric van Sonnenberg M.D., Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbo-
  11. urne, 1987, 115-149. ? 6. High K. P., Quagliarello V.J.\ Yeast perinephric abscess: report of a case
  12. and review. Clin. Infect. Dis. 1992, 15(1): 128-133. ? 7. lnagaki N., Yamaguchi S., Arima S.,
  13. Kaneko S., Yachiku S:. Percutaneous drainage of renal and perinephric abscesses. Hinyokika Kiyo,
  14. 1990, 36(9): 1063-1068. ? 8. Jeffrey R.B. jr, Kuligowska E.: Interyentional Ultrasound. W książce:
  15. Genitourinary Ultrasound. Edited by Hedvig Hricak M.D., Churchill Livingstone, New York, Edin-
  16. burgh, London, Melbourne, 1986, 113-134. ? 9. Kulig J., Nowak W., Plaskociński P., Szczepanik
  17. A., Tabor J.: Ocena zastosowania przezskórnego drenażu zakładanego pod kontrolą ultrasonografii w
  18. materiale własnym. Acta Endosc. Pol., 1992, 2, 1, 57-60. ? 10. Laskownicki S.: Ropowica oko-
  19. łonerkową. W książce: Urologia pod red. S.Wesołowskiego. PZWL Warszawa 1959, t.l, 388-391. ?
  20. 11. Laskownicki S.: Operacja ropnia okołonerkowego. W książce: Urologia pod red. S.Wesołowskiego.
  21. PZWL Warszawa 1959, t.l, 569-570. ? 12. Mhiri M.N., Kharrat F., Mhiri C, Haddouk B:. Le
  22. phlegmon peri-nephretique de 1'enfant. A propos de 13 cas. Chir. Pediatr. 1989, 30(4): 199-202. ?
  23. 13. MulhollandS.G.: Urinary tract infection. Clin. Geriatr. Med. 1990, 6(1): 43-53. ? 14. PeiserJ,
  24. Kaneli J., Lissmer L., Klain J., Blank C, Hertzanu Y.: Perinephric inflammatory process following
  25. extracorporeal shock wave lithotripsy. Int. Urol. Nephrol. 1991, 23(2): 107-111. ? 15. Samdal F.,
  26. Vada K., Loe B., Mjólnerod OK, Lundmo P.I.: Perinephritic abscess. Tidsskr. Nor. Laegeforen.
  27. 1990, 10, 110(15): 1952-1953. ? 16. Wenderoth U.K., Bechl E.. Muller S.C., Wals P.H., Alken P;.
  28. Sonographically guided Percutaneous nephrostomy and drainage of retroperitoneal and renal absces-
  29. ses: Experience of 8 years. XX Kongress der Internationalen Gesellschaft fur Urologie, Wien 23-28.
  30. Juni 1985, Abstracts, s.112.