WŁASNE DOŚWIADCZENIA W LECZENIU KAMICY DOLNEGO ODCINKA MOCZOWODU ZA POMOCĄ URETERORENOSKOPII
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/3.

Pierwsze próby wziernikowania moczowodu przeprowadzono za pomocą fiberoskopu Ta- kayasu – 1971 r (6). Wynalezienie przez Pereza-Castro ureterorenoskopu oraz modelu opera- cyjnego przez Bichlera zapoczątkowało rutynowe zabiegi operacyjne i diagnostyczne. Wskaza- niem do diagnostycznego zastosowania ureterorenoskopii jest krwiomocz, podejrzenie nowo- tworu moczowodu, zwężenie moczowodu i kamica moczowodowa. Najczęstszym wskazaniem do ureterorenoskopii zabiegowej jest usunięcie drobnych kamieni, dezintegracja większych przy pomocy lithotrypsji ultradźwiękowej bądź elektrohydraulicznie (3). Ureterorenoskopia diagno- styczna może być wykonana na drodze zstępującej przez przetokę nerkową, moczowodowo- skórną ale najczęściej wykonuje się jąklasycznie przez cewkę, pęcherz i ujście moczowodu.

Jeżeli dysponujemy ureterorenoskopem giętkim lub sztywnym o małej średnicy np: 3,5 Fr, to w większości przypadków można go wprowadzić do moczowodu bez rozszerzania ujścia. W przy- padku konieczności rozszerzania ujścia, można tego dokonać przy pomocy cewnika z baloni- kiem lub stosując rozszerzadła plastikowe i metalowe o końcu łagodnie ściętym, zakończonym oliwką. Po rozszerzeniu ujścia ureterorenoskop wprowadza się po drucie prowadzącym, son- dzie moczowodowej lub bezpośrednio pod kontrolą wzroku. Wprowadzenie instrumentu może się okazać jednak utrudnione np: przez powiększony gruczoł krokowy, bądź przebyte operacje w miednicy małej unieruchamiające dolny odcinek moczowodu w zrostach. Ureterorenoskop przesuwa się pod kontrolą wzroku przy otwartym przepływie, a jeśli fałd błony śluzowej lub krwawienie powodują utratę pola widzenia należy wycofać instrument 1-2 cm i wprowadzić ureterorenoskop ponownie. Napotkane zwężenie można rozszerzyć przy pomocy cewnika z balonem, a pokonanie większości zagięć moczowodu ułatwia pozycja Trendelenburga.

Po uwidocznieniu złogu można go w całości usunąć przy pomocy koszyczka Dormiego (przy małych rozmiarach złogu) lub dezintegrować go za pomocą fali uderzeniowej elektrohydrau- licznej bądź przy pomocy sonotrody ultradźwiękowej.

MATERIAŁ I METODA

Od października 1991 roku do września 1993 roku wykonano 48 zabiegów ureterorenosko- pii u 48 chorych w wieku od 22 lat do 66 lat. Zabiegowi poddano 34 kobiety i 14 mężczyzn.

Wskazaniem do zabiegu była niepowikłana kamica dolnego odcinka moczowodu. Kamica pier- wotna stanowiła 36 przypadków tj: 75%, a wtórna 12 przypadków tj: 25%. Przed zabiegiem oznaczono u każdego chorego morfologię, poziom kreatyniny, białka, elektrolitów oraz wyko- nano USG, urografię i kontrolne RTG przeglądowe przed samym zabiegiem. Zabiegi wykony- wano wznieczuleniu ogólnym lub przewodowym. Do zabiegu używano sztywnego ure- terorenoskopu firmy Storz o średnicy 13,5 Fr z sonotrodą ultradźwiękową o średnicy 10 i 11 Fr połączoną z pompą odsysającą firmy Storz. We wszystkich przypadkach dokonano rozszerze- nia ujścia rozszerzadłami plastikowymi do 14,5 Fr lub przy użyciu specjalnego cewnika z balo- nikiem. Lokalizacja złogów wahała się od 1,5 do 8,0 cm od ujścia pęcherzowego moczowodu, wielkość złogu wynosiła od 0,5 do 1,5 cm. Czas trwania zabiegu wahał się od 30 do 60 min. czyli średnio 45 min.

W przypadku udanej ureterorenoskopii tj: u 34 pacjentów pozostawiono sonodę moczowo- dową na okres 2-3 dni. Wszyscy pacjenci, u których zabieg ureterorenoskopii wykonano pod- dani byli kontroli w poradni urologicznej.

Wykonywano u nich USG, urografię i badanie ogólne moczu. W wyniku kontroli nie stwier- dzono cech kamicy oraz objawów zakażenia układu moczowego.

WYNIKI

Spośród 48 zabiegów ureterorenoskopii wykonywanych z powodu kamicy dolnego odcinka moczowodu powodzenie uzyskano u 34 chorych tj: 70,8%.

Jedynym dostępnym nam sposobem dezintegracji złogu była litotrypsja ultradźwiękowa z zastosowaniem sonotrody o średnicy 10 i 11 Fr. U czterech pacjentów nie udało się wykonać zabiegu ureterorenoskopii za względu na sztywne, niepodatne na dilatację ujście pęcherzowe moczowodu. U kolejnych dwóch pacjentów pomimo dotarcia w okolicę złogu, zabiegu litotry- psji nie wykonano z powodu istniejącego zwężenia tuż pod kamieniem niemożliwego do poko- nania, mimo zastosowania rozszerzadeł plastikowych i cewnika z balonikiem. Pacjenci z opisy- wanymi zwężeniami podlegali zabiegowi operacyjnemu w tym samym znieczuleniu.

U trzech pacjentów z powodu kamicy resztkowej założono pętlę Zeissa uzyskując ewakua- cj ę złogu po kilku dniach.

W dwóch przypadkach nastąpiło przesunięcie złogu do układu kielichowo-miedniczkowe- go. Jeden z tych przypadków operowano, a jeden skierowano do ESWL.

W dalszych czterech przypadkach nastąpiła perforacja moczowodu podczas kalibracji – pa- cjentów tych operowano.

Rzadką, niespotykaną w piśmiennictwie przyczynąniepowodzenia ureterorenoskopii była wyjątkowa twardość złogu, którą stwierdziliśmy w dwóch przypadkach – pacjentów tych ope- rowano. Przedstawione powyżej rodzaje powikłań i niepowodzeń obrazuje tabela 11.

DYSKUSJA

W dzisiejszej dobie Ureterorenoskopia obok technik przezskórnych staje się standardowym urologicznym postępowaniem. Służy ona głównie do usuwania złogów w dolnym i środkowym odcinku moczowodu, a także do diagnostyki moczowodu i miedniczki nerkowej. Oprócz tego technika ta może być pomocna w leczeniu zwężeń dolnej i środkowej części moczowodu. Cią- głe udoskonalanie sprzętu oraz zastosowanie pomocniczego instrumentarium, skuteczniejsze techniki dilatacji oraz wprowadzenie litotrypsji ultradźwiękowej i elektrohydraulicznej ciągle zwiększająmozliwości tej metody.

Jej skuteczność w leczeniu kamicy dolnego odcinka moczowodu z zastosowaniem najnowo- cześniejszego instrumentarium w/g danych z piśmiennictwa wynosi około 89 do 95%. W na- szym materiale skuteczność ta wynosiła 70,8% – wynika to z użycia sztywnego ureterorenosko- pu o dużej średnicy. Wśród powikłań tej metody autorzy wymieniajągłównie perforację od 6- 12% (1,2,4).

W naszym materiale perforacja wystąpiła u 4 chorych tj: 8,3%. W/g innych autorów (5) powikłanie to występuje u pacjentów uprzednio operowanych, poddanych RTG-terapii, lub z patologią moczowodu. Wcześnie rozpoznana perforacja może być leczona poprzez założenie przezskórnej nefrostomii, szynowaniem moczowodu na okres 2-3 dni lub w przypadku znacz- nego zacieku płynu – wykonanie zabiegu operacyjnego.

Kolejnym powikłaniem jest ucieczka złogu do układu kielichowo-miedniczkowego. W na- szym materiale miało to miejsce w dwóch przypadkach. W jednym z nich wykonano zabieg ope- racyjny, a drugi skierowano do ESWL. U trzech chorych pozostawiono drobne złogi w moczowo- dzie. U tych chorych założono pętlę Zeissa. Wszyscy ci chorzy wydalili pętlę ze złogami. W/g innych autorów (7) często występującymi powikłaniami są: odwarstwienie śluzówki moczowodu, fałszywa droga oraz bardzo wyjątkowe oderwanie moczowodu zwłaszcza w oko- licy ujścia moczowodowo-pęcherzowego. W naszym materiale nie zaobserowaliśmy tego typu powikłań.

U czterech pacjentów tj: 8,3% nie udało się wykonać litotrypsji za pomocą ureterorenosko- pu ze względu na niepodatne na rozszerzanie sztywne ujścia. Byli to mężczyźni w wieku 50-66 lat. Ujścia były sztywne, podciągnięte. U pacjentów tych stwierdzono wyraźną przeszkodę pod- pęcherzową(gruczolak stercza). Chorych tych operowano.

U dwóch pacjentów tj: 4,1 % pomimo dotarcia ureterorenoskopem w okolicę złogu nie udało się wykonać zabiegu ze względu na twarde bliznowate zwężenie w miejscu złogu. U tych cho- rych złogi te w tym miejscu były przez kilka miesięcy.

U dwóch chorych tj: 4,1% pomimo dotarcia do złogu nie udało się wykonać litotrypsji za pomocą sonotrody ultradźwiękowej ze względu na dużą twardość złogu i pacjentów tych opero- wano.

W danych z piśmiennictwa nie obserwowaliśmy tego typu trudności, być może ze względu na użycie do rozbijania elektrohydraulicznej fali uderzeniowej. Infekcja układu moczowego zdarza się rzadko, jednakże u naszych chorych stosowano antybiotyki o szerokim spektrum.

Odległym powikłaniem po ureterorenoskopii jest zwężenie moczowodu. Może się ono wy- wiązać na skutek uformowania się blizny po uszkodzeniu śluzówki, uszkodzenia termicznego na skutek dłuższego niż 30 sek. stosowania sonotrody lub zacieku moczowego wzwołującego zwłóknienie okołomoczowodowe. Powikłanie to w/g danych z piśmiennictwa występuj e w około 1% przypadków. W naszym materiale do tej pory nie zanotowaliśmy tego typu powikłania. Nasze skromne doświadczenia w ureterorenoskopowej litotrypsji kamicy dolnego odcinka moczowodu skłaniająnas do następujących wniosków.

WNIOSKI

1.Ureterorenoskopia wraz z udoskonaleniem sprzętu zajmuje istotne miejsce w diagnostyce i leczeniu kamicy dolnego i środkowego odcinka moczowodu.

2.Ureterorenoskopia jest skutecznąi nowoczesną metodą leczenia kamicy dolnego odcinka moczowodu.

3.Zgodnie z innymi autorami podkreślamy celowość wykonywania ureterorenoskopii w przy- padkach kamicy dolnego odcinka moczowodu ze względu na:

a)krótki czas pobytu i niskie koszty leczenia

b)możliwość wykonania zabiegu w znieczuleniu przewodowym

c)zastosowania tej metody po nieskutecznym ESWL

4.Uważamy, że Ureterorenoskopia nie powinna być stosowana u mężczyzn z przeszkodą podpęcherzową np. z gruczolakiem stercza.

1. 1. Carter S. S., Cox R.. WickhamJ. E. A. : Complications associated with ureteroscopy. Brit. J.
2. Urol., 1986, 58, 625. ? 2. Daniels G. F., Garnett J. E.j r., Carter M. F:. Ureteroscopy results and
3. complications: experience with 130 cases. ? J. Urol., 1988, 139, 710. ? 3. Gomuła A.: Usuwanie
4. złogów z moczowodu na drodze endoskopowej. Urol. Pol., 1989, 42, 46. ? 4. Jeromin L., Sosnow-
5. ski M:. Powikłania po ureterorenoskopii w diagnostyce i leczeniu chorób moczowodu. Urol. Pol.
6. 1992, 45, 3, 181-5. ? 5. Kramolowsky E.V:. Ureteral perforation during ureterorenoscopy; treat-
7. ment and management. J. Urol., 1987, 138, 36. ? 6. Takayasu K, Aso Y., Go T.\ Clinical applica-
8. tion of fiberoptic pyeloureteroscope. Urol. Int., 1971, 26, 97. ? 7. Thomas R;, Rigid ureteroscopy,
9. pitfalls and remedies. 1988, 32, 328.