english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

OPIS PRZYPADKÓW

1. Chory W.T., lat 74 (nr historii choroby 559/94) został przyjęty do Kliniki

Urologii AM w Warszawie w dniu 13.04.1994 r. z powodu krwiomoczu oraz stwardnienia obu ciał jamistych u nasady prącia. Zmianę konsystencji prącia zau- ważył kilka tygodni przed przyjęciem.

W 1981 r. przebył poza Kliniką elektroresekcję przezcewkową guza pęcherza moczowego (brak bliższych danych), a w marcu 1993 r. elektroresekcję raka pęcherza moczowego z nabłonka przejściowego T2 G2. Następnie przebył rady- kalną radioterapię w dawce 60 Gy. W styczniu 1994 r. cystoskopia wykazała brodawczakowaty guz średnicy 3,0 cm w szyi pęcherza moczowego na godzinie 12.00. Guz resekowano. Wynik badania histopatologicznego (nr 991-2/94 P): ?detritus neoplasmaticus (probabiliter ca)” oraz zmiany popromienne w wycin- kach pobranych z pozostałych ścian pęcherza.

W dniu przyjęcia w kwietniu 1994 badaniem przedmiotowym stwierdzono: prawidłowe zabarwienie żołędzi i skóry prącia, stwardnienie ciał jamistych od nasady do 1 /3 dystalnej prącia, prącie niebolesne. Urografia i badanie usg wyka- zały rozległy guz w górnej i przedniej części pęcherza moczowego oraz obu- stronne poszerzenie układów kielichowo-miedniczkowych i moczowodów. W znieczuleniu miejscowym z obu ciał jamistych pobrano wycinki. Badanie histo- patologiczne (nr 4454/94 P): ogniska raka z nabłonka przejściowego. Z powodu narastającej niewydolności krążeniowo-oddechowej i cech wyni- szczenia nowotworowego chory kwalifikował się jedynie do leczenia objawo- wego.

2. Chory K.J., lat 67 (nr historii choroby 1151/94) został przyjęty do Kliniki w dniu 25.07.1994 r. z powodu wznowy guza pęcherza moczowego. W styczniu i w marcu 1994 r. przebył poza Kliniką przezcewkową elektroresekcję guza (car- cinoma urotheliale vesicae urinariae – brak bliższych danych), a następnie rady- kalną radioterapię (64 Gy). W czerwcu 1994 r. kontrolna cystoskopia wykazała wznowę nowotworu.

Przy przyjęciu do Kliniki chory w stanie ogólnym dobrym, bez odchyleń od normy w badaniu przedmiotowym. Wyniki badań laboratoryjnych oraz zdjęcia klatki piersiowej prawidłowe. W urografii oraz badaniu usg wykazano zmianę rozrostową grubości 14,0 mm na ścianie tylnej, dolnej i dolno-przedniej pęche- rza, granica między guzem pęcherza a gruczołem krokowym zatarta.

W dniu 29.07.1994 r. cystoskopia wykazała wałowaty płaski naciek prawej ściany pęcherza oraz zmiany martwicze w trójkącie i uniesienie szyi. Ujścia mo- czowodów niewidoczne. Pobrano wycinki ze zmian oraz z pozostałych ścian pę- cherza, wyglądających prawidłowo. Badanie dwuręczne w zwiotczeniu: stwier- dzono pogrubienie prawej ściany pęcherza z zachowaną ruchomością narządu (klinicznie T3). Badanie histopatologiczne (nr 8846-8/94 P) ujawniło w prawej ścianie i w trójkącie pęcherza carcinoma urotheliale infiltrans G2, natomiast w ścianie lewej nabłonek był prawidłowy, jednak w zrębie były obecne rozproszone komórki nacieku nowotworowego.

12.08.1994 r. wykonano cystektomię radykalną z obustronną limfadenektomią biodrową i zasłonową oraz odprowadzenie moczu metodą Brickera. Pobrano też wycinek ze zmiany na żołędzi, stwierdzonej bezpośrednio przed operacją. Był to bladoróżowy guzek średnicy około 5 mm, na szerokiej podstawie, twardawy, położony w połowie odległości między ujściem zewnętrznym cewki moczowej a rowkiem zażołędnym, po stronie prawej.

Badanie histopatologiczne (nr 9300-4/94 P): w pęcherzu moczowym carcino- ma urotheliale G2 naciekający całą grubość ściany narządu oraz komórki nowo- tworowe w naczyniach chłonnych i krwionośnych pęcherza. Gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne i końcowe odcinki moczowodów przedstawiały się prawi- dłowo. Przerzut raka pęcherza stwierdzono w jednym z węzłów chłonnych za- słonowych po stronie lewej, pozostałe węzły były niezmienione. W wycinku z żołędzi rozpoznano komórki nacieku raka z nabłonka przejściowego (ryc. 1). Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Urografia, wykonana w 10. dobie po zabiegu, wykazała prawidłowy obraz i wydzielanie obu nerek oraz swobodny odpływ moczu cieniującego do pętli jelitowej.

Z uwagi na obecność przerzutów w węźle zasłonowym oraz na żołędzi chory został zakwalifikowany do chemioterapii w Instytucie Onkologii.

OMÓWIENIE

Do 1992 roku opublikowano około 200 przypadków przerzutów nowotworo- wych do prącia (10). 70% z nich to przerzuty guzów pęcherza moczowego, gru- czołu krokowego i odbytnicy (1,7, 18) (tab. I).

Przerzuty w prąciu powstają wskutek przeniesienia komórek nowotworowych z ogniska pierwotnego prądem krwi lub chłonki. Może również dojść do nacieka- nia nowotworu z narządów sąsiednich (1,8, 11). Ten właśnie sposób szerzenia się guza, określany w anatomii patologicznej jako ?naciekanie przez styczność” (per contiguum), najprawdopodobniej wystąpił u pierwszego chorego. Ryc. 1. Drobne ogniska raka z nabłonka przejściowego w podścielisku żołędzi prą- cia. Barwienie HE, powiększenie 200x.

Badanie mikroskopowe przerzutów do prącia najczęściej ujawnia utkanie raka, rzadziej mięsaka lub chłoniaka (8). Wielu autorów podkreśla, jak zadziwiająco mała jest liczba chorych z przerzutami do prącia, biorąc pod uwagę jego znaczne ukrwienie, bogactwo naczyń chłonnych oraz częste występowanie nowotworów w narządach sąsiednich (gruczole krokowym, pęcherzu moczowym, odbytnicy) (1,8,11). Według Ponda (7) bardzo dobre ukrwienie prącia spełnia rolę chronią- cą je przed przerzutami.

Lokalizacja przerzutów nowotworowych w prąciu bywa różna, ale najczęściej umiejscawiają się one w ciałach jamistych (3,4,5,6,9). Nie opisywano przypad- ku zajęcia wyłącznie ciała gąbczastego (12). Zdaniem Paąuina (6) spostrzeżenie to dowodzi, iż zabiegi wykonywane przez cewkę moczową nie przyczyniają się do rozsiewu guzów do prącia.

Najczęstsze objawy przerzutów nowotworowych do prącia to: priapizm (40,0%), obrzęk i owrzodzenie (1, 3, 4, 11, 12). W badaniu fizykalnym prącie jest zwykle twarde, guzowate, niebolesne. Może wystąpić krwiomocz lub za- trzymanie moczu (1, 4, 12). W 20,0% przypadków przerzuty stwierdza się jed- noczasowo z guzem pierwotnym, w 50,0% przypadków następuje to w ciągu 2 lat od rozpoznania ogniska pierwotnego (1, 2, 5). Rzadziej przerzut jest pierw- szym objawem choroby nowotworowej. Przerzuty do prącia należy różnicować z chorobą Peyronie’a, rakiem prącia, bolesnym wzwodem prącia, chorobami we- nerycznymi, zakrzepicą żył lub/i ciał jamistych (3,4,11). Średnie przeżycie chorych z przerzutami do prącia ocenia się na od 6,0 do 12,0 miesięcy od chwili ich rozpoznania (5, 6,9). Leczenie jest uzależnione od histo- logicznego typu nowotworu (hormono-, chemio-, radioterapia). Radioterapię uważa się za mało skuteczną, a chemioterapia wymaga dalszej oceny ze względu na małą liczbę leczonych chorych (11). Wskazaniem do amputacji prącia są upo- rczywe bóle nie poddające się leczeniu zachowawczemu (5). Miejscowe wyle- czenie chirurgiczne możliwe jest tylko wówczas, gdy pojedyncze ognisko znaj- duje się w dystalnej części prącia, a wręcz niemożliwe, gdy przerzut położony jest w proksymalnej części narządu (10). Zatrzymanie moczu wymaga wytwo- rzenia przetoki nadłonowej (oczywiście nie dotyczy to chorych na raka pęcherza moczowego), przetoki cewkowej na kroczu lub wprowadzenia cewnika do pę- cherza przez cewkę.

1. 1. Abeshouse B.S., Abeshouse G.A.: Metastatic tumors of the penis: a review of the litera-
2. ture and a report of two cases. J. Urol., 1961, 86, 1: 99;
3. ? 2. Hayes W.T., Young JM.: Metastatic carcinoma of the penis. J. Chronic Dis., 1967,
4. 20: 891;
5. ? 3. Malczyk E., Werel 1, Kudelski J.: Priapizm jako jeden z pierwszych objawów w
6. zaawansowanym raku pęcherza moczowego. Urol. Pol., 1992, 45, 3: 218;
7. ? 4. McCrea LE., Tobias G.L.: Metastatic disease of the penis. J. Urol., 1958, 80, 6: 489;
8. ? 5. Mukamel E., Farrer J., Smith R.B., deKernion J.B.: Metastatic carcinoma of the
9. penis. When is total penectomy indicated? Urology, 1987, 24: 15;
10. ? 6. Paąuin A.J., Jr, Roland S.J.: Secondary carcinoma of the penis: a review of the
11. literature and report of nine new cases. Cancer, 1956, 9: 626;
12. ? 7. Pond H.S., Wade J.C.: Urinary obstruction secondary to metastatic carcinoma of the
13. penis: a case report and review of the literature. J. Urol., 1969, 102: 333;
14. ? 8. Powell B.L., Craig J.B., Muss H.B.: Secondary malignancies of the penis and epidi-
15. dymis: a case report and review of literature. J. Clin. Oncol., 1985, 3: 110;
16. ? 9. Robey E.L., Schellhammer PF.: Four cases of metastases to the penis and review of
17. the literature. J. Urol., 1984, 132, 5: 992;
18. ? 10. SpauldingJ.T., Whitmore W.F., Jr.: Extended total excision of prostatic adenocarci-
19. noma. J. Urol., 1978, 120, 2: 188;
20. ? 11. Walsh PC, Retik A.B., Stamey T.A., Vaughan E.D, Jr.: Campbell's urology. W. B.
21. Saunders, Philadelphia, 1992, II: 1293;
22. ? 12. Weitzner S.: Secondary carcinoma in the penis. Report of three cases and literature
23. review. Am. Surg., 1971, 37: 563.