english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W latach 80-tych diagnostyka guzów nerek została znacznie udoskonalona

przez upowszechnienie tomografii komputerowej i ultrasonografii. Do podsta- wowych zalet tych badań w porównaniu z arteriografią należy ich nieinwazyj- ność. Czułość tych metod wzrasta do dnia dzisiejszego w miarę doskonalenia aparatury i zdobywania nowych doświadczeń przez wykonujących badania. Na- leży jednak podkreślić, że również arteriografia w ostatnich latach odbudowuje swoją pozycję w diagnostyce guzów nerek.

Jest to jedyna metoda (z wyjątkiem biopsji) dająca wgląd w histologię guza (2,11).

Nadal te trzy badania (USG, CT i arteriografia) stanowią podstawę diagnosty- ki zmian rozrostowych nerki (1, 3, 6, 7, 10, 13). Dokładna przedoperacyjna ocena rozległości procesu nowotworowego jest czynnikiem warunkującym strategię operacyjną, czy wręcz zasadność leczenia chirurgicznego (1, 6).

Aby ustalić obiektywną wartość wyżej wymienionych badań w ocenie stopnia zaawansowania klinicznego guzów nerek w warunkach naszej Kliniki oraz doko- nać próby ustalenia wskazań do wykonywania CT lub (i) arteriografii nerkowej u chorych, u których w badaniu USG postawiono rozpoznanie guza nerki dokona- liśmy analizy dokumentacji leczonych pacjentów.

MATERIAŁ I METODY

Przeanalizowano retrospektywnie 115 przypadków guzów nerek u chorych leczonych w naszej Klinice w latach 1990-1994, w tym 65 mężczyzn w wieku od 40 do 76 lat i 50 kobiet w wieku od 32 do 93 lat. U wszystkich chorych wykonano badanie USG jamy brzusznej w Klinice Uro- logii C.M. U.J. posługując się aparatem Bruel and Kjear Typ 1846, sondą sekto- rową 3,5 MHz.

U 106 chorych wykonano CT jamy brzusznej aparatem Simens Somatom 2. Przekroje wykonywane były od kopuł przepony do wysokości grzebieni kości biodrowych przy skoku 8 mm. Badanie powtarzano po podaniu dożylnym 60% Uropoliny w ilości 1 ml/kg m.c.

Arteriografię wykonano u 31 chorych metodą Seldingera z podaniem kontrastu do aorty brzusznej powyżej tętnic nerkowych z następowym selektywnym poda- niem kontrastu do tętnicy nerkowej nerki zmienionej chorobowo. Kawografię wykonano w 10 przypadkach. Badania CT, arteriograficzne i kawograficzne wy- konano w Zakładzie Radiologii C.M. U.J. Ocenę stopnia zaawansowania miej- scowego (T) przeprowadzono wg klasyfikacji UICC. Dokonano również oceny histologicznej operowanych guzów.

Kliniczną ocenę zaawansowania oparto o trzy kryteria:

1.Penetrację nowotworu poza nerkę (zajęcie torebki tłuszczowej).

2.Obecność czopu nowotworowego w żyle nerkowej lub (i) w żyle głównej dolnej.

3.Obecność przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych. Weryfikację oceny obrazowych metod diagnostycznych w odniesieniu do tych trzech parametrów oparto o protokoły operacyjne, badanie anatomo-patologiczne i histo-patologiczne preparatów operacyjnych.

WYNIKI

Porównując dokładność badań USG, CT i arteriografii w ocenie stopnia zaa- wansowania miejscowego guzów nerek stwierdzono, że największy procent pra- widłowych ocen uzyskano w badaniu USG (73%), niewiele mniejszy odsetek w badaniu CT (69%). W badaniu CT procent ocen zawyżonych (overstaging) i za- niżonych (understaging) był jednakowy (po 14%), natomiast odnośnie USG stwier- dzono większą tendencję do ocen zaniżonych (24,3%) przy zawyżonych w 1,7%.

A rteriografia okazała się być w tym przypadku najmniej efektywna, odsetek ocen prawidłowych wyniósł 64%. Dokładne porównanie przedstawiono w tabeli I. W tym przypadku najbardziej efektywną metodą okazała się arteriografia z kawografią, gdyż odsetek prawidłowych ocen wynosi tu 87%. Wartość ocen pra- widłowych w badaniu USG wyniosła 84,3%, a w badaniu CT 83%. I w tym przypadku większą tendencję do ocen zaniżonych wykazywało badanie USG – 15,6% przy 13,2% w CT.

Ocenę regionalnych węzłów chłonnych w tych trzech badaniach w analizowa- nym materiale przedstawiono w tabeli III. Tutaj najwięcej prawidłowych ocen uzyskano badaniem USG – 92,2%. W an- giografii uzyskano 87% prawidłowych ocen, a w badaniu CT 84,9%.

Dokonano również zestawienia wyników histo-patologicznych ocenianych guzów nerek (tab. IV).

U trzech chorych rozpoznanie zmiany rozrostowej nerki było całkowicie błęd- ne. U jednego z chorych był to tzw. “garb śledzionowy” (weryfikacja na podsta- wie CT i arteriografii). U jednego chorego, u którego w arteriografii rozpoznano rozpoznano unaczynienie patologiczne, obraz w badaniu USG i CT był charakte- rystyczny dla torbieli prostych (chory pozostał w obserwacji). U jednego chorego rozpoznany w CT proces ekspansywny miedniczki nerkowej śródoperacyjnie okazał się być złogiem fosforanowym.

DYSKUSJA

Wiele prac dotyczących diagnostyki obrazowej guzów nerek wykazuje, że CT jest najdokładniejszym badaniem w ocenie stopnia zaawansowania klinicznego 13, 4, 8, 12). Jednak Frohmiiller i wsp. wykazał na podstawie obserwacji prowa- dzonych na materiale 225 chorych, że badaniem USG prawidłowo oceniono zaa- wansowanie miejscowe nowotworu w 77,8%, badaniem CT w 72,3%, a w arte- riografii zaledwie w 57,2% przypadków.

W badaniach tych zaniżoną ocenę w USG stwierdzono w 17,8%, w CT w 7,6% i w arteriografii w 29,3%. Dane te są zbliżone do wyników uzyskanych przez nas, gdzie najwyższy odsetek prawidłowych ocen zaawansowania guza uzyskano badaniem USG. Jednocześnie dane te potwierdzają nasze spostrzeże- nia, iż badanie USG jest obarczone najwyższym procentem zaniżonych ocen za- awansowania miejscowego guzów nerek. Cronan i wsp. (3) wykazali, że prawi- dłowa ocena zaawansowania klinicznego guza nerek wg klasyfikacji Robsona (9) w badaniu USG wynosi 70%, w badaniu CT 91% a w angiografii 60%.

Arteriografia znajduje jedynie ograniczone zastosowanie w określaniu rozle- głości procesu rozrostowego (1, 5). Naszym zdaniem wykonywanie arteriografii jest uzasadnione jedynie u chorych, u których obrazy w badaniu USG i CT są niejednoznaczne jak również u chorych, u których spodziewane są duże trudno- ści techniczne podczas planowanej operacji (operacyjność guza). W takim pro- gnozowaniu należy brać pod uwagę wielkość zmiany rozrostowej oraz jej stosu- nek do struktur sąsiednich (naciekanie). Bardzo cenne wskazówki w tychprzpad- kach daje ultrasonograficzna ocena ruchomości nerki w stosunku do mięśnia lę- dźwiowego większego, wątroby lub śledziony co tak rzadko znajduje odzwier- ciedlenie w rutynowych opisach badań ultrasonograficznych. Także wskazania do badań tomograficznych ulegają stałemu ograniczeniu, w miarę zdobywania doświadczenia przez wykonujących badania USG i doskonalenia aparatury. W naszym materiale arteriografia uzupełniona w niektórych przypadkach o kawo- grafię była metodą o najwyższej efektywności w ocenie naczyń nerki zmienionej nowotworowo, a wartość diagnostyczna USG i CT była porównywalna.

W ocenie regionalnych węzłów chłonnych i stopnia zaawansowania miejsco- wego guzów nerek USG okazało się badaniem najskuteczniejszym.

WNIOSKI

Wysoka skuteczność, nieinwazyjność, brak potwierdzonej szkodliwości oraz niska cena badania USG zadecydowały, że jest ono cennym a zarazem podstawo- wym narzędziem w diagnostyce guzów nerek. W większości przypadków badnie USG, pod warunkiem dużego doświadcze- nia lekarza wykonującego badanie oraz wysokiej jakości sprzętu, jest badaniem wystarczającym do kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego. Wykonanie arteriografii nerkowej należy ograniczyć jedynie do przypadków stwarzających szczególne trudności diagnostyczne.

1. 1. Bracken B., Jonsson K.: How accurate is angiographic staging of renal carcinoma?
2. Urology, 1979,14,96-99.
3. 2. Bugajski A.: System naczyniowy guza, wielkość i lokalizacja jako czynnik progno-
4. styczny raka nerki. Urol. Pol., 1994, 1/2, 12 -22.
5. 3. Cronan J. J., Zeman R. K., Rosenfeld A. T.: Comparison of Computerized tomogra-
6. phy, ultrasound and angiography in staging renal cell carcinoma. J. Urol., 1982, 127,
7. 712-715.
8. 4. Dinney C. P N., Award S. A., Gajewski J. B. Belitsky P i wsp.: Analysis of imaging
9. modalities, staging systems and Prognostic indicators for renal cell carcinoma. Uro-
10. logy, 1992, 39, 122-129.
11. 5. Frohmiiller II. G. W., Grups J. W., Heller V: Comparative value of ultrasonography,
12. Computerized tomography, angiography and excretory urography in the staging of
13. renal cell carcinoma. J. Urol., 1987, 138, 482-484.
14. 6. Fuller N. G., Collins J. P, Walsh W. G.: Inaccuracies in angiographic staging of
15. renal cell carcinoma. Urology, 1979, 14, 629-631.
16. I. Green B , Goldstein II. M., Weaver R. M.: Abdominal pansonography in the evalua-
17. tion of renal cancer. Radiology, 1979, 132,421-423.
18. 8. Lang E. K.: Comparison of dynamic and coiwentional computed tomography, angio-
19. graphy and ultrasonography in the staging of renal cell carcinoma. Cancer, 1984, 54,
20. 2205-2214.
21. 9. Robson C. J., Churchill B. M., Anderson W.: The results of nephrectomy for renal
22. cell carcinoma. J. Urol., 1969, 101, 297-300.
23. 10. Steward B. II., James R., Haaga I, Alfichi R. J.: Urological applications of Compute-
24. rized axial tomography: a preliminary report. J. Urol., 1978, 120, 198-201.
25. 11. Watson R. C, Flemming R. J., Ewans J. A.: Arteriography in the diagnosis of renal
26. carcinoma. Review of 100 cases. Radiology, 1968, 91, 888-91
27. 12. Weymann P. /., Mc Clcnnan B. L, Stanley R. J., Levitt R. G., Sagel S. S.: Compari-
28. son of computed tomography and angiography in the evaluation of renal cell carcino-
29. ma. Radiology, 1980, 137, 417-421.
30. 13. Zeman R. K., Cronan J. J., Yiscomi G., Rosenfeld A. T.: Coordinated imaging in the
31. detection and characterisation of renal masses. Crit. Rev. Diagn. Imaging, 1981, 15,
32. 273-276.