PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

SPRAWOZDANIE Z VI EUROPEJSKIEGO SYMPOZJUM NA TEMAT KAMICY - SZTOKHOLM - 8-10.06.95 r.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/4.

autorzy

Jerzy Lorenz
Z Katedry i Kliniki Urologii AM we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jerzy Lorenz.

Organizatorem Sympozjum był prof. Tiselius z Linkoping w Szwecji. Obrady odbyły się w Centrum Kongresowym w Sztokholmie, gdzie przedstawiono ponad 180 referatów i plaka- tów.


?Hess (Brno – Szwajcaria) przypomniał między innymi znaczenie cytraturi w kamicy.


Wydalanie cytrynianów nie powinno być mniejsze niż 320 mg/d. W alkalozie zwiększa się wydalanie cytrynianów w moczu, a ich stężenie przekraczające 3,5 mmol/litr hamuje agrega- cję kryształów szczawianów wapnia (CaOx).


?Holmgken (Tartu – Estonia) stwierdził występowanie kamicy w 1,6% autopsji, 53% badanych kamieni zawierało kwas moczowy, co wiązał z dużym spożyciem mięsa.


?Planz (Aachen – Niemcy) ocenił 180 chorych z kamicągórnego odcinka moczowodu i stwierdził, że ESWL jest optymalną metodą leczenia, a rutynowe stosowanie cewnika D-J (double J) podnosi koszt leczenia nie poprawiając jego wyniku. ESWL in situ dawał 75% wyleczeń. Repozycja kamienia do układu zbiorczego nerki (push and smash) dawała większą skuteczność przy kamieniach mniejszych od 8 mm. W przypadkach niepowodzenia (wg. rtg) po pierwszym zabiegu, drugi wykonywał następnego dnia i dopiero po dwóch niepowodze- niach ureteroskopię (URS).


?Ryall (Bedford-Park-Australia) dokonała przeglądu znaczenia makromolekuł w kami- cy. Makromolekuły stanowią małą część matrix kamienia i ich inkorporacjajest selektywna. Wywierają wpływ na nukleację, a także na wzrost i agregację kryształów w różnym stopniu. Oznaczenie wydalania gluko-amino-glukanów (GAGs) jest mało istotne, bowiem tylko nie- które związki wykazujądziałanie np. siarczan heparanu zmniejsza agregację. Rola białka Tamm- Horfalla jest nieustalona, promuje ono wszystkie procesy, ale hamuje agregację w moczu pod- danym ultrafiltracji. Ostopontyna pochodząca z kości, wydalana około 5 mg/litr moczu hamu- je wzrost kryształów. Nefrokalcyna pochodząca z proksymalnych kanalików nerkowych silnie hamuje in vitro wzrost i agregację CaOx. Z moczu można wyizolować wiele substancji wpły- wających na tworzenie kryształów m.in. Bicuninę, kwas uronowy, fragment F protrombiny, proteoglikany, itp. Uropontyna podobnie jak osteopontyna hamuje wzrost kryształów CaOx. Białko Tamm-Horsfalla prawdopodobnie hamuje agregację wpływając na ładunek elektrycz- ny kryształów.


?Hofsbauer (Wiedeń – Austria) badał obecność kwasu N-acetyl-neuraminowego (NANA) w nabłonku kanalików nerkowych. NANA przyspiesza wiązanie jonów wapnia do makromo- lekuł. Chorzy na kamicę wykazali zwiększoną ekspansję NANA w rdzeniu nerki.


?Khan (Gainesville Floryda) wykazał, że chorzy na kamicę wydalają więcej lipidów błon komórkowych niż zdrowi. Mogąone być jądrami krystalizacji CaOx.


Dyskusja panelowa dostarczyła wiele ciekawych stwierdzeń. Szczawiany wapnia można wykazać w całym nefronie, a mniejsze kryształy są pochłaniane przez większe (Kavanagh – Manchester, UK). W sferulach i kryształach CaOx znajdują się hydroksyapatyt i fosforany wapnia (Achilles – Marburg-Niemcy). Pierwsze kryształy ĆaOx pojawiająsię w pętli Henle- go, a agregacja zaczyna się w kanaliku zbiorczym już po 3 minutach (Khanm Gainesville – Floryda). Złuszczone nabłonki mogą zatrzymywać kryształy w kanaliku (Boeve, Rotterdam – Holandia). Nie ma wyraźnej korelacji płytek Randalla z kamicą. Płytki stwierdza się w 20% badań w populacji, a kamicę w 0,4% (Alken, Mannheim-Niemcy).


?Pak (Dallas-Texas) rozważał znaczenie alkalizacji moczu w kamicy szczawianowej. Cytrynian potasu jest efektywnym lekiem bowiem jego podawanie zwiększa wydalanie cytry- nianów w moczu. W kamicy szczawianowej hipocytraturia jest częsta. Ten rodzaj leczenia zmniejsza ilość nawrotów kamicy u chorych na kamicę szczawianową, ale jednorazowa daw- ka działa około 3 godzin. Prowadzone sąbadania leków powolnie uwalniających związek oraz zawierających także w swym składzie magnez i fosforany. Sodowa sól kwasu cytrynowego jest niekorzystna, gdyż sód zwiększa kalcurię i powoduje zwiększenie ilości bruszytu i mocza- nu sodowego w moczu. Dawki cytrynianów w przeliczeniu na około 40 mEG potasu są sku- teczne. Wzbogacone o magnez wykazujądziałanie na jednowodny szczawian wapnia (in Vi- tro). UROPHOS-K zastosowany w hiperkalcurii obniża wydalanie proliny w moczu oraz kal- curię w okresie bezposiłkowym obniżając syntezę 1,25 DHCC.


?Strohmaier (Tubingen – Niemcy) stwierdził pełną korelację wyników badań z próbek moczu pobranych około 7.00 i 14.00 (porcje dwugodzinne) z badaniami moczu 24 godzinny- mi stosowanymi w określeniu przyczyn kamicy. Także porównanie tych próbek daje dobre informacje. W dyskusji Pak i Tisselius proponowali odnoszenie wyników takich badań do kreatyniny.


?Candarella (Bolonia – Włochy) wykazał obniżenie wydalania GAGs w moczu chorych znawrotowąkamicąi silnądodatniąkorelację z wydalaniem kwasu moczowego, siarczanów, fosforanów wapnia, masą ciała i GFR.


?Messa (Undine – Włochy) wykazał, że obniżenie absorpcji jelitowej zasad jest czynni- kiem odpowiedzialnym za hipocytraturię.


Dyskusja na temat strategii zapobiegania kamicy dostarczyła między innymi następujących informacji.


?Hesse (Bonn – Niemcy) zalecał picie wody mineralnej alkalicznej w ilości 100-200 ml/ godz. zarówno w dzień jak i w nocy. Inne badane płyny (soki owocowe, mleko, piwo i inne) są niekorzystne. Przy diurezie około 2,5 litra ilość epizodów kamicy spada o połowę.


?Bowman (Biel- Szwajcaria) stwierdził niekorzystne działanie diety zawierającej nadmiar chlorku sodu, białka (ponad 1 g/kg masy ciał), puryn, a niedobór wody i włókien roślinnych.


Stosuje on tiazydy i substancje wiążące wapń w przewodzie pokarmowym. Jednak zmiany stężenia szczawianów w moczu mają 10 razy większe znaczenie kamieniotwórcze niż zmiany stężenia wapnia. Przekroczenie stężenia 0,3 mmol/litr zwiększa wyraźnie ilość epizodów ka- micy.


?Buck (Glasow – Szkocja) ocenił wartość stosowania oleju rybnego ułatwiającego syn- tezę prostaglandyn i zmniejszającego wydalanie wapnia i szczawianów. Dobowa dawka po- winna przekraczać 6 g.


?Cao (Rotterdam – Holandia) uwypuklił znaczenie GAGs, które w eksperymencie ha- mująkrystalizację i wzrost kryształów Sp-54 podawany 200 mg/d zapobiegał nawrotom ka- micy u połowy chorych. Ostatni dzień sympozjum poświęcono usuwaniu kamieni.


?Kinn (Sztokholm – Szwecja) stwierdził, że każde wyładowanie ESWL powoduje kawita- cję w tkankach i zbyt częste impulsy obniżają skuteczność. Nie powinno przetaczać się 3,3 Hz.


?Braudes (Aachen – Niemcy) ocenił skuteczność ESWL w kamicy odlewowej. Dobrze rokują złogi o małej masie w górnym i środkowym kielichy bez poszerzeń i deformacji kieli- chów.


?Chaudhoke (Denver – Kolorado) przedstawił ekonomiczną analizę leczenia kamieni dolnego kielicha przy pomocy ESWL i PCNL. Stwierdził, że dopiero złogi przekraczające 20 mm warto leczyć metodą PCNL.


?Mattelaer (Aachen – Niemcy) stwierdził skuteczność ESWL w kamicy dolengo odcin- ka moczowodu, gdy złóg ma mniej niż 25 mm2 powierzchni i gdy nie ma wyraźnego zastoju moczu. Po ESWL zabiegi endourologiczne były potrzebne u 1 IS chorych.


?Kuveźdić (Osijek- Chorwacja) wykazał skuteczność ESWL dla kamieni całego mo- czowodu twierdząc, że techniki endourologiczne należy stosować w przypadkach niepowo- dzenia ESWL.


?Chen (Kaohsiung – Tai wan) w badanich doświadczalnych u świń z kamicą moczowo- dową wykazał, że ani założenie cewnika D-J obok uwięźniętego złogu, ani irygacje poniżej złogu metodąESWL nie mająwplywu na rozkruszanie kamienia.


?Turkolmez (Ankara Turcja) nie wykazał różnic w wydalaniu złogów i objawów cho robowych po ESWL w grupach chorych bez i z cewnikiem D-J.


?Streem (Cleveland – Ohio) wykazał, że 27% chorych z tzw. klinicznymi nieistotnymi złogami po ESWL poniżej 4 mm średnicy mająw istocie objawy wymagające działań inter- wencyjnych.


?Alken (Mannheim – Niemcy) przedstawił aktualne problemy usuwania kamieni mo- czowych. W jego materiale kamica odlewowa występowała w 1,5%, kielichowa 47%, moczo- wodowa 34% i miedniczkową 17,5% przypadków. W kamicy odlewowej przy powierzchni kamienia 1000 mm2 po ESWL mniej niż 8% chorych jest wolna od złogów. Operacje chirur- giczne w kamicy odlewowej w odpowiednio dobranych przypadkach nie są złe, ale leczenie powinno rozpoczynać się od PCNL. W kamicy moczowodowej leczenie ESWL z cewnikiem D-J i bez niego dawało podobne wyniki. Najwięcej nawrotów leczenia ESWL stwierdzono w kamicy dolnego kielicha. Nieistotne kliniczne złogi to kamienie bez struwitu, bez bakterii, bezobjawowe i mniejsze od 4 mm. Leczenie po ESWL przy pomocy alkalicznych cytrynianów jest ważne. W leczeniu kamicy istotna jest ekonomiczna wycena kosztów leczenia zabiegowe- go, farmakologicznego, a także kosztów badań laboratoryjnych. Podczas trwania konferencji przedstawiono 7 doniesień z Polski.