english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WPROWADZENIE

Kruszenie złogów falą wstrząsową wytwarzaną pozaustrojowo (ESWL – extra-

corporeal shock wave lithotripsy) stosowane od 1980 r. (Chaussy i wsp. 1982) stało się obecnie najpopularniejszą metodą leczenia w kamicy nerkowej i moczo- wodowej (Dawson). Po kilku latach obserwacji zwrócono jednak uwagę na możli- wość wystąpienia powikłań odległych związanych z uszkodzeniem miąższu nerko- wego (Lingeman 1988). Wzbudziło to zainteresowanie badaniami, które pozwoli- łyby na ewentualne wyłonienie grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań późnych. Przy ponad 2 milionach zabiegów ESWL rocznie (Dawson 1993) prak- tycznie przydatne mogą być tylko metody nieinwazyjne i tanie. Uznane miejsce zyskała tu ocena ultrasonograficzna (Szewczyk). Najbardziej naturalna wydaje się jednak analiza moczu. W ostatnich latach pojawiły się nieliczne doniesienia o róż- nie długo utrzymującej się proteinurii i enzymurii po ESWL (Recker, Karlson). Są jednak autorzy, którzy nie obserwowali takiego zjawiska (Jung). Celem pracy było zbadanie zawartości w moczu wybranych białek uznanych za markery uszkodzenia poszczególnych elementów nefronu przez ESWL w okre- sie 3 tygodni po zabiegu.

MATERIAŁ I METODY

Badania wykonano u 16 pacjentów Oddziału Urologii Szpitala Wojewódzkie- go nr 2 w Lublinie, wybranych losowo spośród chorych poddanych zabiegowi kruszenia kamieni nerkowych, przy pomocy litotryptera piezoelektrycznego Dr Brecston w roku 1994. W grupie badanych osób było 5 kobiet i 11 mężczyzn w wieku od 29 do 68 lat (średnia 44,5?3,2). U 9 pacjentów kamienie zlokalizowane były w nerce prawej, u 5 w nerce lewej, u 2 osób obustronnie. Wodonercze stwier- dzono i 1 pacjenta.

W czasie zabiegu stosowano od 800 do 3000 impulsów, średnia 1530 oraz energię 14-18 kW. Mocz do oznaczeń pobierano pięciokrotnie: przed zabiegiem, bezpośrednio po, w okresie 24-48 godzin, 7 i 21 dni po ESWL. Aktywność N- acetylo-p-D-glukozaminidazy ((3-NAG) mierzono metodą kolorymetryczną uży- wając jako substratu soli sodowej 3-Cresolsulfonphthaleiny-N-acetyl-p-D-glu- kozaminidey (Noto). Oznaczanie albuminy i immunoglobuliny G (IgG) wykony- wano na analizatorze immunochemicznym 1CS II firmy Beckman, metodą nefe- lometrii kinetycznej z użyciem odczynników (wzorców i przeciwciał) tej firmy. Oznaczanie a i-1-mikioglobuliny wykonano również posługując się aparatem ICS II stosując metodę nefelometrii statycznej (punktu końcowego) i wykorzy stując odczynniki firmy: Dako (Kilingsworth). Całkowitą zawartość białek w moczu oznaczano metodą biuretową (Kokot). Otrzymane wartości odniesiono do stężenia kreatyniny w moczu oznaczanej według Jaffe (Kokot). Wyniki poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem pakietu SPSS+, przy użyciu testów t-Studenta Wilcoxona i Persona dla regresji liniowej.

WYNIKI

W pierwszej dobie po zabiegu obserwowano zawartości wszystkich oznacza- nych białek (tabela 1). Procentowo był on największy dla IgG i albuminy oraz całkowitej zawartości białek. W drugiej dobie po ESWL jedynie zawartość IgG i albuminy były istotnie wyższe niż przed zabiegiem. Zawartość oznaczanych skła- dowych białkomoczu nie różniła się istotnie od wartości wyjściowych w prób- kach moczu uzyskanych po tygodniu i 3 tygodniach od ESWL. Nie zaobserwowano korelacji między wielkością białkomoczu a liczbą wstrzą- sów, obecnościąnadciśnienia czy przebytymi uprzednio chorobami nerek.

OMÓWIENIE

Zabiegu ESWL nie można z pewnością traktować jako obojętnego dla nerki. Wśród powikłań obserwuje się przede wszystkim krwiomocz i tworzenie się krwia- ków podtorebkowych, a także przejściowe pogorszenie czynności nerki (Daw- son, Szewczyk). Fale akustyczne działając na nerkę prowadzą do uszkodzenia jej komórek w co najmniej dwóch mechanizmach. Po pierwsze dochodzi do bezpo- średniego zniszczenia komórek nerkowych (Smith 1992), po drugie do reakcji immunologicznych wywołanych obecnością w krążeniu fragmentów zniszczo- nych komórek i ulegających resorbcji krwiaków (Banner 1991). W obrazie histo- logicznym odpowiadają temu cechy uszkodzenia naczyń, ale są również opisy- wane zmiany dotyczące nabłonka cewek proksymalnych (Mutscher 1988). Tym samym obserwowany przez nas wzrost zawartości białek w moczu po ESWL może wynikać zarówno z uszkodzenia naczyń nerkowych, jak i z samego miąż- szu nerkowego. Udział “Komponenty naczyniowej” jest oczywisty. Za istnieniem ‘komponenty nerkowej” przemawia wzrost aktywności p-NAG i a-1-MG w pierwszej dobie i utrzymywanie się podwyższonej zawartości IgG i albuminy po ustąpieniu hematurii.

a-1-MG i (3-NAG można uznać za dość specyficzne markery uszkodzenia cewek proksymalnych (Price). IgG zaś jest markerem uszkodzenia błony kłęb- ków, natomiast wzrost albuminurii i całkowitej zawartości białek może wynikać zarówno z uszkodzenia cewek, jak i kłębków nerkowych (Sierle 1990). Utrzy- mywanie się zwiększonej zawartości albuminy i IgG w moczu, również przy braku hematurii wskazywałoby na uszkodzenie tych struktur podczas ESWL.

1. 1. Banner B., Ziesmer D., Collins L.A.: Proliferative glomerulopathy following extra-
2. corporcal ahock wave lithotripsy in thepig. J.Urol. 1991 Nov. 146 (5), 1425-8.
3. 2. Chaussy C, Schmiedt E., Jocham D., Brendel W., Forssman B., Walther V.: First
4. Clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by
5. shock waves. J.Urol. 1982, 127,417-20.
6. 3. Dawson C, Whitfield II.N.: Morphological changes after lithotrisy. The European
7. Urology Update Series. 1993, 2, 130-135.
8. 4. Jung K., Kirschner R, Wille A., and Brien G.: Excretien of urinary enrymes after
9. ESWL: A critical reevaluation J.Urol. 1993, 149, 1409-1413.
10. 5. Karlsan S.J., Berg K.J.: Acute changes in kidney function following extracorporeal
11. shock wave lithotripsy for renal stones. Brit J.Urol. 1991, 67, 241-245.
12. 6. Killingsworlh L.M., Savory J.: Nephelometric Studies of the Precipitin Reactiona: A
13. Model System for Specific Protein Measurements. Clin.Chem. 1971, 17: 936.
14. 7. Kokot E: Metody badań laboratoryjnych stosowane w klinice. PZWL, Warszawa,
15. 1969.
16. 8. Lingeman J.E. McAleer J.A., Kepston S.A., Evan A.P.: Bioeffects of extracorporeal
17. shock-wave lithotripsy. Strategy for research and treatment. Urol. Clin. North. Am
18. 1988, 15, 507-14.
19. 9. Mutscher R., Schindler N.T., Kutscher K.R., Reis M., Hofstetter A.G.. Lohrs U.:
20. Histological findings in reanl parenchyma after extracorporeal shock wave lithotri-
21. psy. In Lingeman J.E., Newman D.E., eds. Shock wave lithotripsy: state of the art.
22. New York, Plenum 1988, 405-6.
23. 10. Noto A., Ogawa Y., Mori S.: Simple rapid spectrophotometry of urinary NAG with
24. use of a new chromogenu; substrate. Clin.Chem.1983, 29, 1713-1716.
25. 11. Price R.G.: Urinary enzymes, nephrotoxicity and renal diseanse. Toxicology 1982,
26. 23, 99-134.
27. 12. Recker F, Fofmann W., Bex A., Tscholl R.: Quantitative determination of urinary
28. marker protein: A model to defect intrarenal bioeffects after extracorporeal lithotri-
29. psy. J.Urol. 1992, 148, 1000-6.
30. 13. Sierle H.E., OserB., Boesken W.H.: Improved classification of proteinuria by semiau-
31. tomateg ultrahin SDS polyacrylamid gel electrophoresis. Clin. Nephrol. 1990, 33,168-
32. 173.
33. 14. Smith FL, Carper S.W., Hall J.S., Giligan B.J., Madsen EL, Storm EK.: Cellualar
34. effects of piezoelectiic versus electrohydraulic high energy shock wave. J.Urol. 1992,
35. 147, 491-5.
36. 15. Szewczyk W., Nowak A., Szkodny G.: próba analizy czynnościowej i morfologicznej
37. nerki u chorych, u których rozbijano kamienie nerkowe falą uderzeniową generowa-
38. ną pozaustrojowo (ESWL).