PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WTÓRNY ROPIEŃ MIĘŚNIA LĘDŹWIOWEGO WIĘKSZEGO W 21 LAT PO OPERACJI ZWĘŻENIA PRZEJŚCIA MIEDNICZKOWO-MOCZOWODOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1996/49/1.

autorzy

Cezary Zydek, Marek Pisarski
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi.
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. E. Miękoś.

słowa kluczowe

mięsień lędźwiowy większy ? ropień ? operacja ? powikłania

streszczenie

Ropień mięśnia lędźwiowego większego jest następstwem zakażenia,
w przebiegu pierwotnie istniejącego wewnątrzbrzusznego procesu nieswoi-
stego zapalnego lub gruźlicy (11). Poprzez swoje położenie mięsień lędźwio-
wy większy sąsiaduje z wieloma narządami jamy brzusznej i miednicy. Zapa-
lenie wyrostka robaczkowego, uchyłka jelita lub choroba Crohna zazwyczaj
poprzedzają wystąpienie tego powikłania (1, 2, 5). Guillaume i wsp. (4) opi-
sali ropień mięśnia lędźwiowego większego u chorego w 27 lat po prawo-
stronnej nefrektomii z powodu kamicy i dokonali przeglądu piśmiennictwa na
ten temat. Przedstawiamy przypadek ropnia mięśnia lędźwiowego większe-
go, który rozwinął się w 21 lat po operacji przejścia miedniczkowo-moczo-
wodowego.

OPIS PRZYPADKU


Chory N.J., lat 22, kadet, przeniesiony do Kliniki Urologicznej po 7 dniach le-

czenia w Klinice Chorób Wewnętrznych z powodu: ogólnego osłabienia, stanów gorączkowych z dreszczami, bólów okolicy lędźwiowej po stronie lewej oraz mier- nego stopnia niedokrwistości. Z wywiadu: chory przebył w 1 roku życia operację plastycznąprzejścia miedniczkowo-moczowodowego lewego. W wykonanych w celu diagnostycznym badaniach dodatkowych stwierdzono: Leukocytozę-14,1 G/L, Erytrocyty-4,19 T/L, Hb-10,8 g%, Ht-33,2%, OB-99 mm/h. W wykonanych posiewach moczu nie stwierdzono wzrostu flory bakteryj- nej.


W piątym dniu pobytu w szpitalu chory skarżył się na bóle w okolicy blizny pooperacyjnej. Konsultowany urologicznie. W usg jamy brzusznej stwierdzono: nerka prawa bez zmian, nerka lewa z nieznacznego stopnia poszerzeniem mie- dniczki nerkowej oraz widocznym poniżej dolnego bieguna ogniskiem heteroe- chogenicznym dużych rozmiarów schodzącym do miednicy małej. Wniosek: Obraz ten może odpowiadać włókniejącemu krwiakowi lub ropniowi. W powłokach okolicy blizny ognisko hypoechogeniczne wielkości 2×3 cm. W wykonanej uro- grafii (ryc. 1) stwierdzono przemieszczenie nerki lewej na zewnątrz i ku górze, zatarcie zarysów mięśnia lędźwiowego większego. Chorego zakwalifikowano do leczenia w Klinice Urologicznej. W dniu prze- niesienia wykonano w znieczuleniu miejscowym nacięcie ropnia w bliźnie poo- peracyjnej ewakuując około 50 ml treści ropnej, a jamę ropnia zdrenowano. Wy- nik posiewu uzyskanej treści ropnej jałowy. Stan ogólny chorego nie uległ popra- wie, nadal gorączkował, utrzymywała się bolesność okolicy lędźwiowej na wstrzą- sanie. Ze zdrenowanej okolicy wy- ciek skąpej ilości treści surowiczo- ropnej. Po upływie kolejnych 7 dni chorego zakwalifikowano do rewizji przestrzeni pozaotrzewnowej lewej. Podczas zabiegu nie znaleziono rop- nia. Uwolniono z nacieku i zrostów przejście miedniczkowo-moczowo- dowe, dolny koniec nerki, górny i środkowy odcinek moczowodu. Po nacięciu moczowodu do dróg mo- czowych założono cewnik D.J. W przebiegu pooperacyjnym utrzymy- wały się dolegliwości bólowe okoli- cy lędźwiowej po stronie lewej, bóle okolicy lewego stawu biodrowego przy chodzeniu. W badaniu usg stwierdzano obecność nieregularnej przestrzeni hypoechogenicznej poni- żej dolnego bieguna nerki schodzą- cej do miednicy małej. W znieczule- niu miejscowym pod kontrolą usg za pomocą zestawu Nephro-fix zdreno- wano opisywaną zmianę ewakuując około 100 ml treści ropnej. Uzyska- no zmniejszenie zbiornika płynu w badaniu usg. Podłączono stały dre- naż ropnia. Wobec rozbieżności mię- dzy wynikiem oceny śródoperacyj- nej, badaniem usg i przebiegiem kli- nicznym wykonano u chorego CT przestrzeni pozaotrzewnowej, które wykazało obecność ropnia mięśnia lędźwiowego większego z widocznym wewnątrz cew- nikiem drenującym (ryc. 2).


Dalszy przebieg kliniczny niepowikłany. Opisywane dolegliwości ustąpiły. W wykonywanych kontrolnych badaniach usg przed wypisem i w miesiąc po nie wykazały zmian w obrębie mięśnia i przestrzeni pozaotrzewnowej. Przez cały okres leczenia stosowano cefalosporyny 3 G oraz chinolony 2 G.


OMÓWIENIE Pomimo rozwoju nowych technik obrazowania w medycynie ropień mięśnia lędźwiowego większego nadal stanowi poważny problem diagnostyczny i leczni- czy (4,6). W jego powstaniu podkreślana jest droga krwiopochodna lub jak jest u większości chorych następstwo toczącego się procesu zapalnego w sąsiedztwie (7, 8).


Zakażenia mięśnia lędźwiowego wywodzące się z dróg moczowych powinno być odnotowane jako poważne schorzenie uronefrologiczne. Przegląd piśmien- nictwa ostatnich 20 lat pozwolił na znalezienie jedynie 5 przypadków ropnia mię- śnia lędźwiowego większego jako powikłania schorzeń urologicznych. Ostatnio został opisany przypadek ropnia mięśnia lędźwiowego większego u dziecka jako powikłanie ektopii moczowodu (2). U dorosłych ropień ten może być powikła- niem ropnia okołonerkowego (3). U 2 chorych ropień rozwinął się jako późne powikłanie po nefrektomii wykonanej z powodu powikłań kamicy nerkowej lub roponercza (4, 5) i przypadek ropnia rozwinął się po 27 latach z pozostawionego ogniska (kamień w kikucie moczowodu) w innych nie ustalono związku między wykonaną nefrektomią a ropniem. Z analizy przedstawionego materiału wynika, że ropień mięśnia lędźwiowego większego jest zjawiskiem rzadko obserwowa- nym i zazwyczaj sprawia duże trudności w diagnostyce urologicznej (tab. 1).

piśmiennictwo

  1. ? 1. Feldberg M.A., Koehler PR., Waes PF.: Psoas compartment disease studied by com-
  2. puted tomography. Analysis of 50 cases and subject review. Radiol., 1983, 148, 505;
  3. ? 2. Finerty R.U., Vordermark J.S., Moderelli R.O., Buck A.S.: Primary psoas abscess:
  4. Case report and review of literature. J. Urol., 1981, 126, 108;
  5. ? 3. Gordin F., Stamler C, Mills J.: Pyogenic psoas abscess: Noninvasive diagnostic
  6. techniąues and review of the literature. Rev. Infect. Dis., 1983, 5, 1003;
  7. ? 4. Guillame M.P., Alle J.L, Cogan E.: Secondary psoas abscess twenty-seven years
  8. after nephrectomy. Europ. Urol., 1994, 25, 131;
  9. ? 5. van HeesewijkJ.R, van der Lande B.A., Driessen LP., Yoma A.F.: Psoas abscess and
  10. giant fistula twenty-one years after nephrectomy. J. Belge Radiol., 1989, 72, 21;
  11. ? 6. Hockley N.M., Steidle C.P, West K. W., Mitchell M.E.: Ectopic ureter presenting as a
  12. psoas abscess. J.Urol., 1990, 143, 767;
  13. ? 7. Knobel B., Sommer I., Schwartz G.: Primary psoas abscess three years after ipsilate-
  14. ral nephrectomy. Infection, 1985, 13, 27;
  15. ? 8. Letoąuart J.P., Galloux H., Bigant E., Grosbois B., Mambrini A.: Pyonephrosis
  16. complicated by a pyogenic psoas abscess. A report of a case. J. Chir. (Paris), 1986, 123,
  17. 439;
  18. ? 9. Lowe B.A., Smith A.Y.: Primary psoas. J. Urol., 1987, 137, 485;
  19. ? 10. Ricci M.A., Rose F.B., Meyer K.K.: Pyogenic psoas abscess. Worldwide variations
  20. in etiology. World J. Surg., 1986, 10, 834;
  21. ? 11. Wiliams M.P.: Non-tuberculosis psoas abscess. Clin. Radiol., 1986, 37, 253.