PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRZEZCEWKOWA LASEROWA ABLACJA STERCZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1996/49/1.

autorzy

Wojciech Pypno, Wojciech Husiatyński
Z Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. M. Kazoń.

słowa kluczowe

stercz gruczolak laserowa ablacja.

streszczenie

Przedstawiono 42 chorych z łagodnym rozrostem stercza, u których
wykonano przezcewkową, kontrolowaną wzrokiem laserową ablację ster-
cza (VLAP - visual laser ablation of the prostate). Okres obserwacji wynosi
od 1 do 6 miesięcy. Maksymalny przepływ cewkowy wzrósł średnio z 6,1 ml/
sek. do 15,2 ml/sek. Zaleganie moczu po mikcji obniżyło się z 213 ml przed
zabiegiem do 60 ml w 6 miesiącu po zabiegu. Dolegliwości subiektywne okre-
ślane w skali I-PSS zmalały średnio z 21,3 do 7,3 pkt., a jakość życia z 4,3
do 1,8 pkt. Nie obserwowano żadnych poważnych powikłań. Poprawę uzy-
skano u 37 chorych. Czterech z powodu niezadowalającego wyniku ponow-
nie leczono endoskopowo (2 - TURP, 2 - VLAP), jeden pozostaje nadal w
obserwacji.

Leczenie łagodnego rozrostu stercza (BPH) laserem Nd: YAG jest najnowszą

metodą usuwania masy gruczolaka w sposób mniej inwazyjny i bezpieczniejszy niż tradycyjna elektroresekcja przezcewkowa (TURP) (3,4,8). Skuteczność tego leczenia oceniana w coraz liczniejszych doniesieniach dorównuje TURP (1,3,5).


Pierwsze w Polsce zabiegi z wykorzystaniem energii laserowej wykonaliśmy w marcu 1993 r. (10). U 8 chorych z objawowym łagodnym rozrostem stercza dokonaliśmy wówczas jedynie koagulacji sterczowego odcinka cewki moczo- wej, gdyż szafirowa końcówka światłowodu pozwalała na zastosowanie małych mocy (20-25 W). Znacznie skuteczniejszym, bardziej radykalnym sposobem le- czenia jest stosowana przez nas obecnie laserowa ablacja stercza, możliwa dzięki użyciu nowych światłowodów bocznie załamujących wiązkę laserową, zdolnych do przenoszenia wysokiej energii (60 W). Absorpcja tej energii przez tkankę wywołuje efekt termiczny i wzrost temperatury do ok. 150°C. Efektem jest na- tychmiastowe odparowanie części tkanki i sięgająca do 15 mm w głąb martwica koagulacyjna (2, 7). Strzępy martwicze wydalane są z moczem w ciągu kilku tygodni po zabiegu. Zmniejsza się stopniowo ucisk gruczolaka na cewkę sterczo- wą i poprawie ulegają warunki mikcji. Ze względu na krótki wciąż okres obser- wacji (nie przekracza dwóch lat w doniesieniach z literatury światowej) trwałość poprawy po tej formie leczenia nie jest dotychczas określona (6).


MATERIAŁ I METODA


W okresie od listopada 1993 r. do maja 1994 r. przezcewkowej laserowej ablacji stercza poddaliśmy 42 chorych z BPH, w tym 8 chorych z zatrzymaniem moczu. Wiek chorych wahał się od 49 do 86 lat, średni wynosił 68 lat. 8 chorych miało internistyczne, najczęściej kardiologiczne przeciwwskazania do leczenia operacyjnego, 3 młodych chorych pragnęło zachować prawidłową ejakulacie, pozostali uprzedzeni o nowatorskim charakterze zabiegu wyrazili chęć poddania się tej formie leczenia. Przed zabiegiem prócz badania klinicznego i starannej palpacji stercza u każdego chorego wykonywaliśmy: ultrasonografię dróg mo- czowych z określeniem objętości stercza i pomiarem zalegającego po mikcji moczu, badanie przepływu cewkowego, PSA, hematokryt, poziom sodu w suro- wicy krwi, podstawowe badania biochemiczne.


Podwyższone wartości PSA lub nieprawidłowości wykryte podczas palpacji stercza były wskazaniem do wykonania ultrasonografii przezodbytniczej oraz bio- psji cienkoigłowej stercza.


Dolegliwości subiektywne oceniano według skali Boyarskiego oraz I-PSS. Wszystkie zabiegi przeprowadzono w znieczuleniu przewodowym zewnątrzo- ponowym. Używano lasera ND: YAG Medilas 4060 Fibertom i włókien bocznie załamujących wiązkę laserową “sideFocus” firmy Bornier. Włókno wprowadza- no przez kanał roboczy cystoskopu 19 lub 21 Charr. Naświetlanie aplikowano w czterech kwadrantach cewki sterczowej (ma godz. 2, 4, 8 i 10) w odległości ok. 1,5 cm od szyi pęcherza sposobem opisanym przez Kabalina (9). Każda aplika- cja trwała 90 sek. przy użyciu mocy 40 W lub 60 sek. mocą 60 W. Gdy długość cewki sterczowej przekraczała 3 cm, stosowano identyczny model aplikacji w odległości ok. 3,0-4,0 cm od szyi pęcherza. Przy istnieniu płata środkowego na- świetlano go w 1-3 pozycjach w zależności od jego wielkości, akażda aplikacja trwała 60 sek. Po takim postępowaniu wpuklające się nadal do cewki fragmenty gruczolaka koagulowano wzdłuż całej długości, zachowując szczególną ostroż- ność w okolicy wzgórka nasiennego. Średni czas aplikacji światła laserowego wynosił 20 min. U pierwszych 15 chorych pozostawiono w pęcherzu cewnik Foleya, u pozostałych wytwarzano przed zabiegiem przezskórną przetokę nadło- nową. Po zabiegu podawano chinolony oraz niesterydowe leki przeciwzapalne.


W dobie pooperacyjnej kontrolowano PSA, hematokryt i poziom sodu w surowi- cy. Po zabiegu większość chorych przebywała w szpitalu 24-48 godzin. Cewnik Foleya usuwano 4-21 dobie, przetokę nadłonową – gdy chory po jej zamknięciu samodzielnie oddawał mocz. Oceny wyniku leczenia dokonywano w 1, 3, i 6 miesięcy po zabiegu. Badano maksymalny i średni przepływ cewkowy, zaleganie moczu po mikcji, dolegliwości subiektywne i jakość życia oraz funkcje seksualne u aktywnych przed zabiegiem mężczyzn.


WYNIKI


Do dnia dzisiejszego jednomiesięczny okres obserwacji obejmował 41, trzy- miesięczny 36, a sześciomiesięczny 10 chorych. Przyjęliśmy, że u chorych z za- trzymaniem moczu I-PSS wynosi 30 pkt., s.s. Boyarskiego 20 pkt, jakość życia 5, zaleganie 300 ml, a przepływ cewkowy naturalnie 0 ml/sek. Odnotowaliśmy u leczonych chorych średni wzrost maksymalnego przepływu cewkowego (Q max) z 6,1 ml/sek, do 14,5 ml/sek, po 3 miesiącach i 15,2 ml/sek po 6 miesiącach, co stanowi poprawę odpowiednio o 130 i 140%. Zaleganie moczu zmalało odpo- wiednio z 213 ml do 64 i 60 ml (redukcja o ok. 70%). I-PSS obniżył się średnio z 21,3 do 7,3 pkt., s.s. Boyarskiego z 12,9 do 6,0 pkt. a jakość życia z 4,3 do 1,8 pkt. (tab.I)


Objawy subiektywne nie zmniejszyły się u 6 chorych. Jeden z nich, 67-letni mężczyzna jest z powodu wstecznej ejakulacji całkowicie niezadowolony mimo znacznej poprawy warunków mikcji. Pozostali (36 chorych) są z wyniku leczenia zadowoleni lub bardzo zadowoleni. Nie obserwowano żadnych poważnych po- wikłań śród- i pooperacyjnych. U 3 chorych wystąpiło krwawienie śródoperacyj- ne, które nie wymagało przetoczenia krwi. Przyczyny upatrujemy nie w następ- stwie aplikacji laserowej, lecz w konsekwencji mechanicznego urazu cystosko- pem. U żadnego chorego nie doszło do tzw. zespołu poresekcyjnego. Hematokryt i poziom sodu nie zmieniały się znacząco w badaniach przed zabiegiem i w 1 dobie po nim. Poziom PSA wzrastał wyraźnie w 1 dobie po VLAP, by po trzech miesiącach powrócić do wartości wyjściowych. U 5 chorych stwierdzono obja- wowe zakażenie dróg moczowych, dwukrotnie – zapalenia najądrza o łagodnym przebiegu, leczone z powodzeniem antybiotykami. Czterech chorych zaobser- wowało brak ejakulacji, u pozostałych aktywnych seksualnie wytrysk był prawi- dłowy. Należy podkreślić, że u niemal 1/3 chorych w fazie demarkacji martwi- czych tkanek (2-3 tydzień po leczeniu) dochodzi do wzrostu dolegliwości podraż- nieniowych, które znacząco obniżają jakość życia w tym okresie. Częstomocz, bolesne parcie, ból w cewce bywają różnie nasilone i trwają kilka dni, a czasem nawet kilka tygodni. Jednocześnie może pojawić się szybko przemijający krwio- mocz, który jednak u dwóch chorych doprowadził do tamponady pęcherza. Wy- płukanie pęcherza ze skrzepów i pozostawienie w nim cewnika na 2-3 dni były w tych przypadkach wystarczającym postępowaniem.


Brak zadowalającej poprawy stwierdzono u 5 chorych. Dwóch poddano elek- troresekcji przezcewkowej, dwóch ponownie zabiegowi laserowemu, jeden nie zgadza się na żadną z proponowanych form leczenia i pozostaj e w dalszej obser- wacji. Jeden chory z zdecydowaną poprawą mikcji w badaniu kontrolnym po 3 miesiącach zmarł nagle w czwartym miesiącu po zabiegu, prawdopodobnie z powodu zawału mięśnia sercowego.


DYSKUSJA


Leczenie łagodnego rozrostu stercza laserem ma bardzo krótką historię. Z do- tychczasowych doniesień i własnych doświadczeń wynika, że skuteczność prze- zcewkowej laserowej ablacji stercza dorównuje elektroresekcji. Zabieg trwa krócej, obarczonyjest zdecydowanie mniejszym ryzykiem powikłań. Nie występuje krwa- wienie wymagające przetoczenia krwi, ani poresekcyjny zespół wchłaniania. Czas hospitalizacji podyktowany jest jedynie zastosowanym znieczuleniem i najczę- ściej wynosi 1-2 dni. Słabe strony tej metody leczenia opisaliśmy dokładnie w poprzednim doniesieniu. Ponownego podkreślenia wymagają przejściowe obja- wy (bolesny częstomocz, pieczenie w cewce moczowej, czasami krwiomocz) związane z wydalaniem tkanek martwiczych, które u ok. 30% chorych stwarzają niepokojące ich problemy. Wielkość stercza nie ma w naszej opinii decydującego znaczenia dla skuteczności leczenia, bowiem uzyskaliśmy poprawę u chorych z bardzo dużym gruczolakiem, a jedno z niepowodzeń dotknęło chorego z nie- znacznie powiększonym gruczołem. Wydaje nam się jednak, że stercz o objęto- ści większej niż 100-120 cm3, a przede wszystkim o długości cewki sterczowej przekraczającej 5,0-5,5 cm nie powinien być leczony laserem. Obecność płata środkowego nie stwarza problemów technicznych i nie stanowi przeciwwskazań do wykonania VLAP.


WNIOSKI


1.Skuteczność laserowej ablacji stercza wydaje się być porównywalna do sku- teczności TURP.


2.VLAP jest sposobem bezpieczniejszym niż TURP, może być zatem stoso- wany u chorych obciążonych, a także młodych, aktywnych seksualnie.


3.Ostateczne usytuowanie metody wśród innych metod terapeutycznych wy- maga większej liczby chorych i dłuższego okresu obserwacji.

piśmiennictwo

  1. ? 1. Anson K., Watson G, Shah T., Barnes D.\ Laser prostatectomy: our initial experien-
  2. ce of a techniąue in evolution. J.Endourol. 1993, 7, 333;
  3. ? 2. Bolton D.M., Costelle A.J.: Histological study of Nd: YAG laser energy on prostatic
  4. adenoma as demonstrated in the intact prostate gland. Brit. J. Urol. 1993, 71, 757;
  5. ? 3. Costello A.J., Bowsher W.G., Bolton D.M., Braslis K.G., Burt J.: Laser ablation of
  6. the prostate in patients with bening prostatic hypertrophy. Brit. J. Urol. 1992, 69, 603;
  7. ? 4. Costello A.J., Johnson D.E., Bolton D.M.: Nd: YAG Iser ablation of the prostate as
  8. a treatment for bening prostatic hypertrophy. Lasers Surg. Med. 1992, 10, 269;
  9. ? 5. Daughtry J.D., Rodan B.A.: transuretheral łase resection of prostate. J. Clin. Lasers
  10. Med. Surgm 1992, 10, 296;
  11. ? 6. Hautmann R.E.: Will the laser replace the resectoscope? Urology International. 1994,
  12. 1,13;
  13. ? 7. Johnson D.E., Price R.E., Cromeens D.E.: Histopathologic changes occuring in the
  14. prostate following transurethral laser prostatectomy. Proc. Biomed. Optics. 1991, 1421;
  15. ? 8. Kabalin J.N.: Laser prostatectomy performed right angle firing neodymium: YAG
  16. laser fiber at 40 W power setting. J.Urol. 1993, 150, 95;
  17. ? 9 Kabalin J.N.: Urolasc laser prostatectomy. Urolase 1993, 23.
  18. ? 10. Pypno W, Husiatyński W., Kazoń M,: Przezcewkowa koagulacja laserowa stercza
  19. (doniesienie wstępne). Urol. Pol. 1993, 4, 305-308.