Ureterolitotomia retroperitoneoskopowa. Wstępne wyniki leczenia
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2004/57/3.

Wstęp

Litotrypsja zewnątrzustrojowa (ESWL) i nowoczesne metody litotrypsji (z laserem Neo-YAG na czele) stosowane w trakcie zabiegów endoskopowych (URS, PCN-L) umożliwiają dezintegrację i usunięcie nawet 97% złogów moczowodowych. W związku z tym małoinwazyjne zabiegi endoskopowe zajmują pierwsze miejsca w algorytmie leczenia kamicy moczowodowej [7,8]. Nadal jednak spotykamy się ze złogami, których nie udaje się usunąć z zastosowaniem tych metod. Do dzisiaj najpopularniejszą metodą operacyjną w takich przypadkach jest klasyczna ureterolitotomia. W artykule przedstawiamy wstępne wyniki leczenia kamicy moczowodowej za pomocą ureterolitotomii retroperitoneoskopowej jako metody mniej inwazyjnej i stąd alternatywnej dla operacji klasycznej.

Pacjenci i metody

Od grudnia 2000 roku do października 2003 roku na oddziale urologicznym Specjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach operowano metodą retroperitoneoskopowej ureterolitotomii 19 chorych: 14 mężczyzn i 5 kobiet w wieku od 21 do 72 lat (średnia wieku 48,3 roku). 12 chorych było wcześniej leczonych innymi metodami, pozostali zostali zakwalifikowani pierwotnie do ureterolitotomii. Wielkość złogów wahała się od 7 do 28 mm; średnia wielkość złogów: 16,4 mm. U 13 chorych złogi były położone w moczowodzie prawym, u pozostałych w lewym.

Wszyscy pacjenci z wyjątkiem jednego przed operacją mieli wprowadzony do moczowodu drut wiodący lub cewnik DJ. Szynowania moczowodu dokonywano w trzech okolicznościach:

1. odbarczając doraźnie wodonercze cewnikiem DJ na drodze cystoskopowej,
2. w trakcie nieudanego zabiegu URS, gdy pozostawiano w moczowodzie drut wiodący lub cewnik DJ,
3. tuż przed operacją retroperitoneoskopową na drodze cystoskopowej, gdy uprzednio nie było konieczności pilnego odbarczenia wodonercza (ryc. 1 i 2).

Jeżeli przed operacją moczowód szynowano drutem wiodącym, bezpośrednio po niej na drodze cystoskopowej po drucie zakładano cewnik DJ. Chorzy operowani byli z dostępu zaotrzewnowego, w typowym ułożeniu na boku z wygięciem ku górze okolicy lędźwiowej. Cięcie skóry długości około 1,5 cm dla troakaru wizyjnego wykonywano w połowie odległości miedzy dwunastym żebrem a krawędzią talerza biodrowego w linii pachowej tylnej. Kanał prowadzący do przestrzeni zaotrzewnowej preparowano na tępo palcem, zsuwając nim jednocześnie otrzewną ścienną z powierzchni tylnej powłok brzucha. Przestrzeń roboczą wytwarzano używając troakaru wizyjnego 10 mm, zakończonego balonem utworzonym z palca rękawiczki, który wypełniano 300-400 ml soli fizjologicznej. Po zainstalowaniu troakaru wizyjnego troakary robocze 5 mm (dla ręki lewej) i 10 mm (dla ręki prawej) zakładano w linii pachowej przedniej pod kontrolą wzroku. Punkty, w których wprowadzano troakary, tworzą trójkąt równoramienny. W razie potrzeby (w niektórych przypadkach operowania złogów górnej i dolnej 1/3 moczowodu) wprowadzano w trakcie operacji czwarty troakar roboczy 5 mm. Po wypreparowaniu właściwego odcinka moczowodu i identyfikacji wybrzuszenia wskazującego na obecność złogu, moczowód nacinano podłużnie skalpelem (z wyjątkiem jednego przypadku, gdy użyto noża elektrycznego) (ryc. 3). Złóg chwytano specjalnie wyprofilowanymi kleszczykami i w większości przypadków (z racji wielkości złogów) usuwano je przez ranę dla troakaru roboczego 10 mm wraz z troakarem. Ranę moczowodu zaopatrywano jednym szwem poliglikolowym 4-0 lub, znacznie rzadziej, nie zaopatrywano moczowodu szwem. W loży pooperacyjnej umieszczano dren Redona wyprowadzony przez ranę dla troakaru wizyjnego. Czas operacji mierzono od pierwszego cięcia skórnego do zaopatrzenia ostatniej rany szwami skórnymi. Aparat ssąco-płuczący, którym dysponujemy, ma zasobniki soli fizjologicznej w postaci stosowanych powszechnie półlitrowych butelek do infuzji dożylnych. Różnica między ilością płynu odessanego i zużytego do płukania uznawana była za ilość utraconej krwi. Gdy nie użyto ssaka, utratę krwi określano jako zerową. Po zabiegu do pęcherza wprowadzano cewnik Foleya na 3-5 dni. Dren Redona usuwano w 1-3 dobie po operacji (średnio po 2,5 doby), w zależności od ilości podbieranej treści (poza przypadkami, w których wystąpiły powikłania). Po operacji rutynowo wykonywano Rtg przeglądowe układu moczowego. Dren DJ usuwano w trybie ambulatoryjnym w 10. -14. dobie po operacji. Chorzy pozostają pod kontrolą poradni urologicznej, w trakcie której mają wykonywane rutynowo USG układu moczowego i urografię z myślą o ocenie wyników odległych leczenia.

Wyniki

W jednym przypadku złóg podczas preparowania moczowodu przemieścił się z górnej 1/3 moczowodu do układu kielichowo-miedniczkowego nerki. W pozostałych przypadkach złóg usunięto. Nie stwierdzono innych powikłań śródoperacyjnych. W 15 przypadkach operację wykonano z użyciem trzech troakarów, w pozostałych czterech użyto cztery troakary. W 10 przypadkach nie używano podczas operacji ssaka (utratę krwi określano jako „0”), w pozostałych przypadkach utrata krwi wahała się od 20 do 120 ml (średnia utrata krwi, licząc wszystkie operacje – 34,5 ml). Średni czas operacji wynosił 101 minut i wahał się od 47 do 145 minut. Średni czas hospitalizacji wynosił 5,7 dnia.

W przebiegu pooperacyjnym odnotowano jedno poważne powikłanie. W tym jedynym przypadku odstąpiono od szynowania moczowodu przed operacją, zaś próba wprowadzenia cewnika DJ po zabiegu nie powiodła się z powodu zwężenia (zagięcia) moczowodu poniżej miejsca, z którego usunięto złóg (górna 1/3 moczowodu). Z powodu przeszkody w odpływie moczu rana moczowodu nie zagoiła się; w tym miejscu wytworzyła się przetoka moczowodowo-skórna. Chora była reoperowana z dojścia lędźwiowego w 5. dobie po operacji z dobrym skutkiem.

Dyskusja

Wieloletnie doświadczenia z różnego typu zabiegami wideoskopowymi pozwalają nam określić zalety retroperitoneoskopowej ureterolitotomii. Do zalet tych należy mniejsze zużycie leków przeciwbólowych (według niektórych doniesień także antybiotyków [2]), krótsza hospitalizacja, szybszy powrót do zdrowia i rehabilitacja, lepszy efekt kosmetyczny. Potwierdzają to prace porównujące ureterolitotomię klasyczną z wideoskopową [1,5]. Pozostałe badane aspekty operacji wideoskopowych, tj. czas zabiegu, utrata krwi, liczba powikłań śród- i pooperacyjnych są porównywalne, takie same lub nawet korzystniejsze niż w operacjach klasycznych [1,5]. Należy przy tym zwrócić uwagę na fakt, że wszystkie dotępne prace [1,2,3,4,5,6] omawiają pierwsze serie tego typu operacji, a nauka operacji wideoskopowych jest dużo dłuższa niż analogicznych operacji klasycznych. Nasze wyniki są porównywalne z wynikami cytowanych autorów (tab. I).

Spodziewamy się poprawy wyników w miarę nabywania doświadczenia zarówno w kwalifikacji chorych do operacji, jak również opanowywania techniki operacyjnej. Powikłania naszych operacji związane były w mniejszym lub większym stopniu z błędami technicznymi.

Przemieszczenie złogu z górnej 1/3 moczowodu do UKM wystąpiło podczas preparowania moczowodu znajdującego się w nacieku zapalnym okołomoczowodowym, jaki wystąpił po zabiegach ESWL i w wyniku długiej obecności złogu w moczowodzie. W trakcie preparowania moczowodu nie znaliśmy jeszcze dokładnie położenia złogu, ale też nie zabezpieczyliśmy odpowiednio wcześnie moczowodu powyżej złogu kleszczykami Babcocka, jak to obecnie czynimy przed usunięciem złogów położonych blisko połączenia miedniczkowo-moczowodowego.

W przypadku powstania przetoki odstąpiliśmy od szynowania moczowodu przed zabiegiem, co zamierzaliśmy uczynić po nim. Nie powiodło to się z powodu obecności „kolanka” i zwężenia moczowodu poniżej miejsca, gdzie znajdował się złóg. Z powodu tej przeszkody w odpływie moczu w miejscu nacięcia moczowodu powstała przetoka. Wszyscy pozostali chorzy mieli założony cewnik DJ. Odbywało się to w trzech wymienionych w opisie techniki operacyjnej okolicznościach. Uważamy to postępowanie za bezpieczne i ułatwiające gojenie moczowodu uszkodzonego długotrwałą obecnością dużego złogu. Większość autorów postępuje w podobny sposób, choć niektórzy odstępują od intubacji moczowodu zawsze lub w wybranych przypadkach [1,2,4].

Z oczywistych względów do operacji wideoskopowych kwalifikowani są przede wszystkim chorzy, u których nie powiodły się zabiegi mniej inwazyjne (ESWL, URS). Z tego powodu mają oni w większości złogi, których znaczna wielkość pozwala na identyfikację podczas retroperitoneoskopii. Po początkowych pozytywnych doświadczeniach do operacji retroperitoneoskopowych zaczęliśmy też kwalifikować chorych, którzy mieli duże, dobrze wysycone na rentgenogramach złogi, których według naszej wiedzy i doświadczenia nie udałoby się usunąć za pomocą dostępnych na naszym oddziale środków do litotrypsji. (ESWL – Dornier 15 U, URS z litotrypterem elektrohydraulicznym). Większość autorów stosuje operacje wideoskopowe jako leczenie pierwszorazowe w podobnych przypadkach, to jest, gdy złogi są duże, mocno i jednolicie wysycone na rentgenogramach i istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że długo przebywają w moczowodzie [1,2,3,4].

Położenie złogu istotnie wpływa na stopień trudności technicznej zabiegu. Zgodnie z naszą oceną oraz oceną innych autorów najłatwiej jest usunąć złóg ze środkowej 1/3 moczowodu, trudniej z 1/3 górnej, najtrudniejsze jest dotarcie do dolnej 1/3 moczowodu. Niektórzy autorzy nie kwalifikowali złogów w tym ostatnim umiejscowieniu [1,3,5,6]. W naszej grupie było dwóch chorych z takimi złogami, położonymi przy tym tylko nieco poniżej skrzyżowania z naczyniami biodrowymi. Przychylamy się do opinii, by nie operować w ten sposób chorych ze złogami przypęcherzowego odcinka moczowodu (tab. II).

Tylko jeden chory w omawianej grupie miał dwa złogi położone jeden nad drugim, które usunęliśmy z jednego cięcia moczowodu. Nie widzimy istotnych trudności w operowaniu kamicy mnogiej moczowodu, o ile złogi spełniają kryteria położenia i są wielkości umożliwiającej ich identyfikację podczas operacji. Cytowani autorzy nie opisują podobnych przypadków.

Wszyscy chorzy w naszej grupie byli operowani z dostępu zaotrzewnowego. Wybór dostępu zaotrzewnowego lub przezotrzewnowego zależy głównie od preferencji operatora i nie jest przez autorów dyskutowany. W naszej ocenie główną zaletą dostępu zaotrzewnowego jest to, że mocz (często zakażony) ma znikomą możliwość przedostania się do otrzewnej, a ewentualne powikłania zapalne toczą się we względnie izolowanej przestrzeni zaotrzewnowej. Wady i zalety stosowanych dostępów zestawiliśmy w tabeli III.

Wnioski

Retroperitoneoskopowa ureterolitotomia jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia chorych z dużymi złogami moczowodu, którą stosujemy po niepowodzeniu leczenia metodami małoinwazyjnymi.

Piśmiennictwo

1. Skrepetis K, Doumas K, Siafakas I, Lykourinas M: Laparoscopic versus open ureterolithotomy. Eur Urol 2001; 1: 32-37.
2. Feyaerts S, Rietbergen J, Navarra S, Vallancien G, Guillonneau B: Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi. Eur Urol 2001; 6: 609-613.
3. Keeley FX, Gialas I, Pillai M, Chrisofos M, Tolley DA: Laparoscopic ureterolithotomy: the Edinburgh experience. Br J Urol 1999; 7: 765-769.
4. Hemal AK, Goel A, Goel R: Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy. J Urol 2003; 2: 480-482
5. Goel A, Hemal AK: Upper and mid – ureteric stones: a prospective unrandimzed comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy. Br J Urol 2001; 7: 679-682.
6. Kiyota H, Ikemoto I, Asano K, Madarame J, Miki K, Yoshino Y, Hasegawa T, Ohishi Y: Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stone. Int J Urol 2001; 7: 391 -397.
7. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, Macaluso JN Jr: Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the managment of ureteral calculi. J Urol 1997; 158: 1915-1921.
8. Liong ML, Clayman RV, Gittes RF, Lingeman JE, Huffman JL, Lyon ES: Treatment options for proximal ureteral urolithiasis: review and recomendations. J Urol 1989; 141: 504.

Adres autora:

Adam Dorobek
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
Oddział Urologii
ul. Poniatowskiego 26
08-110 Siedlce
tel. (0... 25) 640 35 12, fax 640 32 98