Nietrzymanie moczu jest kalectwem dość często spotykanym w Klinice Chirurgii Dziecię-
cej w związku z leczeniem przepuklin oponowo-rdzeniowych, wynicowania pęcherza moczo- wego oraz nowotworów pęcherza (2.3.4.5.8.), Rzadko jednak przyczynąnietrzymania moczu jest bezpośredni uraz krocza doprowadzający do zniszczenia zwieracza cewki, co uniemożli- wia odtworzenie go na drodze operacyjnej (1).
Przedstawiamy przypadek 24-letniego mężczyzny, który w wieku lat 12 uległ wypadkowi
komunikacyjnemu. Został przygnieciony przez przewracający się ciągnik. Wynikiem urazu było rozerwanie powłok jamy brzusznej poniżej pępka, rozerwanie spojenia łonowego, szyi pęcherza, ciał jamistych prącia oraz przedniej ściany odbytnicy. Błona śluzowa cewki moczo- wej została wyrwana spomiędzy zniszczonych ciał jamistych. Po wyprowadzeniu chłopca ze wstrząsu wykonano zabieg operacyjny odtwarzając, na ile to było możliwe, szyję pęcherza, zwieracz odbytu oraz zeszyto rozerwane ciała jamiste. W przebiegu leczenia nastąpiło długo- trwałe ropienie w obrębie rany krocza.
W wyniku obrażeń wystąpiło nietrzymanie moczu przy prawidłowym trzymaniu stolca. Po-
wyższe kalectwo było przyczyną wystąpienia u chłopca stanów depresyjnych. Z uwagi na stan psychiczny chłopca postanowiono za wszelkącenę uzyskać działający zwieracz umożliwiają- cy kontrolowane oddawanie moczu. Rozległość zmian bliznowatych, brak obwodowej cewki moczowej oraz całkowite zbliznowacenie ciał jamistych prącia nic pozwalały na wykonanie jakiejkolwiek rekonstrukcji resztek zwieracza cewki. Z tych samych powodów nie można było wykonać zastępczego zwieracza z mięśnia smukłego uda. Sprawnie działający przed wypad- kiem pęcherz moczowy pozwalał przypuszczać, że będzie nadal sprawnym zbiornikiem i ukła- dem wydalniczym. Postanowiliśmy wobec tego wykorzystać ideę Gersuncgo i Hewelaca i funk- cją zwieracza cewki obarczyć zwieracz odbytu. Odmiennością w naszym postępowaniu był sposób wytworzenia brakującego odcinka cewki moczowej. WI etapie (12.07.84) po dokład- nej epilacji wykonano ze skóry moszny płat rurowy dochodzący końcem dośrodkowym do przetoki na kroczu (Ryc. 1).
Skórę moszny zeszyto nad płatem. Po 2 miesiącach (27.09.84) Wypreparowano przygoto-
wanąrurę skórnąuszypułowanąu podstawy moszny. Założono cewnik przez całą długość rury i przetokę cewkową do pęcherza. Uzyskaną w ten sposób cewkę zeszyto z wypreparowana śluzówką przetoki kroczowej. Na kroczu, tuż poniżej przetoki, wykonano kanał ponad środkową częścią przepony moczowo-płcio- wej, kierując się ku odbytnicy. Wytwarzanie kanału odbywało się pod kontrolą palca umieszczonego w odbytnicy. Do przestrzeni podśluzówkowej dotarto ponad zwieraczem odbytu. Wykonano pod- śluzówkowy kanał na przedniej ścianie odby- tu. Cewkę wyłoniono na brzegu śluzówki odbytu i skóry (Ryc.2). Uzyskano zadowalające trzymanie moczu (nieznaczne popuszczanie zdarzyło się spo- radycznie oraz w czasie głębokiego snu). Bezpośrednio po zabiegu wytwórczym po usunięciu cewnika wystąpiły trudności w oddawaniu moczu. Wymagało to 2-krotnego cewnikowania. Po tym okresie chłopiec nauczył się korelo- wać działanie zwieracza odbytu i wypiera- cza pęcherza. Od tego okresu trudności w oddawaniu moczu wystąpiły trzykrotnie. Oddawał wtedy mocz kroplami. Badania kontrolne nie wykazały zwężenia cewki. Po upływie 1,5 roku od operacji wytwór- czej u chłopca stwierdzono 2 płaskie kamie- nie w pęcherzu moczowym będące prawdo podobnie wynikiem inkrustacji na długo utrzymywanym cewniku. Kamienie usunięto.
Zdając sobie sprawę z wszelkich zastrzeżeń i niebezpieczeństw wykonaliśmy wyżej opisa-
ną operację pod presją stanu psychicznego chorego, mając nadzieję, że jest to rozwiązanie czasowe. Po uzyskaniu przez chłopca pełnoletności skierowano go do Kliniki Urologicznej WAM w celu wszczepienia sztucznego zwieracza cewki. Z powodu licznych blizn w okolicy krocza orzeczono brak warunków do wykonania takiego zabiegu. Obecnie stan chorego jest dobry. Pracuje jako monter w kopalni węgla brunatnego.
Nadal utrzymuje się sporadyczne moczenie w nocy i w czasie bardzo dużego wysiłku fi-
zycznego. Badania radiologiczne i laboratoryjne nie wykazująw zakresie układu moczowego odchyleń od stanu prawidłowego. W cystografii widoczny jest odmienny przebieg wytworzo- nej cewki.
Wydaje się, że przedstawiony sposób zastąpienia niesprawnego zwieracza cewki moczo-
wej zwieraczem odbytu może być w pewnych sytuacjach rozwiązaniem do przyjęcia. Stanowi on alternatywę dla nadpęcherzowego odprowadzenia moczu (6,7,9), szczególnie w odniesie- niu do dzieci pozbawionych należytej opieki rodziców oraz dzieci ze środowisk o niskiej kul- turze sanitarnej.