PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

RZADKIE NOWOTWORY NEREK U DZIECI *
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1996/49/3.

autorzy

Krystyna Sawicz-Birkowska, Maciej Bagłaj, Wojciech Apoznański
Z Katedry i Kliniki Chirurgii Pediatrycznej A.M. we Wrocławiu
Kierownik prof. dr hab. Jerzy Czernik

słowa kluczowe

nerka nowotwory u dziec

streszczenie

Autorzy przedstawiają wyniki leczenia rzadkich nowotworów nerek u 16 dzie-
ci w wieku od 1 miesiąca do 14 lat. Rozpoznano nerczaka mezoblastyczne-
go, zespół nerczakowaty, mięsaka jasnokomórkowego, guza złośliwego mię-
śniowego prążkowanokomórkowego oraz raka nerkowokomórkowego. Auto-
rzy przedstawiają sposoby diagnozowania, postępowania terapeutycznego
oraz rokowanie w przypadkach rzadkich guzów nerek.

WSTĘP


Nerczak płodowy u dzieci jest najczęstszym złośliwym nowotworem nerek

postrzeganym u dzieci, występuje u ponad 90% guzów nerek wykrywanych w tym wieku. Częstość występowania nerczaka podawana jest na 7-8,5 na I 000 000 dzieci do lat 15. W Polsce rejestruje się około 90 przypadków tego guza rocznie.


Inne guzy nerek występują u dzieci rzadko i z tego powodu diagnozowanie oraz leczenie tych schorzeń dostarcza wielu kłopotów. W pracy przedstawiono wyniki leczenia 16 dzieci z rzadkimi guzami nerek, które hospitalizowano w Klinice Chirurgii Pediatrycznej AM we Wrocławiu w latach 1986-1995.


MATERIAŁ I METODA


Przedstawiono guzy nerek inne niż guz Wilmsa, które stanowiły w naszym materiale tylko 9,4% guzów nerek. Najczęściej, bo w 6 przypadkach, spotykali- śmy nerczaka mezoblastycznego (nephroma mesoblasticum congenitum CMN), u 5 potwierdzono utkanie raka nerkowokomórkowego, dwukrotnie zespół ner- czakowaty (nephroblastomatosis), utkanie guza mięśniowego prążkowanoko- mórkowego (rhabdoid malignant tumor MRT), jeden chłopczyk leczony był z powodu mięsaka jasnokomórkowego nerki (clear cell Sarcoma CCSK).


WYNIKI


We wszystkich przypadkach nerczaka mezoblastycznego uzyskano trwałą re- misję (okres obserwacji od 3 do 7 lat), również w przypadku nefroblastomatozy uzyskano trwałe remisje (okres obserwacji 5-7 lat), natomiast w przypadkach MRT było 50% zgonów, w CCSK 100% niepowodzeń i raku nerkowopochod- nym 80% niepowodzeń. Autorzy analizują trudności diagnostyczne i terapeu- tyczne spotykane w trakcie leczenia rzadkich guzów nerek u dzieci. Wyniki oraz sposób leczenia zestawiono w tabeli I.


OMÓWIENIE


Guzy nerek u dzieci, inne niż nerczaki, występują rzadko, co zgodnie podkre- ślają onkolodzy dziecięcy zgrupowani w zespołach NWTS, SIOP i innych (1). Częstość występowania nerczaka mezoblastycznego (congenital mesoblastic nephroma CMN) podawana jest na 1,8-2,0% wszystkich nowotworów nerek u dzieci, jednak w grupie noworodków i niemowląt wzrasta do 13% (1,2). Jest to guz dysontogenetyczny, mezenchymalny, w przyległej nerce można odnotować cechy dysplazji. Cechą charakterystyczną? obok wybiórczo częstego wystę- powania u noworodków i niemowląt ?jest odmiedniczkowy, naciekający cha- rakter komórek fibroblastopodobnych i mięśniowopodobnych, bez cech formo- wania struktur nabłonkowych (1,7).


Po niedoszczętnym wycięciu występują wznowy miejscowe, i jest to główna przyczyna niepowodzeń leczenia. W ostanich latach opisywano także dzieci, u których w przebiegu nerczaka mezoblastycznego wystąpiły krwiopochodne prze- rzuty, dawniej uważane za nietypowe dla tego guza. Beckwith i grupa patolo- gów z NWTS (12) proponują wyróżnić 3 typy kliniczno-patologiczne nerczaka mezoblastycznego: typ guza całkowicie łagodny o dobrym rokowaniu, typ guza zbudowanego z komórek o potencjalnie agresywnej proliferacji, oraz typ z aty- pią komórkową, z ogniskami martwicy i wylewami krwawymi, z wysokim od- setkiem komórek w fazie mitozy. Trzeci typ zwiastuje możliwość występowa- nia wznowy miejscowej oraz powstania odległych przerzutów krwiopochod- nych, zwłaszcza u dzieci starszych (poza okresem niemowlęctwa). Autorzy ci proponują zastosować również chemioterapię uzupełniającą, taką samą jak w nerczakach . Niekiedy guz jest olbrzymi, wycięty niedoszczętnie, lub został przy- padkowo uszkodzony w czasie operacji; w takich sytuacjach należy rozważyć zastosowanie radioterapii.


U 5 naszych leczonych niemowląt zastosowaliśmy jedynie poszerzony zabieg operacyjny wycięcia guza wraz z nerką i moczowodem. Tylko u jednego chłopca z olbrzymim guzem o utkaniu nerczaka mezoblastycznego stosowano uzupełnia- jącą chemioterapię, taką jak dla nerczaków w stadium II, tj. z udziałem Aktyno- mycyny, Vinkrystyny i Epirubicyny. Wyleczyliśmy wszystkich chorych. Rzadkim, pierwotnym, lecz szczególnie złośliwym guzem nerek u dzieci jest malignant rhabdoid tumor (MRT), opisany po raz pierwszy przez Beckwitha i Palmera (1, 5). Guz występuje głównie u małych dzieci do 2 roku życia (ze średnią wieku 13 miesiący), ale był także opisany u 14-letniego dziecka. W polskim piśmiennictwie opisano jedyny przypadek tego nowotworu, a dokonali tego Kantorowicz i Ochocka (7). Guz daje masywne przerzuty do mózgu, wą- troby, płuc, przy czym 95% przerzutów ujawnia się bardzo wcześnie, do 4 mie- siąca od ustalenia rozpoznania. Mogą wystąpić wznowy miejscowe tego nowo- tworu. Przebieg choroby jest niekorzystny ze śmiertelnością około 90% pomi- mo leczenia skojarzonego. W obrazie histologicznym guz ten wykazuje duże podobieństwo do mięsakowatego wariantu nerczaka i równocześnie do mięsa- komięśniaka prążkowanokomórkowego, czemu zawdzięcza swoją nazwę. W dalszych badaniach ultrastrukturalnych wykazano jednak cechy różniące ten guz zarówno od nerczaka, jak i mięsakomięśniaka prążkowanokomórkowego (3, 5). Wykazano mezodermalne pochodzenie tego guza, ale równocześnie roz- ważana jest możliwość pochodzenia z komórek grzebienia nerwowego i z ukła- du makrofagów jednojątrzstych. Guz ten może występować także w innej loka- lizacji niż nerkowa, np.: w ośrodkowym układzie nerwowym, wątrobie, mię- śniu sercowym, grasicy, pęcherzu moczowym, w obrębie skóry.


W naszym materiale guz ten postrzegano dwukrotnie: u 5- i 12-letnich chłop- ców. Młodszy zmarł w 8 miesiącu leczenia z powodu rozsiania procesu nowo- tworowego do płuc i CUN. Drugi chłopiec zasługuje na szczególną uwagę, gdyż guz w nerce prawej rozwinął się u dziecka z pełnoobjawowym zespołem Bour- nevilla-Pringle’a (7), u którego ponadto został rozpoznany połowiczy przerost połowy ciała (hemihypertrofia). Chłopca leczono wg schematu, jak dla nercza- ków (SIOP-Nephroblastoma Commitee No 9), z udziałem Cis-Platyny, Vepesi- du, Epirubicyną Aktynomycyny D i Vinkrystyny. Lożę po wyciętym guzie na- promieniano w warunkach terapii 60 C – podano 30 gy. Uzyskano całkowitą remisję (CR) choroby, która po 5 latach pozwala uznać chłopca za wyleczone- go. Należy on do grupy kilkuosobowej chorych wyleczonych z tego nowotworu opisanych w literaturze światowej (14).


Dwa obserwowane przez nas przypadki zespołu nerczakowatego (nephro- blastomatosis) towarzyszyły nerczakom obustronnym.


Powiększający się szereg zmian dysplastycznych wywodzących się z nerki ostatecznej uznano za prekursora guza Wilmsa. Termin Nefroblastomatozy lub zespół nerczakowaty upowszechnił się dzięki pracom Bove’a i Adamsa, którzy po raz pierwszy podali opis nieprawidłowości różnicowania w nerce ostatecz- nej towarzyszące nerczakowi.


Obecnie wyróżnia się 3 typy nerczakowatości: powierzchowny, wewnątrz- płatowy i obejmujący całą korę. Aktywacja nowotworowa tych zmian może doprowadzić do rozwoju guza Wilmsa w jednym lub kilku ogniskach, także w obu nerkach (4). Charakterystyczne cechy tego zespołu stwierdza się w 25% przypadków nerczaków oraz w 1% badanych pośmiertnie zdrowych nerek w wieku dziecięcym (7).


Według wyników badań patologów z NWTS-2, lokalizacja zmian typu ner- czakowatości ma znaczenie rokownicze; w przypadku wykrycia zmian powierz- chownych (perilobar) w około 5% tych przypadków następuje transformacja nowotworowa z powstaniem nerczaka płodowego. Zmiany takie wykryte we- wnątrzpłatowo (intralobar) są zagrożone rozwojem nerczaka w 16% przypad- ków (40). W piśmiennictwie przeważa pogląd (4, 7), że potwierdzone histolo- gicznie ogniska nerczakowatości wymagają dalszej obserwacji, gdyż prawdo- podobieństwo rozwoju nerczaka jest znaczne. Również wykryte zmiany tego typu w nerce usuniętej, nakazująpodjęcie wnikliwej obserwacji nad nerką zdrową ? prawdopodobieństwo rozwoju nerczaka w nerce kontralateralnej szacowane jest na 5-16% (4, 7). Natomiast, jeżeli podczas nephrectomii wykonywanej z powodu nerczaka, badanie makroskopowe wykaże obecność ognisk nefrobla- stomatozy w drugiej nerce (zdrowej), należy je potwierdzić badaniem histopa- tologicznym i następnie usunąć ze zdrowego miąższu nerki (7). Takie postępowanie wybraliśmy u 8-miesięcznego chłopca, u którego uzy- skaliśmy 7-letnią remisją całkowitą. Chłopca poddano także chemioterapii uzu- pełniającej z udziałem Aktynomycyny D i Vinkrystyny. W następstwie podob- nej chemioterapii przedoperacyjnej u drugiego 11-miesięcznego chłopca uzy- skaliśmy zmniejszenie się ognisk nowotworowych w 2 nerkach, co umożliwiło wykonanie resekcji oszczędzających miąższ nerek. Chłopczyk również pozo- staje w 5-letniej remisji całkowitej, co pozwala nam uznać te dzieci za wyleczo- ne.


Z rzadkich guzów nerek, jeden raz spotkaliśmy mięsaka jasnokomórkowego nerki (CCSK) u chłopca 2-letniego. Mięsaki jasnokomórkowe nerki należą do guzów niesłychanie rzadko występujących u dzieci poniżej 10 roku życia. Ostat- nio opisano przypadek CCSK u dziecka ze stwardnieniem guzowatym (6). Jak podkreśla się w piśmiennictwie, guzy te odznaczają się dużą złośliwością, ten- dencją do wznowy i przerzutów, w tym do kości kończyn, czaszki, miednicy, żeber i OUN. Leczenie chirurgiczne, chemioterapia wielolekowa (z udziałem Cis-platyny) i napromienianie są mało skuteczne.


W materiale patologów z NWTS przerzuty wystąpiły u 68% leczonych, po- mimo przeprowadzonego leczenia skojarzonego (1,7, 10). Rak nerkowokomórkowy jest niezwykle złośliwym nowotworem nerki, ze szczególną skłonnością wrastania do żyły nerkowej i żyły głównej dolnej, dając wczesne i liczne przerzuty do wątroby, płuc, kości i innych narządów oraz oko- licznych węzłów chłonnych (10).


Guz ten Występuje najczęściej u dorosłych, u dzieci występuje bardzo rzad- ko. Do 1986 roku opisano jedynie 160 przypadków tego guza u dzieci, którego częstość występowania w tym wieku podaje się w granicach 0,3%?6,1% wszy- stkich guzów nerek. Ostatnio niemiecka grupa pediatrów onkologów przedsta- wiła obserwacje 15 chorych, podkreślając wagę badań immunohistochemicz- nych i dokładnej klasyfikacji cytologicznej (Gl-3) w prognozowaniu tych cho- rych (9, 12).


Obserwacje własne, dotyczyły dzieci starszych chłopców, i poza jednym przy- padkiem, chłopców. Wyniki leczenia były niepomyślne w związku z wystąpie- niem wczesnych i rozległych przerzutów do płuc i do kości, nie poddających się leczeniu chemicznemu i napromienianiu. Jedynie u 16-letniej dziewczynki, do leczenia której przystąpiliśmy z powodu wznowy miejscowej po operacji w innym ośrodku, uzyskaliśmy remisję częściową po leczeniu z udziałem Interfe- ronu alfa i Interleukiny 2, które to leczenie umożliwiło przeprowadzenie po- wtórnej, rozszerzonej operacji, podczas której wycięto wznowę guza wraz z resekcją żyły głównej dolnej.

piśmiennictwo

  1. (1) Beckwith J. B.: Wilms tumour and other renal tumours of childhood. An update.
  2. J.Urol, 1986, 136,320-324.
  3. (2) Beckwith J. B, Weeks D. A: Congenital mesoblastic nephroma. When should be wor-
  4. 17? Arch. pathol. Lab. Med. 1986, 110, 98-99.
  5. (3) Boland R. P, Brough A. J, Izant R. J:. Congenital mesoblastic nephroma of infancy.
  6. Pediatrics 1967, 40, 272-278.
  7. (4) Bonnin J., Rubinstein L. J, Palmer N.F., Beckwith J.B.: The association of em-brio-
  8. nal tumors orginating in the kidney and in the brain. Cancer 1984, 54, 2137-2146.
  9. (5) Bove K. E., McAdams A. J.: The nephroblastomatosis complex and its relationship
  10. to Wilms' tumor. Perspect. Pediatr. Pathol. 1976, 3, 185-223.
  11. (6) Delemarre F. M:. Rhabdoid malignant tumour in children. Med. Ped. Oncol. 1996,
  12. 27, in press.
  13. (7) HassJ. E., Palmer N. F, Weinberg A. G., Beckwith J. B.: Ultarstructure of malignant
  14. rhabdoid tumor of the kidney - a distinctive renal tumor of children. Human Pathol
  15. 1981, 12,646-657.
  16. (8) Howell C. G.: Therapy and outcome in 51 childrten with mesoblastic nephroma. J.
  17. Ped. Surg. 1982, 17,826-831.
  18. (9) Jóźwiak S., Górnicki J., Michalowicz R.: Przypadek mięsaka jasnokomórkowego
  19. nerki u dziecka ze stwardnieniem guzowatym. Wiad. Lek. 1993, 66, 21-22.
  20. (10) Kantorowicz S., Ochalska B.: Malignant rhabdoid tumor u 14-letniej dziewczynki.
  21. Pol. Przegl. Chir. 1988, 60, 474-476.
  22. (11) KingD. R.: Renal neoplasms. Pediatric Surg. 2nd Edit., Sauders Co., New York, 1993.
  23. (12) LeuschnerJ., Harms D., Schmidt D.: Renal cell carcinoma in children: immunochi-
  24. stochemistry and follow-up. Med. Ped. Oncol. 1991, 19, 33-38.
  25. (13) Marsden H. B., Law/er W.: Bone metastazing renal tumor of childhood morphologi-
  26. cal and clinical features, and differencies from Wilms Tumor. Cancer - 1978, 42,
  27. 1922-1928.
  28. (14) Raney R.B.Jr., Palmer N., Sutow W. W.: Renal cell carcinoma in children. Med. Ped.
  29. Oncol. 1983, 11,91-98.
  30. (15) Vogel A. M., Gown A. M., Canghlan J.: Rhabdoid tumors of the kidney contain
  31. mesenchymal specific and epithelial specific intermediate filament proteins. Lab.
  32. Invest. 1984,50,232-238.