WSTĘP
Nerczak płodowy u dzieci jest najczęstszym złośliwym nowotworem nerek
postrzeganym u dzieci, występuje u ponad 90% guzów nerek wykrywanych w tym wieku. Częstość występowania nerczaka podawana jest na 7-8,5 na I 000 000 dzieci do lat 15. W Polsce rejestruje się około 90 przypadków tego guza rocznie.
Inne guzy nerek występują u dzieci rzadko i z tego powodu diagnozowanie
oraz leczenie tych schorzeń dostarcza wielu kłopotów. W pracy przedstawiono wyniki leczenia 16 dzieci z rzadkimi guzami nerek, które hospitalizowano w Klinice Chirurgii Pediatrycznej AM we Wrocławiu w latach 1986-1995.
MATERIAŁ I METODA
Przedstawiono guzy nerek inne niż guz Wilmsa, które stanowiły w naszym
materiale tylko 9,4% guzów nerek. Najczęściej, bo w 6 przypadkach, spotykali- śmy nerczaka mezoblastycznego (nephroma mesoblasticum congenitum CMN), u 5 potwierdzono utkanie raka nerkowokomórkowego, dwukrotnie zespół ner- czakowaty (nephroblastomatosis), utkanie guza mięśniowego prążkowanoko- mórkowego (rhabdoid malignant tumor MRT), jeden chłopczyk leczony był z powodu mięsaka jasnokomórkowego nerki (clear cell Sarcoma CCSK).
WYNIKI
We wszystkich przypadkach nerczaka mezoblastycznego uzyskano trwałą re-
misję (okres obserwacji od 3 do 7 lat), również w przypadku nefroblastomatozy uzyskano trwałe remisje (okres obserwacji 5-7 lat), natomiast w przypadkach MRT było 50% zgonów, w CCSK 100% niepowodzeń i raku nerkowopochod- nym 80% niepowodzeń. Autorzy analizują trudności diagnostyczne i terapeu- tyczne spotykane w trakcie leczenia rzadkich guzów nerek u dzieci. Wyniki oraz sposób leczenia zestawiono w tabeli I.
OMÓWIENIE
Guzy nerek u dzieci, inne niż nerczaki, występują rzadko, co zgodnie podkre-
ślają onkolodzy dziecięcy zgrupowani w zespołach NWTS, SIOP i innych (1). Częstość występowania nerczaka mezoblastycznego (congenital mesoblastic nephroma CMN) podawana jest na 1,8-2,0% wszystkich nowotworów nerek u dzieci, jednak w grupie noworodków i niemowląt wzrasta do 13% (1,2). Jest to guz dysontogenetyczny, mezenchymalny, w przyległej nerce można odnotować cechy dysplazji. Cechą charakterystyczną? obok wybiórczo częstego wystę- powania u noworodków i niemowląt ?jest odmiedniczkowy, naciekający cha- rakter komórek fibroblastopodobnych i mięśniowopodobnych, bez cech formo- wania struktur nabłonkowych (1,7).
Po niedoszczętnym wycięciu występują wznowy miejscowe, i jest to główna
przyczyna niepowodzeń leczenia. W ostanich latach opisywano także dzieci, u których w przebiegu nerczaka mezoblastycznego wystąpiły krwiopochodne prze- rzuty, dawniej uważane za nietypowe dla tego guza. Beckwith i grupa patolo- gów z NWTS (12) proponują wyróżnić 3 typy kliniczno-patologiczne nerczaka mezoblastycznego: typ guza całkowicie łagodny o dobrym rokowaniu, typ guza zbudowanego z komórek o potencjalnie agresywnej proliferacji, oraz typ z aty- pią komórkową, z ogniskami martwicy i wylewami krwawymi, z wysokim od- setkiem komórek w fazie mitozy. Trzeci typ zwiastuje możliwość występowa- nia wznowy miejscowej oraz powstania odległych przerzutów krwiopochod- nych, zwłaszcza u dzieci starszych (poza okresem niemowlęctwa). Autorzy ci proponują zastosować również chemioterapię uzupełniającą, taką samą jak w nerczakach . Niekiedy guz jest olbrzymi, wycięty niedoszczętnie, lub został przy- padkowo uszkodzony w czasie operacji; w takich sytuacjach należy rozważyć zastosowanie radioterapii.
U 5 naszych leczonych niemowląt zastosowaliśmy jedynie poszerzony zabieg
operacyjny wycięcia guza wraz z nerką i moczowodem. Tylko u jednego chłopca z olbrzymim guzem o utkaniu nerczaka mezoblastycznego stosowano uzupełnia- jącą chemioterapię, taką jak dla nerczaków w stadium II, tj. z udziałem Aktyno- mycyny, Vinkrystyny i Epirubicyny. Wyleczyliśmy wszystkich chorych. Rzadkim, pierwotnym, lecz szczególnie złośliwym guzem nerek u dzieci jest malignant rhabdoid tumor (MRT), opisany po raz pierwszy przez Beckwitha i Palmera (1, 5). Guz występuje głównie u małych dzieci do 2 roku życia (ze średnią wieku 13 miesiący), ale był także opisany u 14-letniego dziecka. W polskim piśmiennictwie opisano jedyny przypadek tego nowotworu, a dokonali tego Kantorowicz i Ochocka (7). Guz daje masywne przerzuty do mózgu, wą- troby, płuc, przy czym 95% przerzutów ujawnia się bardzo wcześnie, do 4 mie- siąca od ustalenia rozpoznania. Mogą wystąpić wznowy miejscowe tego nowo- tworu. Przebieg choroby jest niekorzystny ze śmiertelnością około 90% pomi- mo leczenia skojarzonego. W obrazie histologicznym guz ten wykazuje duże podobieństwo do mięsakowatego wariantu nerczaka i równocześnie do mięsa- komięśniaka prążkowanokomórkowego, czemu zawdzięcza swoją nazwę. W dalszych badaniach ultrastrukturalnych wykazano jednak cechy różniące ten guz zarówno od nerczaka, jak i mięsakomięśniaka prążkowanokomórkowego (3, 5). Wykazano mezodermalne pochodzenie tego guza, ale równocześnie roz- ważana jest możliwość pochodzenia z komórek grzebienia nerwowego i z ukła- du makrofagów jednojątrzstych. Guz ten może występować także w innej loka- lizacji niż nerkowa, np.: w ośrodkowym układzie nerwowym, wątrobie, mię- śniu sercowym, grasicy, pęcherzu moczowym, w obrębie skóry.
W naszym materiale guz ten postrzegano dwukrotnie: u 5- i 12-letnich chłop-
ców. Młodszy zmarł w 8 miesiącu leczenia z powodu rozsiania procesu nowo- tworowego do płuc i CUN. Drugi chłopiec zasługuje na szczególną uwagę, gdyż guz w nerce prawej rozwinął się u dziecka z pełnoobjawowym zespołem Bour- nevilla-Pringle’a (7), u którego ponadto został rozpoznany połowiczy przerost połowy ciała (hemihypertrofia). Chłopca leczono wg schematu, jak dla nercza- ków (SIOP-Nephroblastoma Commitee No 9), z udziałem Cis-Platyny, Vepesi- du, Epirubicyną Aktynomycyny D i Vinkrystyny. Lożę po wyciętym guzie na- promieniano w warunkach terapii 60 C – podano 30 gy. Uzyskano całkowitą remisję (CR) choroby, która po 5 latach pozwala uznać chłopca za wyleczone- go. Należy on do grupy kilkuosobowej chorych wyleczonych z tego nowotworu opisanych w literaturze światowej (14).
Dwa obserwowane przez nas przypadki zespołu nerczakowatego (nephro-
blastomatosis) towarzyszyły nerczakom obustronnym.
Powiększający się szereg zmian dysplastycznych wywodzących się z nerki
ostatecznej uznano za prekursora guza Wilmsa. Termin Nefroblastomatozy lub zespół nerczakowaty upowszechnił się dzięki pracom Bove’a i Adamsa, którzy po raz pierwszy podali opis nieprawidłowości różnicowania w nerce ostatecz- nej towarzyszące nerczakowi.
Obecnie wyróżnia się 3 typy nerczakowatości: powierzchowny, wewnątrz-
płatowy i obejmujący całą korę. Aktywacja nowotworowa tych zmian może doprowadzić do rozwoju guza Wilmsa w jednym lub kilku ogniskach, także w obu nerkach (4). Charakterystyczne cechy tego zespołu stwierdza się w 25% przypadków nerczaków oraz w 1% badanych pośmiertnie zdrowych nerek w wieku dziecięcym (7).
Według wyników badań patologów z NWTS-2, lokalizacja zmian typu ner-
czakowatości ma znaczenie rokownicze; w przypadku wykrycia zmian powierz- chownych (perilobar) w około 5% tych przypadków następuje transformacja nowotworowa z powstaniem nerczaka płodowego. Zmiany takie wykryte we- wnątrzpłatowo (intralobar) są zagrożone rozwojem nerczaka w 16% przypad- ków (40). W piśmiennictwie przeważa pogląd (4, 7), że potwierdzone histolo- gicznie ogniska nerczakowatości wymagają dalszej obserwacji, gdyż prawdo- podobieństwo rozwoju nerczaka jest znaczne. Również wykryte zmiany tego typu w nerce usuniętej, nakazująpodjęcie wnikliwej obserwacji nad nerką zdrową ? prawdopodobieństwo rozwoju nerczaka w nerce kontralateralnej szacowane jest na 5-16% (4, 7). Natomiast, jeżeli podczas nephrectomii wykonywanej z powodu nerczaka, badanie makroskopowe wykaże obecność ognisk nefrobla- stomatozy w drugiej nerce (zdrowej), należy je potwierdzić badaniem histopa- tologicznym i następnie usunąć ze zdrowego miąższu nerki (7). Takie postępowanie wybraliśmy u 8-miesięcznego chłopca, u którego uzy- skaliśmy 7-letnią remisją całkowitą. Chłopca poddano także chemioterapii uzu- pełniającej z udziałem Aktynomycyny D i Vinkrystyny. W następstwie podob- nej chemioterapii przedoperacyjnej u drugiego 11-miesięcznego chłopca uzy- skaliśmy zmniejszenie się ognisk nowotworowych w 2 nerkach, co umożliwiło wykonanie resekcji oszczędzających miąższ nerek. Chłopczyk również pozo- staje w 5-letniej remisji całkowitej, co pozwala nam uznać te dzieci za wyleczo- ne.
Z rzadkich guzów nerek, jeden raz spotkaliśmy mięsaka jasnokomórkowego
nerki (CCSK) u chłopca 2-letniego. Mięsaki jasnokomórkowe nerki należą do guzów niesłychanie rzadko występujących u dzieci poniżej 10 roku życia. Ostat- nio opisano przypadek CCSK u dziecka ze stwardnieniem guzowatym (6). Jak podkreśla się w piśmiennictwie, guzy te odznaczają się dużą złośliwością, ten- dencją do wznowy i przerzutów, w tym do kości kończyn, czaszki, miednicy, żeber i OUN. Leczenie chirurgiczne, chemioterapia wielolekowa (z udziałem Cis-platyny) i napromienianie są mało skuteczne.
W materiale patologów z NWTS przerzuty wystąpiły u 68% leczonych, po-
mimo przeprowadzonego leczenia skojarzonego (1,7, 10). Rak nerkowokomórkowy jest niezwykle złośliwym nowotworem nerki, ze szczególną skłonnością wrastania do żyły nerkowej i żyły głównej dolnej, dając wczesne i liczne przerzuty do wątroby, płuc, kości i innych narządów oraz oko- licznych węzłów chłonnych (10).
Guz ten Występuje najczęściej u dorosłych, u dzieci występuje bardzo rzad-
ko. Do 1986 roku opisano jedynie 160 przypadków tego guza u dzieci, którego częstość występowania w tym wieku podaje się w granicach 0,3%?6,1% wszy- stkich guzów nerek. Ostatnio niemiecka grupa pediatrów onkologów przedsta- wiła obserwacje 15 chorych, podkreślając wagę badań immunohistochemicz- nych i dokładnej klasyfikacji cytologicznej (Gl-3) w prognozowaniu tych cho- rych (9, 12).
Obserwacje własne, dotyczyły dzieci starszych chłopców, i poza jednym przy-
padkiem, chłopców. Wyniki leczenia były niepomyślne w związku z wystąpie- niem wczesnych i rozległych przerzutów do płuc i do kości, nie poddających się leczeniu chemicznemu i napromienianiu. Jedynie u 16-letniej dziewczynki, do leczenia której przystąpiliśmy z powodu wznowy miejscowej po operacji w innym ośrodku, uzyskaliśmy remisję częściową po leczeniu z udziałem Interfe- ronu alfa i Interleukiny 2, które to leczenie umożliwiło przeprowadzenie po- wtórnej, rozszerzonej operacji, podczas której wycięto wznowę guza wraz z resekcją żyły głównej dolnej.