english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Tętniaki rozgałęzień tętnicy nerkowej występują bardzo rzadko, są głównie

wrodzone (5, 6). W 80% występują jednostronnie, częściej dotyczy to prawej tętnicy nerkowej niż lewej (5). W większości są one bezobjawowe, rzadko to- warzyszy im nadciśnienie tętnicze, krwiomocz lub bóle w okolicy lędźwiowej. Mogą ulegać samoistnemu pęknięciu do przestrzeni zaotrzewnowej lub do mie- dniczki nerkowej (4, 9). W obu sytuacjach dochodzi wówczas do powstania krwiaka lub gwałtownego obfitego krwiomoczu z bólami, tamponadą pęcherza i wstrząsem oligowolemicznym (3). Najczęściej chorzy ci wymagają natych- miastowego leczenia operacyjnego kończącego się zazwyczaj usunięciem ner- ki. Obserwowany przez nas przypadek przedstawiamy ze względu na rzadkość opisywanej patologii oraz zakończone sukcesem postępowanie zachowawcze.

OPIS PRZYPADKU

61-letni chory, R. A., nr hist. chor. 1486/94, został przyjęty do Kliniki Urolo- gii AM w Warszawie w czasie ostrego dyżuru z powodu wstrząsu oligowole- micznego, który wystąpił przed 10 godzinami z krwiomoczem i tamponadą pę- cherza. W dniu przyjęcia do Kliniki ciśnienie krwi wynosiło 70/50 mm Hg, tętno 120’, E – 3 380 000, L – 23 500, Hb – 10,3 g/100, kreatynina 1,68 mg/dl, koagulogram prawidłowy. Posiew moczu jałowy. Badaniem przedmiotowym z odchyleń od normy stwierdzono: nad spojeniem łonowym bolesny, wyczuwal- ny opór odpowiadający wypełnionemu pęcherzowi. Brzuch powiększony z pal- pacyjnie bolesnym oporem w rzucie dolnego bieguna nerki prawej, ale bez ob- jawów otrzewnowych. W czasie wykonywania cystoskopii odpłukano dużą ilość skrzepów z pęcherza moczowego, nie stwierdzając źródła krwawienia. Po ba- daniu diagnostycznym pozostawiono cewnik Foleya na stałe. Badanie USG jamy brzusznej i układu moczowego wykazało: obrzęk miąższu nerki prawej z po- szerzeniem miedniczki i podmiedniczkowego odcinka moczowodu z tkwiącym poniżej skrzepem. Kielichy nerki nie poszerzone. Nerka prawa przemieszczona do przodu przez nieprawidłową masę (tkanki?). Radiolog wykonujący badanie USG rozpoznał naciek limfatyczny lub proces rozrostowy w prawej przestrzeni zaotrzewnowej (ryc 1).

Badanie TK wykazało nieregularną masę w przestrzeni zaotrzewnowej, roz- ciągającej się od okolicy podprzeponowej do poziomu grzebienia talerza bio- drowego z przemieszczeniem nerki prawej ku przodowi. Obraz TK sugerował rozrost nowotworowy zaotrzewnowy (lymphoma) lub rozległy krwiak w tej okolicy (ryc. 2).

Urografia, poza zatarciem zarysu prawego brzegu mięśnia lędźwiowego więk- szego, wykazała poszerzenie miedniczki nerki prawej i brak uwidocznienia się prawego moczowodu. Arteriografia wybiórcza nerkowa prawostronna wykaza- ła zaopatrzenie nerki w pojedynczą tętnicę z tętniakiem wewnątrznerkowym średnicy około 7 mm w górnym biegunie nerki (ryc. 3). Wobec poprawy stanu ogólnego pacjenta i nie powiększania się krwiaka, zde- cydowano nie wykonywać embolizacji selektywnej. Pacjent od chwili przyję- cia był unieruchomiony w łóżku. Po odpłukaniu pęcherza nie obserwowano już krwiomoczu. Kontrolne badanie USG po 3 tygodniach wykazało znaczne zmniej- szanie się masy krwiaka, a po 2 miesiącach nie stwierdzono w badaniu obrazu krwiaka w prawej okolicy lędźwiowej ani w okolicy przyaortalnej (ryc. 4). Podobny obraz stwierdzono w badaniu kontrolnym po 6 miesiącach. Dodat- kowo wykonane badanie metodą kolorowego dopplera nie wykazało obecności tętniaka w obu nerkach.

OMÓWIENIE

Po raz pierwszy tętniak tętnicy nerkowej został opisany w 1770 roku przez Roupego (8).

W badaniach sekcyjnych tętniaki tętnicy nerkowej rozpoznaje się raz na 1000 badań (5). Tętniaki umiejscawiające się w rozgałęzieniach tętnicy nerkowej są najczęściej pochodzenia wrodzonego, mają kształt wrzecionowaty, średnicę 1-2 cm (9). Odróżnienie ich od tętniaków nabytych powstających w następ- stwie stanów zapalnych, urazów i innych czynników osłabiających ścianę na- czynia jest bardzo trudne. Małe uwapnione tętniaki do średnicy 1,5 cm nie ule- gają zazwyczaj pęknięciu. Tętniaki nieuwapnione lub uwapnione powyżej śre- dnicy 2 cm z towarzyszącym bólem, krwiomoczem lub nadciśnieniem tętni- czym stanowią większe zagrożenie (2, 3). Podejrzewając tętniak wewnątrzner- kowy należy wykonać arteriografię nerkową wybiórczą lub subtrakcyjną. Au- torzy zajmujący sie tym zagadnieniem uważają, że tętniaki o średnicy do 2 cm, uwapnione, mogą być leczone zachowawczo (4, 5). Natomiast do leczenia ope- racyjnego kwalifikują się bezobjawowe tętniaki o średnicy powyżej 2 cm, których ściany są uwapnione. Dodatkowym wskazaniem do leczenia operacyjnego są tętniaki z towarzyszącym nadciśnieniem (6). Rozwój endoradiologii w chwili obecnej pozwala na wykonanie, w przypadku pękniętego tętniaka wewnątrz- nerkowego, jego selektywnej embolizacji (1,7,9). W poprzednich okresach tego rodzaju przypadki kończyły się usunięciem nerki, a rozpoznanie ustalano na podstawie badania anatomopatologicznego preparatu nerki. Szczególną uwagę w naszym przypadku zwraca fakt wystąpienia krwawienia zarówno do prze- strzeni zaotrzewnowej, jak i układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Średni- ca tętniaka (7 mm) uzyskana w badaniu naczyniowym nie była jego rzeczywistą wielkością, ponieważ badanie wykonano po jego pęknięciu. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa należy go zakwalifikować do tętniaków wrodzonych, których średnicę przyjmuje się jako l-2cm.

1. (1) Chwajol B., Stursa M., Cech B.: Superselektywna embolizacja tętniaka tętnicy ner-
2. kowej. Urol. Pol., 1995, 48, 340.
3. (2) IppolitoJ., Le Veen //.: Treatment of renal artery aneurysm. J. Urol., 1960, 83, 10.
4. (3) Poutasse E.\ Renal artery aneurysm: their natural history and surgery. J. Urol., 1966,
5. 95, 297.
6. (4) Poutasse E.: Renal artery aneurysm. J. Urol. 1975, 113, 443.
7. (5) Rhodes J., Johnson G.\ Renal artery aneurysm. J. Urol., 1971, 105, 155.
8. (6) Smith J., Hinman F.: Intrarenal arterial aneurysms. Brit. J. Rad. 1986, 59, 317.
9. (7) Uflacker R.\ Transcatheter embolisation of arterial aneurysms. Brit. J. Rad., 1986,
10. 59,317.
11. (8) Von Ronnen J:. The roentgen diagnosis of Calcified aneurysm of the spienić and
12. renal arteries. Acta Radiol., 1953, 39, 385.
13. (9) Zieliński J., Leńko J.\ Urologia, PZWL, 1993, II, 158.