SPRAWOZDANIE Z POBYTU NA III EUROPEJSKIM ZIMOWYM FORUM UROLOGICZNYM 13-19 LUTY 1994 DAVOS
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/3.

W dniach 13-19 lutego 1994 r., w znanym ośrodku sportów zimowych w Davos w Szwaj- carii, odbyło się III Europejskie Zimowe Forum Urologiczne. W spotkaniu tym wzięło udział 170 urologów z 27 krajów świata. Dla lektorów była to znakomita okazja do wymiany poglą- dów, a dla młodszych uczestników kursu wyjątkowa sposobność do nauki. Komitet Organiza- cyjny Forum pod przewodnictwem profesora F. Debruyne zaprosił do udziału w obradach bar- dzo znanych przedstawicieli wielu renomowanych ośrodków urologicznych na świecie oraz stworzył bardzo dobre warunki dla połączenia części naukowej z uprawianiem sportów zimo- wych. Każdego dnia zajęcia rozpoczynały się wykładem porannym, następnie odbywały się se- sje naukowe zajmujące się różnymi tematami z zakresu urologii klinicznej i badań naukowych.

Popołudnia uczestnicy kursu spędzali na nartach lub spacerach. Wieczorami odbywały się spo- tkania z profesorami – wykładowcami. Spotkania te miały charakter swobodnej dyskusji na temat, prezentowanych przy tej okazji, trudnych przypadków chorób urologicznych.

W swoim wykładzie prof. Marberger przedstawił własne doświadczenia z zastosowania gięt- kich ureterorenoskopów w leczeniu kamicy moczowodowej. Podkreślił duże znaczenie tej me- tody leczenia w obliczu rosnącej ilości chorych z kamieniami w moczowodach. Zdaniem prof.

Marbergera pneumatyczna litotrypsja jest bardzo dobrąalternatywądla laserotrypsji z uwagi na dużo niższącenę zabiegów wykonywanych tą metodą.

W sesji dotyczącej urologii dziecięcej prof. Schulman omówił rolę diagnostyki refluksu pę- cherzowo-moczowodowego (VUR) w okresie płodowym. Wskazał na fakt, że VUR u chłop- ców objawia się w bardzo wczesnym okresie życia i jest związany z anatomicznymi wadami rozwojowymi. Refluksowi temu rzadko towarzysząinfekcje dróg moczowych. U dziewczynek natomiast VURjest najczęściej związany z zaburzeniami czynnościowymi pęcherza moczowe- go, towarzyszą mu często nawracające infekcje, a objawia się w wieku późniejszym niżu chłop- ców. VUR u chłopców ma dobre rokowanie, dlatego leczenie chirurgiczne powinno być stoso- wane w ograniczonym zakresie. Wodonercze rozpoznawane u płodu, za pomocąUSG, ustępuje samoistnie po porodzie u ponad 50% chłopców z VUR. Leczenie tych dzieci powinno być nakierowane przede wszystkim na zachowanie jak najlepszej czynności nerek.

W sesji poświęconej urazom w urologii profesor Mundy omówił leczenie urazów cewki moczowej. Podzielił te urazy na 2 rodzaje: jatrogenne – najczęściej to niewielkie urazy wewnętrzne, związane z instrumentacją, rzadko zewnętrzne rozległe – spotykamy je rzadko i to głównie jako skutek urazów zewnętrznych. Odroczone leczenie chirurgiczne (7-10 dni po urazie) powinno się stosować u chorych z uszkodzeniami cewki (rozerwania), powstającymi przy złamaniach miednicy. Natychmiasto- wej interwencji chirurgicznej wymagają otwarte urazy cewki moczowej i urazy powodujące całkowite przerwanie jej ciągłości, z obecnością dużego krwiaka. Inne urazy cewki powinny być, jeżeli to możliwe, leczone zachowawczo,

Omawiając techniki obrazowania w urologii prof. Debruyne przedstawił opracowany w jego klinice system Audex (automated urologic diagnostic expert system). Jest to komputerowa ana- liza obrazów USG pozwalająca na odróżnienie tkanki raka stercza od tkanki gruczołu krokowe- go. Audex, osiągający ponad 78% pozytywną wartość diagnostyczną może ułatwić rozpozna- wanie izoechogenicznych w USG raków stercza.

W tej samej sesji prof. Carson porównał przydatność tomografii komputerowej (TK) i rezo- nansu magnetycznego (MRI) w diagnostyce raka nerki. Wskazał, że największączułość wyka- zuje TK, natomiast MRI pozwala na dokładniejsze odróżnianie torbieli od mas litych, a także lepiej nadaje się o oceny czopów żylnych i naciekania wnęki nerki. Przerzuty raka nerki do nadnerczy wykazująw MRI większągęstość od gruczolaków. Prof. Swanson wygłosił wykład na temat immunoterapii raka nerki. Zaleca on aby pojawia- jące się po leczeniu ew. przerzuty operować, bo takie postępowanie przedłuża życie chorych.

Następnie odbyła się sesja na temat łagodnego rozrostu stercza (BPH) omówiono różne tech- niki leczenia jak: TUMT, TUNA, HIFU, VLAP; wszystkie one wykazują pewną przydatność kliniczną, ale pełna ocena tych nowych metod leczniczych będzie możliwa po dłuższym okresie obserwacji.

W swoim wystąpieniu prof. Fradet wykazał, że bardzo ważnymi czynnikami określającymi przydatność prostatektomii radykalnej (PR) są:

-stopień zróżnicowania histopatologicznego nowotworu,

-spodziewany czas przeżycia chorego

U chorych z rakiem stercza ograniczonym do samego gruczołu, w stopniu zróżnicowania II

- III, PR znacznie przedłuża życie chorego. Leczenie hormonalne poprzedzające PR (indukcyj- ne) może, w/g prof. Schulmana, zmniejszyć odsetek dodatnich onkologicznie brzegów prepara- tu operacyjnego. W jego materiale obniżenie stadium zaawansowania raka obserwowano u ponad 50% chorych po leczeniu indukcyjnym. Dokonał on interesującej obserwacji: normali- zacja poziomów PSA po 3 miesiącach całkowitej blokady androgenowej była w 90% związana z obecnością raka ograniczonego do samego gruczołu. Oznacza to, że reakcja na leczenie in- dukcyjne może być ważnym czynnikiem prognostycznym. Prof. Swanson omówił technikę prze- zskórnej krioterapii, pod kontroląUSG, w leczeniu miejscowej wznowy raka stercza, szczegól- nie po radioterapii. Ten sam mówca wskazał także na przydatność chemioterapii po cystekto- mii z powodu raka pęcherza moczowego. Leczenie chemicznie po cystektomii znacznie przedłuża życie chorych. Prof. Swanson odniósł się także do chemioterapii indukcyjnej raka pęcherza, wskazując, że może ona zwiększyć liczbę chorych nadających się do cystektomii częściowej.

W wykładzie na temat rekonstrukcji dolnych dróg moczowych prof. Mundy dokonał prze- glądu dostępnych metod, wskazując, że ?złotym standardem” nadal pozostaje ortotopowy pę- cherz zastępczy.

Prof. Friberg wygłosił, przyjęty z wielkim uznaniem, wykład na temat biologicznej i psy- chicznej kruchości mężczyzn. Wykład ten wywołał u słuchaczy rodzaju męskiego nieco śmie- chu, ale i wiele refleksji.

Następnie prof. Brawer omówił rolę oznaczania tzw. ?gęstości PSA” (density), stwierdza- jąc, że oznaczanie stężeń samego PSA w surowicy jest najlepszym sposobem wykorzystania tego znacznika w patologii stercza.

Kontynuując tematykę związanąz PSA, prof. Lilja przedstawił najnowsze poglądy na temat PSA wolnego i związanego. PSA związany jest wytwarzany przede wszystkim przez stercz normalny i zmieniony nowotworowo, podczas gdy PSA wolny powstaje przede wszystkim w gruczolaku stercza (BPH). Oznaczanie współczynnika: wolny/całkowity PSA może być po- mocne w diagnostyce chorób gruczołu krokowego.

Następnie wysłuchaliśmy wykładu prof. Krane’a na temat zaburzeń wzwodu. Podkreślił on ograniczone znaczenie zabiegów chirurgicznych w leczeniu niemocy płciowej. Według prof.

Krane postępowaniem z wyboru, w impotencji o różnej etiologii, jest wstrzykiwanie do ciał jamistych substancji aktywnie poszerzających naczynia.

W swoim wystąpieniu prof. Mundy w bardzo przystępny sposób omówił rolę zabiegów po- większających pojemność pęcherza u chorych z pęcherzem neurogennym. U niektórych cho- rych należy oczekiwać bardzo dobrych wyników, szczególnie jeżeli zabieg powiększenia pę- cherza jest skojarzony z samocewnikowanie i/lub sztucznym zwieraczem w zależności od typu dysfunkcji pęcherza.

W sesji poświęconej rekonstrukcji cewki moczowej i leczenia jej zwężeń, profesorowie Mundy, Carson i Schulman wyczerpująco omówili metody postępowania z takimi chorymi. Profesor Fradet przedstawił wyniki zastosowania ortotopowego pęcherza zastępczego u mężczyzn. Stosując technikę prof. Studera lub Hautmana operował 70 mężczyzn uzyskując bardzo dobre trzymanie moczu i niski odsetek powikłań wymagających reoperacji. U kobiet polecał zastosowania Indiana Pouch z wszczepieniem zwężonej, trzymającej mocz pętli jelito- wej, do przedniej ściany pochwy w miejscu fizjologicznego ujścia cewki moczowej. Sprawne opróżnianie pęcherza uzyskiwano przez samocewnikowanie, zachowując fizjologiczny wygląd chorej. Następnie prof. Studer wygłosił bardzo interesujący wykład na temat powikłań metabo- licznych związanych z używaniem jelit w rekonstrukcji pęcherza zastępczego. Powikłania te występujączęściej niż się powszechnie uważa, i są zbyt często lekceważone przez urologów.

W wieczornej sesji wysłuchaliśmy bardzo interesującego wystąpienia prof. Borkowskiego na temat wytwarzania pochwy z uszypułowanego płata ściany pęcherza moczowego. Spośród 25 operowanych chorych z zespołem Rokitańskiego kompikacje obserwowano u 4 chorych. U

2były to zwężenia, a u 2 przetoki pochwowo-pęcherzowe. W ostatnim dniu obrad bardzo interesujący przegląd dostępnych metod leczenia łagodnego przerostu stercza przedstawił prof. Carson. Następnie wysłuchaliśmy jednej z najbardziej inte- resujących sesji na temat leczenia nienasieniakowych guzów jąder. W dyskusji zaprezentowano

3różne sposoby postępowania: Prof. Debruyne zalecał limfadenektomię zaotrzewnową. Prof. Studer zalecał 2 cykle che- mioterapii (BEP) dla chorych z wysokim ryzykiem, a obserwację chorych z niskim ryzykiem postępu choroby. Prof. Swanson uważał, że chorych należy bardzo pilnie obserwować i stoso- wać leczenie tylko w chwili wystąpienia objawów postępu choroby.

Z dyskusji tej jasno wynikało, że optymalny sposób leczenia takich chorych nie został je- szcze ostatecznie ustalony.

Na koniec obrad odbyła się dyskusja na temat limfadenektomii w leczeniu nowotworów układu moczowo-płciowego. Prof. Swanson omówił technikę i powikłania limfadenektomii u chorych z rakiem stercza. Prof. Studer podkreślił, że 55% chorych z rakiem nerki ma powięk- szone węzły chłonne z powodu odczynu zapalnego, dlatego też przestrzegał przed pochopnym odmawianiem operacji chorym z powiększonymi węzłami chłonnymi w badaniach obrazowych.

Profesor Krane, na podstawie przeglądu bardzo dużej ilości piśmiennictwa, odradzał wyko- nywanie rutynowej limfadenektomii u chorych z rakiem nerki.

Tygodniowe obrady III Zimowego Forum Urologicznego zakończyły się bankietem poże- gnalnym.