PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY POWRÓZKA NASIENNEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1996/49/3.

autorzy

Andrzej Basiewicz, Aleksander Niedzielski
Z Oddziału Urologicznego Szpitala ZOZ w Kłodzku
Ordynator Oddziału: dr med. 6. Polikowski
Dyrektor ZOZ: lek. med. P. Brzostowicz

słowa kluczowe

powrózek nasienny ? nowotwory złośliwe

streszczenie

Przedstawiono przypadek tłuszczako-mięsaka powrózka nasiennego, który
w ciągu 4-letniego rozwoju doprowadził do powstania olbrzymiego guza mo-
szny. Autorzy wskazują na rzadkie umiejscowienie i długotrwały przebieg cho-
roby. Złośliwy charakter nowotworu potwierdziło dopiero badanie histopato-
logiczne.

OPIS PRZYPADKU


Chory J.K., lat 79, został przyjęty do Oddziały Urologicznego Szpitala ZOZ

w Kłodzku dnia 8.10.1993 r. z powodu rozległego guza prawej strony moszny. Przed dwoma laty był badany w Poradni Urologicznej, gdzie stwierdzono guz wielkości pięści zlokalizowany u nasady moszny i okolicy pachwinowej pra- wej. Pacjent pomimo trwającej już wówczas dwa lata choroby nie wyraził zgo- dy na proponowane leczenie operacyjne. Znaczne powiększenie się guza, które nastąpiło w późniejszym okresie, zmusiło chorego do stosowania własnoręcz- nie wykonanego suspensorium, które za pomocą szelek było mocowane na kar- ku. W stanie ogólnego wyniszczenia i z dużymi trudnościami w poruszaniu się chory został przyjęty do szpitala. Stwierdzono guz prawej strony moszny o wy- miarach 40 na 25 cm obejmujący pachwinę prawą i okolicę nadłonową, twardy, nierówny, niebolesny. W dolnym biegunie guza znajdował się wyczuwalny pal- pacyjnie i tkliwy przy ucisku twór, który sugerował obecność niezmienionego jądra. Po stronie lewej jądro i powrózek nasienny były prawidłowe. W podbrzu- szu prawym stwierdzono bliznę po operacji przepukliny pachwinowej wykona- nej przed 6 laty.


Badania laboratoryjne ujawniły znaczną niedokrwistość oraz OB wynoszące 102 mm/h. Rtg klatki piersiowej, urografia i ultrasonografia jamy brzusznej zmian nie wykazały. Badaniem przezodbytniczym stwierdzono niewielkie po- większenie gruczołu krokowego. Ultrasonografia moszny przedstawiła obraz niejednorodnej struktury guza o wzmożonej mieszanej echogeniczności. Nie można było wykluczyć obecności pojedynczej pętli jelitowej na poziomie nasa- dy moszny. Przed przystąpieniem do operacji brano pod uwagę guz powrózka nasiennego lub jądra i liczono się z możliwością współistnienia nawrotowej przepukliny pachwinowej prawostronnej z obecnością sieci lub jelit. Operację wykonano w dniu 21.10.1993 r. Cięcie rakietowe na mosznie okala- jące zmianę przedłużono w kierunku kanału pachwinowego i dotarto do guza, który swym bliższym biegunem wnikał w obręb kanału pachwinowego i prze- strzeń zaotrzewnową podbrzusza po stronie prawej. Guz wycięto z nadmiarem skóry i niezmienionym jądrem w dystalnym biegunie. Otworzono jamę otrzewnej i stwierdzono pakiety powiększonych węzłów chłonnych, które wypełniały przestrzeń zaotrzewnową miednicy małej po stronie prawej. Dostępne węzły chłonne usunięto. Nie stwierdzono obecności przepukliny pachwinowej. Wy- konano plastykę kanału pachwinowego i powłok. Ustalono dreny. Preparat na przekroju przypominał tkankę tłuszczową. Materiał przesłano w celu oceny histopatologicznej do Zakładu Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu (kierownik dr hab. J. Rabczyński, badanie wykonała dr n. med. A. Markowska- Wojciechowska). W kolejnych preparatach stwierdzono: 1. Liposarcoma G-l, 2. Liposarcoma male differentiatum, 3. Utkanie jądra bez zmian nowotworo- wych. Przebieg pooperacyjny był powikłany ropieniem rany. Chory wskutek zapalenia płuc i zaawansowanej niewydolności krążenia zmarł w 19 dobie po operacji.


OMÓWIENIE


Wśród nowotworów rozwijających się w obrębie moszny wyróżniamy grupę tak zwanych pozajądrowych guzów nowotworowych. Wywodzą się one z nają- drza, powrózka nasiennego lub osłonek jądra. Są one ponad stukrotnie rzadziej spotykane od guzów jądra. Pojawiają się głównie u osób starszych, choć obser- wowano je u młodszych mężczyzn i dzieci (2, 4, 5). Przedstawiany przez nas przypadek dotyczy nowotworu złośliwego, który rozwinął się z elementów powrózka nasiennego i zasługuje na uwagę ze wzglę- du na rozmiar i rzadkość występowania guzów o takiej budowie histologicznej. Dotychczas przedstawiono w piśmiennictwie około 300 przypadków nowotwo- rów złośliwych powrózka nasiennego (3, 4). Guzy te mają skłonność do nacie- kania otaczających tkanek i w wielu przypadkach niemożliwe jest ustalenie ich pierwotnego punktu wyjścia. Najczęstszym nowotworem złośliwym powrózka nasiennego jest mięsak. U ludzi młodych występuje on jako mięsakowaty mię- śniak prążkowanokomórkowy {rhabdomyosarcoma), natomiast u osób starszych jako włókniakomięsak (Jibrosarcoma) lub jak w naszym przypadku mięsako- waty tłuszczak (liposarcoma). Guzy te rozwijają się alobo od razu jako mięsaki albo też po pewnym czasie dochodzi do zwyrodnienia złośliwego zmiany pier- wotnie łagodnej. Mają one tendencje do powolnego wzrostu naciekającego, ale czasem przebiegają gwałtownie z przerzutami do węzłów chłonnych biodro- wych oraz paraaortalnych, do płuc i wątroby (2, 3). Taki przebieg kliniczny dowodzi dużej złośliwości zmiany i w zaawansowanym stadium nie stwarza trud- ności w postawieniu rozpoznania. Rokowanie w pozajądrowych złośliwych gu- zach moszny przy odpowiednio wcześnie podjętym leczeniu jest nieco lepsze niż w guzach jądra (1,2, 6).


W opisanym przez nas przypadku zbyt późno wyrażona zgoda na leczenie i w konsekwencji olbrzymi rozrost nowotworu, który doprowadził do wyniszczenia organizmu chorego były przyczyną niepomyślnego przebiegu choroby. Biorąc pod uwagę trudności w ocenie charakteru zmiany w obrębie moszny wydaje się, że w każdym przypadku wskazane jest możliwie wczesne podjęcie decyzji lecze- nia chirurgicznego. W uzasadnionych stanach doraźne wykonanie badania histo- patologicznego pozwala zaplanować odpowiednio radykalne postępowanie w trak- cie operacji.

piśmiennictwo

  1. (1) Arlen M., Grabstald H., Withmore W.: Malignant tumors of the spermatic cord. Cancer
  2. 1969, 525-532.
  3. (2) Banowsky L., Shultz G.\ Sarcoma of the spermatic cord and tunics. J. Urol. 1970,
  4. 628-631.
  5. (3) Dreyfus W., Goodsitt ?.: Tumors of the spermatic cord. 1960, J. Urol. 658-665.
  6. (4) Grahm J., O 'Conor V:. Spermatic cord tumoris: Reviev of literature and cases of an
  7. unusual vas deferens tumor in an infertility problem. J. Urol. 1974, 72.
  8. (5) Jacson J.\ The histogenesis of the adenomatoid tumor of the genital tract. Cancer.
  9. 1958, 11,337.
  10. (6) LundbladR., Mellinger G., Gleason D:. Spermatic cord malignancies. J. Urol. 1967,
  11. 393-396.