PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ZESPOLENIE JELITOWO-JELITOWE BEZ UŻYCIA SZWÓW (VALTRAC) W OPERACJACH UROLOGICZNYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1996/49/1.

autorzy

Zbigniew Wolski, Jerzy Siekiera
Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Kierownik: dr hab. med. Z. Wolski

słowa kluczowe

ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu ? zespolenie jelitowo-jelitowe bez

streszczenie

Przedstawiono pierwsze, własne doświadczenia z aparatem Valtrac (pier-
ścień wchłanialny, biofragmentable anastomosis ring, BAR) w zespoleniu
jelitowo -jelitowym, które wykonano u 12 chorych w wieku 48 - 75 lat, pod-
czas operacji urologicznych, Zespolenie koniec do końca jelita krętego wy-
konano u 10, a grubego u 2 chorych (operacja Brickera 5, zastępczy pę-
cherz jelitowy 3, cystoileoplastyka 2, operacja Mogga 1, zespolenie esiczo -
esicze 1). Stwierdzono, że zespolenie jelitowo-jelitowe przy zastosowaniu
aparatu Valtrac jest łatwe i szybkie do wykonania. W okresie pooperacyjnym
u żadnego chorego nie stwierdzono objawów nieszczelności zespolenia, nie-
drożności porażennej, mechanicznej, a w obserwacji odległej objawów zwę-
żenia. Zastosowanie aparatu Valtrac skraca czas wykonania zespolenie je-
litowo-jelitowego, co ma istotne znaczenie podczas długotrwałych operacji
wytwórczych dróg moczowych.

Ostatnie dziesięciolecie przyniosło szerokie zastosowanie różnych odcinków

przewodu pokarmowego w operacjach wytwórczych dróg moczowych (2). W operacjach tych, zwykle długotrwałych, ważnym elementem techniki operacyjnej jest zespolenie jelitowo-jelitowe, często decydujące o powodzeniu całego lecze- nia.


Od zarania nowożytnej chirurgii podstawowym problemem operacji przewo- du pokarmowego było stworzenie idealnego zespolenia jelitowo-jelitowego. Ide- alne zespolenie winno być szczelne, trwałe, posiadać przekrój zapewniający pra- widłowy pasaż treści jelitowej (1,8). Koncepcja odtwarzania ciągłości przewodu pokarmowego przez zespolenie jelitowo-jelitowe bez użycia szwów jest rozwa- żana przez chirurgów od ponad 150 lat (1, 7, 8, 21). Zastosowanie krążka wchłanialnego (biofragmentable anastomosis ring, BAR, Valtrac) zaproponowa- nego w 1985 roku przez Hardyego wydaje się przybliżać rozwiązanie tego pro- blemu (12, 13, 14). Opracowania tego zagadnienia w obcojęzycznym piśmien- nictwie urologicznym są nieliczne, a w polskim jest ich brak (9, 21). Przedstawiamy własne, pierwsze doświadczenia z aparatem Valtrac w zespo- leniu jelitowo-jelitowym wykonanym w trakcie różnych operacji wytwórczych dróg moczowych.


METODA I MATERIAŁ


Aparat do zespolenia jelitowo-jelitowego bez użycia szwów Valtrac opisany i zastosowany w 1985 roku przez Hardyego jest wykonany z 87,5% kwasu poligli- kolowego i 12,5% siarczanu baru. Producentem jest firma Davis-Geck. Składa się on z dwóch jednakowych krążków połączonych osią (ryc. 1). W pozycji ot- wartej odległość między brzegami krążków wynosi 6 mm. Produkowane są 4 rozmiary krążka o przekrojach 25,28, 31 i 34 mm i odległości między zamknię- tymi brzegami krążków 1,5 mm – 2,0 mm oraz 2,0 – 2,5 mm, średnicy otworu wewnętrznego odpowiednio 13,15,18, 21 mm.


Zespolenie jelitowo-jelitowe wykonuje się w sposób następujący. Do zespala- nego jelita dobiera się aparat o odpowiednim rozmiarze.


Na oba brzegi zespalanego jelita zakłada się kapciuchowe szwy z materiału wchłanialnego (Maxon, PDS – 3 – 0).


Założenie szwów ułatwia dodatkowy specjalny zacisk oraz prosta igła. Do światła zespalanych końców jelita wprowadza się krążki i zawiązuje szwy kapciuchowe w rowku między jego krawędziami. Następnie uciskając oba krążki zatrzaskuje się aparat uzyskując w ten sposób dokładne zbliżenie warstwy suro- wicówkowej ściany jelita, bez niebezpieczeństwa jej niedokrwienia. Szew kapciuchowy zapewnia trwałość zespolenia do czasu uzyskania zrostu. Zostaje on wydalony wraz z fragmentami aparatu po upływie 2 tygodni od operacji. Frag- mentacja i dezintegracja aparatu zachodzi w świetle jelita pod wpływem absorb- cji wody oraz hydrolizy. Miękkie, małe fragmenty aparatu są wydalone bez trud- ności ze stolcem. W miejscu zespolenia jelitowo-jelitowego nie pozostaje żadne ciało obce. Różne rozmiary aparatu Valtrac umożliwiają zespolenie zarówno jeli- ta cienkiego jak i grubego, a wchodzący w jego skład siarczan baru zapewnia widoczność na kliszy rentgenowskiej.


W Katedrze i Klinice Urologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy od listopada 1994 do września 1995 roku wykonano 12 zespoleń jelitowo-jelitowych bez użycia szwów przy pomocy aparatu Valtrac. Wśród 12 chorych w wieku 48 – 74 było 6 kobiet i 6 mężczyzn. U 10 chorych odtworzono tym sposobem ciągłość przewodu pokarmowego na jelicie krętym, a u 2 na jelicie grubym. W zespoleniach jelita krętego zastosowany Valtrac średnicy 25 i 28 mm, a grubego 31 mm (tab. I). Wskazaniem do zespolenia jelitowo-jelitowego było u 5 chorych nadpęcherzo- we odprowadzenia moczu sposobem Brickera, u 3 zastępczy pęcherz jelitowy, u 2 chorych powiększenie marskiego pęcherza i jednej chorej zamiana ureterokuta- neostomii na uretersigmoidostomię, u 1 chorego w trakcie nefrektomii z powodu raka zespolenie jelita grubego po jego wycięciu z powodu guza nowotworowego (tab. II). Czas wykonania samego zespoleniajelitowo-jelitowego wynosił od 5 do 8 minut i był krótszy od klasycznego zespolenia przy użyciu szwów o około 20 min. Nie było trudności technicznych podczas wykonywania zespolenia, które po związaniu szwów kapciuchowych i zaciśnięciu aparatu było szczelne, dobrze ukrwione, niepodatne na rozciąganie. W żadnym przypadku nie założono dodat- kowych szwów na zespolenie. U 1 chorego wycięto 1 – 2 mm nadmiar brzegów ściany jelita wystający z aparatu po jego zaciśnięciu. U 1 chorego obserwowano niewielki krwiak w okolicy zespolenia. Obserwacja pooperacyjna chorych po- legała na ocenie stanu ogólnego, czasu pojawienia się pierwszych ruchów pery- staltycznych jelit, przywrócenia pełnej czynności przewodu pokarmowego (gazy, stolec), czasu nawodnienia pozajelitowego oraz przyjmowania pierwszych posił- ków. U żadnego chorego w okresie pooperacyjnym nie obserwowano objawów niedrożności porażennej, mechanicznej ani nieszczelności zespolenia. Żaden chory nie wymagał wprowadzenia sondy do żołądka, nie skarżył się na nudności, nie wymiotował. Pierwsze ruchy perystaltyczne jelit były słyszalne już między 10 a 16 godzinąpo operacji, pierwsze gazy chorzy oddawali w 2 10 godzin później. Pełna czynność przewodu pokarmowego (stolec) powracała po upływie 3 5 dni i tyle dni podawano płyny dożylnie. Pierwsze płyny doustnie podawano chorym zwykle w 2 – 3 dobie, kleik 3 – 4, a przecierany pokarm w 4 – 6 dobie po operacji. Czas eliminacji aparatu z przewodu pokarmowego obserwowany na zdjęciach rentgenowskich wykonanych przed planowąurografią oceniono u 11 chorych (ryc. 2). Wynosił on 18 – 21 dni. Żaden z chorych nie zauważył wydalania fragmentów aparatu ze stolcem. Okres obserwacji ambulatoryjnej chorych wynosi od 1 do 10 miesięcy. U żadnego pacjenta w tym okresie nie stwierdzono zaburzeń czynności przewodu pokarmowego nasuwających podejrzenie nieszczelności zespolenia, niedrożności lub zwężenia jelita. Chorzy są nadal w obserwacji ambulatoryjnej.


OMÓWIENIE


Mimo zastosowania nowych rodzajów szwów, urządzeń do mechanicznego zespolenia nadal obserwuje się powikłania po wykonaniu zespolenia jelitowo- jelitowego (1, 5).


Idealne zespolenie jelitowo-jelitowe winno być łatwe do wykonania, szczelne, zapewniać prawidłowy szeroki przekrój jelita, nie powodować zwężeń. Obser- wacje doświadczalne i kliniczne dowodzą, iż można je osiągnąć stosując ręczne szwy pojedyncze lub ciągłe, jedno lub dwuwarstwowe, wchłanialne lub niewchła- nialne, surowicówkowo – mięśniówkowe, jak również szwy mechaniczne. Wa- runkiem dobrze wykonanego “idealnego” zespolenia jest dokładne zbliżenie war- stwy surowicówkowej, dobrze ukrwionych, nie pozostających pod napięciem brzegów jelita, najlepiej nie pozostawiając w miejscu zespolenia ciała obcego (szwy, zszywki) (1,7, 8).


Wysiłki mające na celu stworzenie takiego zespolenia są czynione przez chi- rurgów od początku XIX wieku. Jednym z kierunków tego dążenia było zastoso- wanie aparatów zapewniających drożność zespolenia przez cały okres gojenia się jelita, które następnie wydalone są ze stolcem. Denans w 1826 roku pierwszy opisał i wykonał na zwierzętach zespolenie jelitowo-jelitowe używając do tego celu specjalnie skonstruowany metalowy krążek (7,21). W 1885 i 1892 Bonnieri, Marphy ponowili tę próbę budując udoskonalony model metalowego aparatu do zespolenia jelitowo-jelitowego bez użycia szwów (18,19,21). Urządzenia te nie znalazły zastosowania klinicznego, ponieważ metalowe krążki posiadały niewielką średnicę wewnętrznego otworu oraz wydalały się z trudem powodując objawy niedrożności mechanicznej. Senn w 1893 pierwszy zwrócił uwagę na koniecz- ność zastosowania przy budowie aparatu materiału wchłanialnego, proponując w tym celu odwapnioną tkankę kostną (19,21). Przez następne 80 lat w celu zespo- lenia jelita stosowano jedynie szwy ręczne. Powikłania klasycznego zespolenia (nieszczelność zespolenia, krwawienie, przetoka, zakażenie otrzewnej, zwężenie) związane są z zaburzeniami przepływu krwi w zespolonych końcach jelita, nie- dokładnym założeniu szwów, uszkodzeniem jelita, nadmiernym napięciem w li- nii szwów (1,8). Na zwiększone ryzyko powikłań narażeni są pacjenci w pode- szłym wieku, z cukrzycą, chorobami naczyń, po napromienianiu; poddani immunosupresji (4, 5). Dopiero wprowadzenie w latach 70. XX wieku urządzeń do mechanicznego wykonania zespolenia przy użyciu szwów metalowych ulep- szyło technikę operacyjną, pozwoliło zmniejszyć ilość powikłań i skrócić czas operacji (4, 9, 21). Wprowadzenie nowych technologii pozwoliło w 1985 roku Hardyemu na stworzenie, wg pomysłu Maphiego i Sennego, aparatu do zespole- nia jelita bez użycia szwów, który ulega biodegradacji i samoistnemu wydalaniu (12,13, 14). Jest to obecnie jedyna metoda stosowana z powodzeniem w warun- kach klinicznych. Inne zespolenia wykonywane przy pomocy lasera, klejów tkan- kowych znalazły zastosowanie jedynie w warunkach doświadczalnych (6). Zaleta- mi aparatu Hardyego, krążka ulegającego biodegradacji (biofragmentable ana- stomosis ring, BAR) są: stałe szerokie światło jelita w miejscu zespolenia zapew- niające przechodzenie gazów i treści jelitowej tuż po operacji, dokładne zbliżenie warstwy surowicówkowej obu brzegów zespolonego jelita, zespolenie jelita bez napięcia, niedokrwienia i z odpowiednią odpornością na rozciąganie przez cały okres gojenia się, samoistny rozpad aparatu i wydalanie, szybkość i łatwość wy- konania zespolenia.


Oceniając miejscowo zespolenie jelita cienkiego lub grubego wykonane u zwie- rząt doświadczalnych stwierdzono mniejszą ilość tkanki włóknistej i ziarninowej w zespoleniach przy użyciu aparatu Valtrac niż przy zastosowaniu staplerów lub szwu klasycznego. Uważa się, że jest dowodem na większą trwałość zespolenia bez użycia szwów lub/i bardziej trwały zrost (3,11,12,13,16). Wieloośrodkowe badania kliniczne ujawniły, iż czas wykonania zespolenia jelitowo-jelitowego przy zastosowaniu aparatu Valtrac jest podobny jak przy szwie mechanicznym, ale krótszy niż przy klasycznym (1, 3,4,7, 8,18,19). Częstość wczesnych poopera- cyjnych powikłań (rozejście, nieszczelność zespolenia, przetoka) jest mniejsza niż w zespoleniach przy użyciu szwów lub staplerów i wynosi 3 – 4%, chociaż nie jest to różnica znamienna statystycznie (1, 3, 4, 18, 21). Koszt zespolenia przy użyciu tego aparatu jest mniejszy niż przy zastosowaniu szwu mechanicznego (1, 10, 20,21). Aparat Valtrac można zastosować w zespoleniach zarówno jelita cienkiego jak i grubego, zespoleniu przełykowo jelitowym i przewodów żół ciowych z jelitem (10, 11, 17, 15, 20). Valtrac ułatwia również operacje laparoskopowe (15). Odległe obserwacje pacjentów, badania endoskopowe i ra- diologiczne nie wskazują na możliwość powstawania większej ilości zwężeń prze- wodu pokarmowego w miejscu zespolenia krążkiem wchłanialnym (3,11). Waż- ną zaletą tego rodzaju zespolenia jelitowo-jelitowego jest jego większa pewność u chorych w podeszłym wieku, z chorobami naczyń, cukrzycą, po napromienio- waniu, poddanych immunosupresji (4,5, 14).


Obserwacje naszych 12 chorych, u których podczas operacji jelitowych posłu- żono się aparatem Valtrac pozwalają stwierdzić, iż zespolenie bez użycia szwów jest łatwe i szybkie do wykonania, skracające czas operacji o ok. 20 min. Jest to jak się wydaje, poza pewnością zespolenia, największa zaleta, zwłaszcza pod- czas długotrwałych operacji wytwórczych dróg moczowych. We wczesnym okresie pooperacyjnym nie obserwowano u chorych objawów nieszczelności zespolenia, niedrożności porażennej lub mechanicznej. Pierwsze ruchy perystaltyczne jelit były słyszalne między 10 a 16 godziną po operacji, a powrót pełnej czynności przewodu pokarmowego (stolec) obserwowano między 3 a 5 dobą. Obserwacje ambulatoryjne pacjentów w okresie od 1 do 10 miesięcy po opera- cji nie ujawniły u żadnego z nich zaburzeń czynności przewodu pokarmowego mogących sugerować nieszczelność lub zwężenie w miejscu zespolenia.


WNIOSKI


1.Wstępne obserwacje potwierdzają doniesienia innych autorów, iż zastoso- wanie aparatu Valtrac pozwala na łatwe, bezpieczne, trwałe zespolenie jelita cien- kiego lub grubego bez użycia szwów.


2.Valtrac skraca czas wykonania zespolenia jelitowo-jelitowego, co ma istotne znaczenie podczas długotrwałych operacji wytwórczych dróg moczowych z uży- ciemjelita.

piśmiennictwo

  1. ? 1. BubrickM., CormanM., GahillJ., Hardy T. Jr., Nence C, Shatney C, BAR Investi-
  2. gation Group: Prospective, randomized trial of the biofragmentable anastomosis ring.
  3. Amer. J. Surg. 1991, 161;
  4. ? 2. Borkowski A.: Rozwój aktualnych koncepcji na temat definitywtnego odprowadze-
  5. nia moczu. Urol. Pol. 1990, 43, 3;
  6. ? 3. Bundy C: Comperative surgical and colonoscopic appearance of colon anastomosies
  7. constructed with sutures, staples, and the biofragmentable anastomotic ring. Surg. En-
  8. dosc. 1992,6, 18;
  9. ? 4. Corman M., Prager E., Hardy T, Jr., Bubrick M., The Valtrac Study Group: Compe-
  10. rison of the Valtrac biofragmentable anastomosis ring with conventionel suture and sta-
  11. pled anastomosis in colon surgery. Dis. Colon Rectum., 1985, 32, 183;
  12. ? 5. Croston K., Jacoba D., Kelly R, Johnston G, Stroni R., Bubrick M.: Experience
  13. with the biofragmentable anastomosis ring (BAR) in bowel preoperatively irradiated with
  14. 6000 rad. Dis. Colon Rectum. 1990, 33, 222;
  15. ? 6. Mc. Cue J., Phillips R.: Sutureless intestinal anastomoses. Br. J. Surg. 1991, 78,
  16. 1291;
  17. ? 7. Dyess D., Curreri P, Ferrara J.: A new techniąue for sutureless intestinal anasto-
  18. mosis. Amer. Surg. 1990, 56, 2, 71;
  19. ? 8. Forde K., Mclarty A., Tsai J., Ghalili K., Delany H:. Murphy's button revisited.
  20. Clinical experience with the biofragmentable anastomotic ring, Ann. Surg. 1993, 217, 1,
  21. 78;
  22. ? 9. Gschwend J.: The biofragmentable Valtrac ring: a safe concept for enteric anastomo-
  23. ses. Urologe A. 1993, 32, 6, 475;
  24. ? 10. Gullichsen R.: The biofragmentable ring in intestinal surgery Eur. J. Surg, (Suppl.).
  25. 1993, 7;
  26. ? 11. Gullichsen R.\ What happens to the Valtrac anastomosis on the colon? A follow-up
  27. study. Dis. Colon Rectum. 1993, 36, 362;
  28. ? 12. Hardy T, Jr., Pace W., Maney J.\ A biofragmentable ring for sutureless bowel
  29. anastomosis. An experimental study. Dis. Colon F Return. 1985, 28, 484;
  30. ? 13. Hardy T., Jr, Aguilar R, Stewerd W., Katz A., Maney J., Costanzo J., Pace W.:
  31. Initial clinical experience with bipfragmentable ring for sutureless bowel anastomosis.
  32. Dis. Colon Rectum. 1987, 30, 55;
  33. ? 14. Hardy T., Jr, Aguilar P, Steward W.: Complete obstruction of sigmoid colon trea-
  34. ted by primary resection and anastomosis - an improved techniąue. Dis. Colon Rectum.
  35. 1989, 32, 528;
  36. ? 15. Loss H.\ Experiences in laparascopic procedures for bening large bowel diseases.
  37. Surg. Endosc. 1993, 7, 240;
  38. ? 16. Maney J., Katz A., Pace W., Hardy T.\ Biofragmentable bowel anastomosis ring:
  39. comparative efficacy studies in dogs Surgery 1988, 103, 56;
  40. ? 17. Safianos C, Mannel A:. A biofragmentable ring for sutureless gastroesophageal
  41. anastomosis. S. Afr. Surg. 1992, 30, 135;
  42. ? 18. Tiede A., Engeman R., Vogel S., Lunstedt B.\ Enteral anastomoses using biofrag-
  43. mentable Valtrac rings. European Congress Luxembourg. 1992;
  44. ? 19. Thiede A.: Multiple apllication of the bioabsorbable anastomosis ring in gastroen-
  45. testinal surgery. Intestinal Anast. with bioabsorbable anast. ring. 1* Europę Workshop.
  46. 1994, 74;
  47. ? 20. Waod J., Frost ?>.: Result using the biofragmentable anastomotic ring for colon
  48. anastomosis. Am. Surg. 1993, 59, 642;
  49. ? 21 Yachia D., Erlich N.\ Biofragmentable anastomosis ring in urological surgery invo-
  50. lving the gastrointestinal tract: early experience and a historical reviev of mechanical
  51. intestinal anastomosis. J. Urol. 1995, 153, 1426.