OPIS PRZYPADKU
Chory J.K., lat 79, został przyjęty do Oddziały Urologicznego Szpitala ZOZ
w Kłodzku dnia 8.10.1993 r. z powodu rozległego guza prawej strony moszny. Przed dwoma laty był badany w Poradni Urologicznej, gdzie stwierdzono guz wielkości pięści zlokalizowany u nasady moszny i okolicy pachwinowej pra- wej. Pacjent pomimo trwającej już wówczas dwa lata choroby nie wyraził zgo- dy na proponowane leczenie operacyjne. Znaczne powiększenie się guza, które nastąpiło w późniejszym okresie, zmusiło chorego do stosowania własnoręcz- nie wykonanego suspensorium, które za pomocą szelek było mocowane na kar- ku. W stanie ogólnego wyniszczenia i z dużymi trudnościami w poruszaniu się chory został przyjęty do szpitala. Stwierdzono guz prawej strony moszny o wy- miarach 40 na 25 cm obejmujący pachwinę prawą i okolicę nadłonową, twardy, nierówny, niebolesny. W dolnym biegunie guza znajdował się wyczuwalny pal- pacyjnie i tkliwy przy ucisku twór, który sugerował obecność niezmienionego jądra. Po stronie lewej jądro i powrózek nasienny były prawidłowe. W podbrzu- szu prawym stwierdzono bliznę po operacji przepukliny pachwinowej wykona- nej przed 6 laty.
Badania laboratoryjne ujawniły znaczną niedokrwistość oraz OB wynoszące
102 mm/h. Rtg klatki piersiowej, urografia i ultrasonografia jamy brzusznej zmian nie wykazały. Badaniem przezodbytniczym stwierdzono niewielkie po- większenie gruczołu krokowego. Ultrasonografia moszny przedstawiła obraz niejednorodnej struktury guza o wzmożonej mieszanej echogeniczności. Nie można było wykluczyć obecności pojedynczej pętli jelitowej na poziomie nasa- dy moszny. Przed przystąpieniem do operacji brano pod uwagę guz powrózka nasiennego lub jądra i liczono się z możliwością współistnienia nawrotowej przepukliny pachwinowej prawostronnej z obecnością sieci lub jelit. Operację wykonano w dniu 21.10.1993 r. Cięcie rakietowe na mosznie okala- jące zmianę przedłużono w kierunku kanału pachwinowego i dotarto do guza, który swym bliższym biegunem wnikał w obręb kanału pachwinowego i prze- strzeń zaotrzewnową podbrzusza po stronie prawej. Guz wycięto z nadmiarem skóry i niezmienionym jądrem w dystalnym biegunie. Otworzono jamę otrzewnej i stwierdzono pakiety powiększonych węzłów chłonnych, które wypełniały przestrzeń zaotrzewnową miednicy małej po stronie prawej. Dostępne węzły chłonne usunięto. Nie stwierdzono obecności przepukliny pachwinowej. Wy- konano plastykę kanału pachwinowego i powłok. Ustalono dreny. Preparat na przekroju przypominał tkankę tłuszczową. Materiał przesłano w celu oceny histopatologicznej do Zakładu Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu (kierownik dr hab. J. Rabczyński, badanie wykonała dr n. med. A. Markowska- Wojciechowska). W kolejnych preparatach stwierdzono: 1. Liposarcoma G-l, 2. Liposarcoma male differentiatum, 3. Utkanie jądra bez zmian nowotworo- wych. Przebieg pooperacyjny był powikłany ropieniem rany. Chory wskutek zapalenia płuc i zaawansowanej niewydolności krążenia zmarł w 19 dobie po operacji.
OMÓWIENIE
Wśród nowotworów rozwijających się w obrębie moszny wyróżniamy grupę
tak zwanych pozajądrowych guzów nowotworowych. Wywodzą się one z nają- drza, powrózka nasiennego lub osłonek jądra. Są one ponad stukrotnie rzadziej spotykane od guzów jądra. Pojawiają się głównie u osób starszych, choć obser- wowano je u młodszych mężczyzn i dzieci (2, 4, 5). Przedstawiany przez nas przypadek dotyczy nowotworu złośliwego, który rozwinął się z elementów powrózka nasiennego i zasługuje na uwagę ze wzglę- du na rozmiar i rzadkość występowania guzów o takiej budowie histologicznej. Dotychczas przedstawiono w piśmiennictwie około 300 przypadków nowotwo- rów złośliwych powrózka nasiennego (3, 4). Guzy te mają skłonność do nacie- kania otaczających tkanek i w wielu przypadkach niemożliwe jest ustalenie ich pierwotnego punktu wyjścia. Najczęstszym nowotworem złośliwym powrózka nasiennego jest mięsak. U ludzi młodych występuje on jako mięsakowaty mię- śniak prążkowanokomórkowy {rhabdomyosarcoma), natomiast u osób starszych jako włókniakomięsak (Jibrosarcoma) lub jak w naszym przypadku mięsako- waty tłuszczak (liposarcoma). Guzy te rozwijają się alobo od razu jako mięsaki albo też po pewnym czasie dochodzi do zwyrodnienia złośliwego zmiany pier- wotnie łagodnej. Mają one tendencje do powolnego wzrostu naciekającego, ale czasem przebiegają gwałtownie z przerzutami do węzłów chłonnych biodro- wych oraz paraaortalnych, do płuc i wątroby (2, 3). Taki przebieg kliniczny dowodzi dużej złośliwości zmiany i w zaawansowanym stadium nie stwarza trud- ności w postawieniu rozpoznania. Rokowanie w pozajądrowych złośliwych gu- zach moszny przy odpowiednio wcześnie podjętym leczeniu jest nieco lepsze niż w guzach jądra (1,2, 6).
W opisanym przez nas przypadku zbyt późno wyrażona zgoda na leczenie i w
konsekwencji olbrzymi rozrost nowotworu, który doprowadził do wyniszczenia organizmu chorego były przyczyną niepomyślnego przebiegu choroby. Biorąc pod uwagę trudności w ocenie charakteru zmiany w obrębie moszny wydaje się, że w każdym przypadku wskazane jest możliwie wczesne podjęcie decyzji lecze- nia chirurgicznego. W uzasadnionych stanach doraźne wykonanie badania histo- patologicznego pozwala zaplanować odpowiednio radykalne postępowanie w trak- cie operacji.