SPRAWOZDANIE Z XLVII KONGRESU NIEMIECKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO HAMBURG, 20?23. 09. 1995 r.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1996/49/1.

W dniach 20-23.09.1995 r. odbywał się, po raz trzeci w Hamburgu, XLVII Kongres Deutsche Gesselschaft fur Urologie (DGU). Kongres ten jest drugim co do wielkości dorocznym zjazdem urologicznym świata ? po Annual Con- gress of American Urological Association (AUA). Organizatorem imprezy, był tradycyjnie aktualny prezydent DGU ? profesor Udo Jonas ? kierownik Kliniki Urologii Uniwersytetu w Hanowerze. Obrady kongresu toczyły się w Centrum Kongresowym (CCH) w Hamburgu. Impreza zebrała rekordową liczbę ponad 4000 uczestników z całego świata. Ogromna liczba gości przeszła również (co niezwykłe dla Niemców) oczekiwania organizatorów powodując wszechobecny na zjeździe tłok i permanentny niemal brak miejsc na bardziej interesujących se- sjach. Zwraca uwagę rosnący udział liczbowy delegacji i uczestników z krajów Europy Wschodniej oraz duże zainteresowanie rynkiem urologicznym w tych krajach ze strony zachodniego przemysłu medycznego reprezentowanego na wy- stawie przemysłowej. O wielkości kongresu niech świadczy liczba prezentowa- nych prac ? spośród 835 zgłoszonych prac pochodzących z ponad 100 ośrod- ków urologicznych, do prezentacji przyjęto 383 wystąpienia (204 plakaty, 161 referatów i 19 filmów). Program uzupełniono następnie 31 referatami tematycz- nymi zamówionymi u wykładowców. Tradycyjnie obradowano na wszystkie te- maty związane z urologią, choć wyraźny był szczególny akcent położony na kilku tematach wiodących. Należą do nich: koszty służby zdrowia ? szczególnie lecz- nictwa urologicznego, perspektywy rozwoju po roku 2000, wartość operacji prze- prowadzanych ambulatoryjnie i in. Wprowadzono nową formę podsumowania obrad polegającąna referowaniu tematu przez zamówionych ekspertów w opar- ciu o doniesienia kongresowe w aspekcie analogicznych danych pochodzących z piśmiennictwa. Take home message ? tak nazywa się ta nowa, bardzo interesu- jąca i bez wątpienia bardzo pożyteczna forma obrad, została uznana istotnym elementem kształcenia podyplomowego, a udział w tych konferencjach potwier- dzony był stosownym certyfikatem. Kongresowi towarzyszyło ogółem 6 semina- riów tematycznych, w wśród nich seminarium dla średniego personelu urolo- gicznego, posiedzenie komitetu onkologii urologicznej (AUO), wspólne posie- dzenie przedstawicielstw krajowych towarzystw urologicznych Niemiec i Fran- cji, seminarium BPH? Strategie leczenia w formie audycji telewizyjnej z serii Eurotransmed (transmisja satelitarna do 165 ośrodków w Europie) i in. W wysta- wie przemysłowej tradycyjnie niezwykle przyjaznej dla uczestników – wzięło udział ponad 130 wystawców z całego świata. Sam zaś Hamburg, w opinii auto- rów, stał się – przynajmniej od czasu poprzedniego kongresu DGU w r.1990 – jakby mniej czysty i mniej uporządkowany, bardziej agresywnie rozerotyzowany, wyraźnie wielonarodowościowy i znacznie bardziej kontrastowy ? słowem jak- by mniej europejski, a coraz bardziej orientalny.

Ceremonia otwarcia kongresu miała wyjątkowo uroczysty charakter ? głów- nie za sprawą byłego kanclerza Niemiec Helmuta Schmidta, który wygłosił wy- kład inauguracyjny poświęcony perspeklywom rozwoju Niemiec na przełomie wieków, celów, zadań i oczekiwań. Wątek wspólnoty europejskiej, dominujący w całym wystąpieniu, miał charakter uniwersalny. Podczas otwarcia kongresu miała miejsce uroczystość wręczenia tytułów członków korespondentów (Fitz- patrick, Brandis, Krane, Rahardjo), członków honorowych (Holtgreve, Ikoma) urologom zagranicznym oraz medalu Maksymiliana Nietzego zasłużonym urolo- gom niemieckim (Frohmuller, Hohenfellner)

TEMATYCZNA CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

RAK STERCZA

Rak stercza jest jednym z najpopularniejszych tematów doniesień naukowych i cieszy się rosnącym zainteresowaniem uczestników o czym świadczy liczba prezentacji przy szczelnie wypełnionych salach obrad. Wczesne wykrywanie raka, staging, wskazania do leczenia i jego wyniki pozostają w zasadzie pytaniami bez jednoznacznych odpowiedzi. Nowościami zyskującymi popularność są niewąt- pliwie: oznaczanie proporcji pomiędzy stężeniem całkowitym PSA, a tzw. wol- nym PSA (free PSA) w diagnostyce raka stercza (Allhoff, Leinn) u chorych z PSA pomiędzy 4 a 10 ng/ml (Hybritech). Odsetek wolnego PSA jest niższy u chorych z rakiem stercza niż u chorych z BPH. Poziom znamienny dla raka tej proporcji nie został ostatecznie uznany, ale wynosi ok. 0,11 – 0,15. Firma Abbott, która wprowadziła test dysponuje już rynkową ofertą sprzedaży. Nowym marke- rem nowotworowym raka stercza jest telomeraza (Sommerfeld). Znaczenie rze- czywiste obu testów diagnostycznych nie jest jeszcze określone. Rośnie zaintere- sowanie badaniami podstawowymi w raku stercza – w biologii i biologii moleku- larnej , immunologii etc, ale mają one charakter wstępny. Po raz kolejny omówio- no krytycznie współczesne miejsce prostatektomii radykalnej w leczeniu chorych na raka stercza (Ackermann). Zawiera się ono w stwierdzeniu: Radical prosta- tectomy has become a growth industry in the complete absence of randomised prospective trials P. W. Kantoff, J.A. Talcott 1994

Prowadzenie badań wieloośrodkowych i randomizowanych w tym zakresie jest zadaniem naczelnym na najbliższe lata. Za bezdyskusyjne uznaje się wskaza- nia do prostatektomii radykalnej w stadiach zaawansowania Tlb, T2a i T2b. Za Culpem (1968 ) – po upływie 27 lat ? należy stwierdzić, że mimo ogromnego postępu w tej dziedzinie, w zakresie wskazań do radykalnej prostatektomii nie zmieniło się nic. Podsumowując należy dodać, że zaleca się w stadium Tla nie robić nic, gdyż ryzyko progresji nie przekracza 10%. Szczególnej uwagi wyma- gają chorzy z Tle tj. z rakiem stercza rozpoznanym w wyniku biopsji stercza spowodowanej podwyższeniem PSA ? wymagają oni szczególnie wnikliwej, ale krytycznej pod względem wskazań do leczenia radykalnego diagnostyki. W skład postępowania u tych chorych należy włączyć: kolejne oznaczenia PSA, PSAD, TRUŚ, kolejne biopsje pod kontrolą TRUŚ, Gleason score i in. Leczenie radykalne powinno dotyczyć wyłącznie chorych ze współistnieniem kilku nieko- rzystnych czynników rokowniczych. Wśród technik radykalnego usuwania tkan- ki nowotworowej obserwuje się ponowny wzrost zainteresowania krioablacją (Kunit), która może być postrzegana jako alternatywa prostatektomii radykalnej w nieodległej przyszłości.

RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO I NADPĘCHERZOWE

ODPROWADZENIE MOCZU

Powierzchowny rak pęcherza moczowego ? w terapii adjuwantowej, po elektroresekcji zarówno chemioterapia dopęcherzowa mitomycyną jak i BCG te- rapia zmniejszająznamiennie, w sposób porównywalny ryzyko nawrotu guza w stosunku do monoterapii (TURT). Progresja guza pozostaje niezależna od stoso- wania lub nie wlewek dopęcherzowych i wynosi przeciętnie 4,2% rocznie. Obja- wy uboczne najczęściej występują po BCG terapii, ale są to niemal wyłącznie niepożądane reakcje miejscowe (Rubben). Korzystniejsze rezultaty przynosi pa- cjentowi przedłużone stosowanie wlewek z mitomycyny. Chemioprofilaktyka trwa- jąca przynajmniej dwa lata zmniejsza znacząco, w porównaniu z krótką serią wlewek – mniej niż rok, ryzyko nawrotu. Guzy Ta odpowiadają znacznie lepiej niż Tl na przedłużoną chemioprofilaktykę. Nie odnotowano natomiast pozytyw- nego wpływu na progresję guza. (Rassweiler). Interesujące, pierwsze doświad- czenia kliniczne, z zastosowaniem kwasu 5 aminolewulinowego (ALS) podane- go dopęcherzowo, w terapii fotodynamicznej (PDT) guzów urotelialnych przed- stawił Kriegemaier. 11 pacjentów z wieloogniskowym, powierzchownym, na- wrotowym guzem pęcherza poddano po uczuleniu ALS napromienianiu rozpro- szonym światłem laserowym. Uzyskano w 4 przypadkach kompletną, a w 3 ko- lejnych częściową remisję guza. U 5 pacjentów po ponad 15 miesięcznej obser- wacji zrezygnowano z planowanej cystektomii. Nie obserwowano poważnych objawów ubocznych terapii fotodynamicznej. Konieczne są dalsze badania kli- niczne, aby ugruntować wiązane z tą techniką nadzieje.

Naciekający rak pęcherza moczowego ? potwierdzono wartość adjuwanto- wej polichemioterapii systemowej (M-VEC) w stadiach zaawansowania (pT3b, pT4a/ NI,2) (Otto). Celowe jest wykonywanie cystektomii także w naciekają- cych poza narząd rakach (zwykle G3), gdyż zabieg poprawia u większości jakość życia, a u części wydłuża okres przeżycia (Hohenfellner). Do każdego przypad- ku należy podchodzić indywidualnie. Decydujący głos w podjęciu decyzji o cy- stektomii ma urolog. Konsultujący internista i anestezjolog mająjedynie głos do- radczy. Nie ma bowiem korelacji między okołooperacyjnymi powikłaniami, a przedoperacyjną oceną internisty i anestezjologa. Szereg prac doświadczalnych i klinicznych dotyczyło badań DNA i immunohistochemicznych w dążeniu do uści- ślenia rozpoznania i określenia rokowania. W nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu przeważają operacje wytwarzające pęcherz z jelita, z zapewnieniem kon- tynencji w dzień. W tym celu wielu autorów zajmuje stanowisko kompromisowe między radykalnością onkologiczną, a oszczędzeniem nerwów, zapewniającym kontynencję, podobnie jak w radykalnej prostatektomii. Przedstawiono wyniki konwersji ileocystoplastyki na Mainz-Pouch, Sigma-Rectum Pouch, a nawet Ileum czy Kolon-Konduit, zwłaszcza u ludzi młodych, którzy nie mogli pogodzić się z nietrzymaniem moczu po radykalnej cystoprostatektomu i ileocystoplastyce.

NOWOTWORY NERKI, MOCZOWODU I NADNERCZY W ramach dyskusji nad operacyjnym leczeniem raka miąższu nerkowego za- prezentowano zgodne, pozytywne stanowisko, co do celowości oszczędzającej chirurgii nerki w przypadku wskazań bezwzględnych. Odmiennie oceniano za- biegi oszczędzające w przypadkach, gdy pacjent posiadał zdrową, wydolną ner- kę po stronie przeciwnej. Zwolennicy metody (Hohenfellner) przedstawili wyni- ki własnych obserwacji u 111 operowanych ze wskazań względnych, gdzie 5- letnie przeżycie odnotowali w 95% przypadków, lokalne wznowy u 4 chorych i tylko 2 zgony z powodu choroby zasadniczej. Dokonane retrospektywne obser- wacje usprawiedliwiają wybór zabiegu oszczędzającego ze wskazań względnych, ale kwalifikacje należy rozpatrywać indywidualnie, zwracając szczególną uwagę na wielkość guza, jego położenie, odgraniczenie od pozostałego miąższu nerki. Wysoko oceniono wartość badania śródoperacyjnego, podkreślając jego 87% czu- łość i 100% specyficzność (CT odpowiednio 67 i 73%). Zwolennicy radykalnej nefrektomii w przypadkach zdrowej kontralateralnej nerki podkreślają znaczenie wieloogniskowości guza, której częstość waha się między 4 a 20% (Schlichter – 13,8%). Badania obrazowe przedoperacyjne (USG, CT) wykrywają drugie, mniej- sze ognisko nowotworu (śr. – poniżej lcm) jedynie w 25% przypadków. Inną dys- kutowaną konsekwencją oszczędzającej chirurgii nerki jest konieczność wielolet- niej, skrupulatnej obserwacji operowanego narządu (liczne CT, USG) wymaga- jąca rozwiniętej infrastruktury medycznej i samodyscypliny pacjentów, co bywa trudne nawet w warunkach niemieckich. W obustronnych guzach nowotworo- wych nerek, jeśli jest to technicznie możliwe preferuje się zabieg oszczędzający narząd (Dreikorn). Rokowanie w jednoczasowym, obustronnym raku nerki jest złe. Dwuletnie przeżycie odnotowano u 33% pacjentów z jednoczasowym i u 75% pacjentów z różnoczasowym rakiem nerki. Angiomiolipoma (AML) naj- częstszy łagodny guz nerki w populacji dorosłych bywa nadal mimo nowocze- snych technik diagnostycznych trudny do jednoznacznej oceny. Wskazaniem do leczenia operacyjnego są: podejrzenie raka, wielkość guza powyżej 4 cm, tzw. guzy objawowe /krwawienie, makrohaematuria, bóle, wzrost masy guza/. Wcze- sne, oszczędzające narząd operacyjne usunięcie AML celowe sąjuż w guzach o śr. 3,5-4cm, gdyż wówczas istnieją korzystne techniczne warunki zabiegu (Sie- mer). W przypadkach urotelialnych raków górnych dróg moczowych obowiązu- je, ze względu na ponad 60% inwazyjność tych guzów (pT2-pT4) ureteronefrek- tomia zwykle z wycięciem rozety z pęcherza, także u pacjentów w podeszłym wieku (Dreikorn). Konieczna jest skrupulatna obserwacja i leczenie występują- cych często jedno lub różnoczasowo ognisk raka w pęcherzu moczowym. Efekt adrenalektomii porównywalny jest do limfadenektomii. Nie stanowi ona z pew- nością istotnego elementu terapeutycznego w chirurgii nowotworów nerki.

RAKJĄDRA

Rak jądra dotyczy populacji między 20-40 rokiem życia i występuje w liczbie 3-4 przypadków na 100.000 mieszkańców (USA). Wielkim osiągnięciem terapii było wprowadzenie do chemioterapii Cisplatyny. Nie jest znany pewny czynnik rokowniczy. Szereg prac 1 doświadczalnych z zakresu biologii molekularnej przy pomocy badań histochemicznych stara się ustalić pewne kryteria w tym zakresie. Kallerhoff z Gottingen badał stopniowanie złośliwości guzów jąder przy pomocy mikrokalorymetru.

PALIATYWNE LECZENIE NOWOTWORÓW I IMMUNOTERAPIA

Panuje tendencja do operacyjnego usuwania pojedynczych przerzutów, nawet tych występujących wcześnie tj. do roku po operacji. Dobrze rokuje jeśli przerzu- ty wystąpią w czasie bardziej odległym od operacji zasadniczej tzn. kilka lat. Z operacji paliatywnych, wykonywanych w razie przerzutów kostnych wymienić należy osteosyntezę. Ponadto stosuje się Paliatywne napromienianie, chemiotera- pię oraz operacje heroiczne np. nefrektomię w przypadku czopu nowotworowe- go w vena cava inferior z usunięciem czopa (kontrowersyjne). Zasadą postępo- wania w zaawansowanych, a zwłaszcza nieuleczalnych nowotworach jest: mało obciążyć chorego i poprawić jakość życia. Jeśli chodzi o immunoterapię u takich chorych to w przypadku paliatywnej nefrektomii ma ona miejsce przed operacją. Stosowanie Interferonu i Winblastyny jest lepsze niż monoterapia Medroxypro- gesteronem. Zawsze trzeba brać pod uwagę, jeśli to możliwe, zachowanie trzy- mania moczu i potencji. W ubiegłym roku wydano w Niemczech 6,6 miliarda DM na cytostatyki. W przypadku raka nerki z mnogimi przerzutami, niektórzy z urologów niemieckich, stosują Interleukiną 2. Inni autorzy przedstawiali zachę- cające wyniki zastosowania Interferonu alfa w leczeniu zaawansowanego raka pęcherza.

ŁAGODNY ROZROST STERCZA

TURP pozostaje nadal złotym standardem w leczeniu BPH. Trwają intensyw- ne prace zmierzające do poprawy jakości zabiegu, skrócenia czasu trwania, a przede wszystkim zmniejszenia ryzyka utraty krwi. Przedstawione nowe rozwią- zania ugruntowują zagrożoną ostatnio pozycję TURP wśród metod zabiegowo- operacyjnych leczenia BPH. Należy do nich zaliczyć elektrowaporyzację tkanki gruczolaka przy użyciu elektrody walcowej (vaportrode), połączenie cięcia i ko- agulacji w systemach elektrokoagulacji o wysokiej częstotliwości i in. Najwięcej zainteresowania budzi elektrowaporyzacja stercza. Należy podkreślić (Marber- ger), że standardowa aparatura do elektrokoagulacji pod wodą teoretycznie po- zwala na wykonywanie elektrowaporyzacji, ale z praktycznego punktu widzenia wymaga przebudowy dla prawidłowego, a głównie bezpiecznego jej wykonywa- nia. Nie są dotychczas znane uboczne efekty stosowania tak wysokiej energii (250-300 W), stąd należy zachować umiarkowany optymizm daleki od euforii (Hartung). Metoda jest skuteczna w małych gruczolakach, ale nawet tutaj łączo- na jest z TURP – pętlą wykonywano tzw. “wygładzanie” kanału po waporyzacji (Bichler). W dużych gruczolakach zaleca się łączenie EVAP w zakresie szyi pę- cherza i płatów bocznych z klasyczną TURP w płacie środkowym i szczególnie w okolicy przywzgórkowej (Kohrmann). Wadą metody pozostaje, podobnie jak po kontaktowej laseroterapii, 6 tygodniowy, pooperacyjny okres uporczywych do- legliwości dyzurycznych. Innym znaczącym usprawnieniem TURP jest nowa generacja aparatury do elektrokoagulacji łącząca cięcie i koagulację w jeden prąd o wysokiej częstotliwości (Hartung). Przedstawiono pierwsze wyniki TURP apa- ratem do elektrokoagulacji sterowanym mikroprocesorem (prototyp ERBE) wska- zując na poprawę wyników w stosunku do klasycznej elektroresekcji – powikła- nia 6,4%, transfuzja krwi 1,8% (Haupt). Prezentowano zachęcające wyniki oszczę- dzających lub tzw. minimalnie inwazyjnych TURP, przeprowadzanych u chorych nie kwalifikujących się do tradycyjnej elektroresekcji z powodów ogólnych. Za- bieg polega na wykonaniu w znieczuleniu miejscowym kilku cięć pętlą, bez re- sekcji doszczętnej (Faul, Fichtner). Różnice w technikach operacyjnych wg róż- nych autorów dotyczą wyłącznie lokalizacji cięć (na godz 12.00 – Fichtner lub od 9.00 do 13.00 oraz przywzgórkowo – Faul). Zaprezentowano wyniki pionierskie- go zastosowania nowego typu aparatu do “mechanicznej elektroresekcji” RO- TORESECT z wirującą końcówką podłączoną do elektrokoagulacji (Michel). Na podstawie przedstawionych doniesień widoczny jest zwrot w technice elektrore- sekcji przezcewkowej, którego znaczenie uda się określić najpewniej w ciągu najbliższych lat. Spośród tzw. alternatywnych metod zabiegowego leczenia BPH najwyżej oceniono różne formy leczenia światłem laserowym (Jonas). Laserote- rapia przy zbliżonej do TURP efektywności oferuje wysokie bezpieczeństwo, małą inwazyjność, krótki okres hospitalizacji. Zabieg jest nieskuteczny, wymaga ponownej operacji endoskopowej jedynie w 12% przypadków (po TURP – 2%) (Muschter). Wadą metody pozostaje wciąż zbyt wysoki koszt aparatury. Inne tech- niki jak np. TUMT, TUNA, HIFU poprawiają kliniczne i urodynamiczne para- metry, ale są wyraźnie mniej radykalne, mniej skuteczne niż TURP. Stosowane: balony do dilatacji, stenty, hypertermia i, poza wybranymi przypadkami, termote- rapia oceniane są krytycznie. Renesans, zwłaszcza w USA przeżywa krioterapia stercza z zastosowaniem nowych aparatów znacznie lepiej kontrolujących prze- bieg zabiegu. We wczesnych postaciach gruczolaka duże nadzieje budzą wyniki leczenia farmakologicznego Al blokerami nowej generacji i lekami hormonalny- mi (Chapple/Krane). Proscar po roku stosowania zmniejsza objętość gruczolaka o 30%, a poziom PSA o połowę. Wartość liczbowa score ulega redukcji, po le- czeniu proscarem o ok. 30%, alfa blokerami o ponad 50%, a po elektroresekcji o ponad 80%. Koszt leczenia lekami roślinnymi wynosi na jednego chorego dzien- nie 1 markę, koszt leczenia alfa blokerami 2 marki, a proscarem 3 marki. Panuje przekonanie, że przy wartościach score między 8-15 należy w przeważającej większości przypadków czekać, a u części ew. stosować alfa blokery. Wyjątkowo istnieją wskazania do leczenia zabiegowego.

Wspomniane na wstępie seminarium poświęcone strategii leczenia BPH trans- mitowane poprzez satelitę w ramach EroTransMed było swoistym podsumowa- niem aktualnych poglądów (Fitzpatrick). Największą trudność sprawia obecnie właściwe zakwalifikowanie chorego do odpowiadającej zaawansowaniu choroby metody leczenia. Nie ma rozwiązań uniwersalnych, choć standard diagnostyczny (score, flow, DRE, TRUŚ, PSA i pressure/flow) pozwala skutecznie rozpoznać chorych wymagających interwencji chirurgicznej (Jonas).

LAPAROSKOPIA

Należy podkreślić, że laparoskopowe można obecnie wykonać niemal każdy typ zabiegu chirurgicznego na drogach moczowych {Rassweiler, Riedmiller). Kwestią otwartą pozostaje nadal uzasadnienie dla takiego postępowania. Wysoko specjalistyczny i drogi sprzęt, długa krzywa nauki zespołu operującego, nieak- ceptowalnie długi czas operacji, stosunkowo wysokie ryzyko (40%), konieczno- ści zmiany zabiegu na otwarty w zabiegach trudnych technicznie skutecznie ha- mują dynamiczny rozwój metody w urologii. Retroperitoneoskopia ma obecnie ugruntowanąpozycje wśród (para-) laparoskopowych zabiegów w urologii umoż- liwiając wykonywanie nefrektomii, wycięcia torbieli nerki, czy wreszcie limfade- nektomii zaotrzewnowych. Zasadnicze wskazania do zabiegów laparoskopowych pozostają niezmienione. Są nimi: wnętrostwo oraz limfadenektomia miedniczą przed planowaną prostatektomią radykalną wykonywaną przezkroczowo. Meto- da może nabrać znaczenia w kontekście rozwijającej się metody radykalnego le- czenia raka stercza metodą krioablacji (przyp.aut.). Za podsumowującym ten te- mat (Miller) należy podkreślić, że laparoskopia ma swoje miejsce w urologii współczesnej. Trudno jednak jednoznacznie udokumentować wyższość tej meto- dy leczenia nad klasyczną chirurgią urologiczną. Istnieje tendencja do tworzenia dużych centrów laparoskopowych, a nawet osobnej specjalności chirurgicznej obejmującej przeprowadzanie zabiegów laparoskopowych w zakresie od prze- pony do dna miednicy, stąd nie wykluczone, że w najbliższych latach metoda ta znajdzie się jakoby poza urologią. Dla chętnych rozpoczęcia operowania tą meto- dą należy zalecić: niech laparoskopowe operują ci, którzy już zaczęli i nabrali doświadczenia, niech rozpoczynają swoje operacje ci, którzy będą wykonywali ponad 20 zabiegów rocznie. Pozostali mogą spokojnie czekać.

UROLOGIA-DZIECIĘCA

Podsumowanie postępów w urologii dziecięcej zawiera się w referacie zbior- czym Hohenfellnera. Spodziectwo dystalne wzbudza wiele kontrowersji, ponie- waż 55% mężczyzn (Fichtner) mą ujście cewki na szczycie żołędzi, a pozostali nie – i to bez jakiegokolwiek wpływu na czynność fizjologiczną i bez świadomo- ści nieprawidłowości budowy prącia. Czy zatem istnieją wskazania do operacji naprawczych w wieku dziecięcym, gdy ujście cewki znajduje się powyżej rowka zażołędnego – nie! W rekonstrukcjach cewki znajduje coraz szersze zastosowa- nie błona śluzowa z przedsionka jamy ustnej (warga dolna), która obecnie wydaje się najlepszym materiałem do odbudowy cewki. Ubytek w jamie ustnej goi się dobrze, i szybko. Do rekonstrukcji cewki używa się jedynie catgutu, a opatrunki pozostają niezmienione przez 10 dni.

KAMICA MOCZOWA

Wiele uwagi zwróciła pierwsza praca prospektywna porównująca URS z ESWL w kamicy moczowodowej (Cullmann) i podobna, choć retrospektywna analiza skuteczności tych metod w zwalczaniu kamicy dystalnego odcinka mo- czowodu (Filbeck). URS ma najwyższą skuteczność i najwyższe ryzyko powi- kłań. Odwrotnie ESWL jest najmniej inwazyjna choć mniej skuteczna i często wymagająca powtórnego zabiegu. Kolejność wyboru litotrypsji wewnątrzmoczo- wodowej w zależności od skuteczności potwierdza najwyższą skuteczność Li- thoclast-u, a najniższą litotrypsji laserowej.

ANDROLOGIA

Niepłodność obturacyjną może być wywołana torbielami łagiewki sterczowej oraz pozapalnym zwężeniem i niedrożnością nasieniowodów, w tym zarośnię- ciem przewodów wytryskowych. Sprawdzić to można wziernikowaniem cewki, obserwując wydzielania lub nie indygokarminu podanego do nasieniowodu przez ujścia przewodów wytryskowych. Przy pomocy technik mikrochirurgicznych aspi- rowano żywe plemniki z najądrzy i rete testis i wstrzykiwano do jajeczek, uzy- skując ciążę u 27% zapładnianych w ten sposób kobiet. Ciekawe doniesienie dotyczyło leczenia przewlekłego bólu jąder (testalgia) przy pomocy mikrochirur- gicznej neurolizy nasieniowodu.

NIETRZYMANIE MOCZU

Nietrzymanie moczu stanowi znaczny problem społeczny. Ponad 2 miliony oby- wateli Niemiec cierpi na to schorzenie. Dominującą przyczyną nietrzymania mo- czu u kobiet jest osłabienia mięśni dna miednicy. Ciekawym spostrzeżeniem jest, że tylko 12% pacjentów mówi lekarzowi domowemu o nietrzymaniu moczu jako o głównej dolegliwości. W terapii ważne jest zwalczanie podrażnienia, nadmiernej pobudliwości wypieracza, zakażenia, zalegania moczu. Obok farmakologii ważną rolę odgrywa trening zwieracza i fizykoterapia (elektrostymulacja). W farmakote- rapii tego schorzenia czołową rolę odgrywają leki antycholinergiczne. W leczeniu parć naglących często skuteczna jest elektrostymulacja nerwu sromowego. Ogól- nie przyjmuje się, że wyleczyć można co piątego pacjenta, a połowie można znacz- nie pomóc. Efekty pozytywne uzyskiwano po leczeniu farmakologicznym u 74% chorych, przy zastosowaniu treningu u 16 % i w przypadkach cewnikowania u 10% chorych. Należy uznać, że w diagnostyce nietrzymania moczu zbyt dużą wagę przywiązuje się do badań dodatkowych, niekiedy kosztownych i agresywnych, a zbyt małą do wywiadów i badania przedmiotowego.

CHIRURGIA AMBULATORYJNA – JEDNEGO DNIA

Zbyt wysokie koszty pobytu chorego w szpitalu i ryzyko zakażenia wewnątrz- szpitalnego zmusza klinicystów różnych dziedzin medycyny zabiegowej do za- stosowania w rutynowym postępowaniu tzw. chirurgii jednego dnia. Przeprowa- dzenie zabiegu chirurgicznego jest związane z wysoką profesjonalnością zespołu wykonującego, włącznie z anestezjologiem. Konieczna jest także wysoka dyscy- plina wszystkich członków tego zespołu. Zewnątrzoponowe znieczulenie musi być wykonane cienką igłą, by chory po paru godzinach mógł wstać. Chory przy- chodzi na zabieg z osobą towarzysząca. Jest całkowicie przebadany, przygoto- wany do operacji. Zespół operacyjny powinien być jak najmniejszy, a każdy z jego członków jednakowo zainteresowany wykonaniem operacji. Adres, telefon chorego, jego warunki domowe powinny być dobrze znane zespołowi operacyj- nemu. Osoba towarzysząca choremu winna znać operujących. W czasie walnego zebrania Niemieckiego Towarzystwa Urologicznego panował spokój, porządek i dyscyplina. Wybory Prezydenta DGU, który organizuje następny kongres i Se- kretarza Towarzystwa, na którego spada cały ciężar prowadzenia codziennych prac DGU, zajęły znaczną część czasu tego spotkania. Podkreślić należy udział w zebraniu całego sekretariatu DGU, a więc urzędniczek. Były one obecne na sali przez całe zebranie. Wymienione były przez Zarząd z imienia i nazwiska, a ich udział w pracach DGU nagrodzony oklaskami przez zebranych.

ASPEKTY EKONOMICZNE

Nie różnym od polskich realiów jest temat elektryzujący środowisko urolo- gów niemieckich – reforma służby zdrowia. Zagadnienia te były tematem wiodą- cym konferencji prasowej, a także kilku sesji pod wspólnym tytułem: Aspekty ekonomiczne. Przykładem relacji finansowych niech będzie skrótowy bilans ko- sztów leczenia chorych na BPH w Niemczech rocznie: TURP 350 – 500 mln DM, leki w BPH ogółem 1,5 l,8mld DM (wtym leki homeopatyczne ok. 1 mld DM), a koszty leczenia chorych cierpiących z powodu nietrzymania moczu prze kraczają 2 mld DM (Melchior). W opinii autorów zagadnienia te, choć dyskutowane szczegółowo wykraczają poza ograniczone ramy doniesienia zjazdowego.

ZAKOŃCZENIE

W podsumowaniu należy podkreślić ogromną i rosnącą aktywność szkolenio- wą, organizacyjną i koordynacyjną niemieckich urologów. Zarząd DGU daje, w postaci dorocznego kongresu, forum wymiany doświadczeń na wszystkie tematy wychodząc naprzeciw oczekiwaniom zasadniczej grupy urologów praktykują- cych ambulatoryjnie.

Ponadto zacieśnia się krąg ośrodków referencyjnych i wysokiej klasy specjali- stów prowadzących badania na najwyższym poziomie i zbierających dane stano- wiące w przyszłości podstawę rozstrzygnięć. Na tym tle szczególnego znaczenia nabiera zacieśniająca się współpraca naukowa urologów niemieckich z partnera- mi w Europie oraz w USA. Działania naukowe wspomagane są przez rozbudo- wane systemy komputerowe dla analizy baz danych, wymiany informacji oraz szybkiej łączności. Wszystko to jest koordynowane przez krajowy system opieki zdrowotnej. Urologia jest szczegółowo analizowana pod kątem redukcji kosztów i ten kierunek wyznaczać będzie drogę postępu urologii niemieckiej w najbliż- szych łatach. Istnieje ponadto dużo możliwości dokształcania, zdobywania no- wych kwalifikacji dla personelu pomocniczego. Przemysł wspomaga te działa- nia, a ich efektem jest niezwykła fachowość i precyzja zespołów urologicznych. W XLVII Kongresie DGU wzięło udział około 15 osób z polskiego środowi- ska urologicznego. Urologię polską reprezentowali czynnie: Gajda (Bydgoszcz), Jankowski (Łódź), Kuzaka (Warszawa), Miękoś (Łódź), Szymanowski (War- szawa). Ponadto w kongresie uczestniczyli m.in.: Antoniewicz, Husiatyński, Je- romin, Judycki, Kazoń, Pykało, Różniecki, Wesołowski. Autorzy pragną przy tej okazji serdeczne podziękować firmie B.Braun Medi- cal za umożliwienie udziału w kongresie oraz za życzliwą pomoc w czasie jego trwania.

Kolejny kongres DGU organizowany będzie przez nowego prezydenta DGU prof Rolfa Ackermanna i odbędzie się w Dusseldorfie w dniach 16-19.10.1996 r.