PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wartość terapii fotodynamicznej w leczeniu powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2004/57/3.

autorzy

Marek Lipiński, Leszek Jeromin
Klinika Urologii z Pracownią Litotrypsji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Leszek Jeromin

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, powierzchowne nowotwory, metoda fotodynamiczna

streszczenie

wstęp
Terapia fotodynamiczna nowotworów powstała w początkach lat dziewięćdziesiątych XX wieku. Trwają prace nad jej doskonaleniem.
cel pracy
Celem pracy była próba ustalenia zasad terapii fotodynamicznej (PDT) w powierzchownych nowotworach nabłonkowych pęcherza moczowego z wykorzystaniem energii rozproszonego światła lasera u chorych z nawrotowymi zmianami opornymi na inne leczenia.
materiał i metoda
Od listopada 2000 do marca 2003 roku u 61 chorych (15 kobiet i 46 mężczyzn) z potwierdzonym histopatologicznie nawrotowym powierzchownym nowotworem pęcherza moczowego, wykonano 97 zabiegów terapii fotodynamicznej. Wszyscy zakwalifikowani do PDT chorzy byli uprzednio leczeni przezcewkową elektroresekcją zmian nowotworowych, a także u wszystkich wykonano diagnostykę fotodynamiczną pęcherza moczowego. Jako fotouczulacza używano kwasu 5-aminolewulinowego. Źródłem energii był laser kryptonowy (l=647,1 nm). Analizie statystycznej poddano 43 chorych (14 kobiet i 29 mężczyzn), u których okres obserwacji wynosi co najmniej 12 miesięcy po PDT. U części (16 chorych) stosowano poprzednio immunoterapię dopęcherzową BCG (Bacillus Calmette Guerin), a także chemioterapię dopęcherzową adriablastyną (dwóch chorych), mimo to występowały nawroty nowotworu.
wyniki
Wśród 43 analizowanych chorych u 32 nie stwierdzono wznowy nowotworu po 12 miesiącach. U pozostałych 11 chorych wznowa wystąpiła po trzech miesiącach u trzech chorych, po 6 miesiącach u sześciu chorych i po 9 miesiącach u dwóch chorych. Jedna chora (wyjściowo T1 G3) zmarła 12 miesięcy po PDT z powodu rozwoju choroby nowotworowej (wieloogniskowość zmian i progresja do T4) i niewydolności wątroby, występującej jeszcze przed podjęciem leczenia PDT, nie pozwalającej na przeprowadzenie usunięcia pęcherza moczowego. U trzech chorych (wyjściowo pT1G3 u jednego i pTaG3 u dwóch) wykonano cystektomię z odprowadzeniem moczu metodą Bruckera (u jednego po 3 miesiącach, a u dwóch po 6 miesiącach od PDT). U pozostałych siedmiu chorych jako metodę leczenia wznowy zastosowano TURBT kontrolowany metodą fotodynamiczną (PDD). Porównano częstość występowania wznowy nowotworu pęcherza moczowego w okresie 12 miesięcy przed stosowaniem PDT jako metody leczenia i po 12 miesiącach od zastosowania PDT, stwierdzając przed stosowaniem PDT obecność wznowy u 19 leczonych, natomiast gdy zastosowano PDT, to wznowa po 12 miesiącach wystąpiła u 11 leczonych.
wnioski
1. Zastosowanie rozproszonego światła lasera kryptonowego o mocy 2,5 W, o długości fali l=647,1 nm w leczeniu powierzchownych, nawrotowych nowotworów pęcherza moczowego (Tis, Ta, T1 - G1, G2) w czasie 12-miesięcznej obserwacji (kontrolne PDD, badania cytologiczne, BTAstat-BARD), spowodowało niewystępowanie wznowy nowotworów u 32 z 43 analizowanych chorych.
2. Terapia fotodynamiczna powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego pozwala na wydłużenie okresu występowania wznowy nowotworu w początkowych stadiach rozwoju choroby i w okresie dłuższym niż 12 miesięcy.
3. Nie obserwowano istotnych objawów ubocznych bezpośrednio po PDT, jak i w czasie późniejszym.

Wstęp

Terapię fotodynamiczną nowotworów zaczęto stosować w początkach lat dziewięćdziesiątych dwudziestego wieku. Trwają prace nad jej doskonaleniem. Obecnie nieliczne światowe ośrodki zajmują się terapią fotodynamiczną nowotworów płuc, mózgu, żołądka i pęcherza moczowego. W polskim piśmiennictwie istnieją pojedyncze doniesienia kliniczne o terapii fotodynamicznej nowotworów pęcherza moczowego [1]. Terapia fotodynamiczna powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego stwarza możliwości nawet całkowitego wyleczenia, bez konieczności przeprowadzania dużych zabiegów operacyjnych, często okaleczających chorego i obniżających jakość życia [2]. Celem pracy była próba ustalenia zasad terapii fotodynamicznej (PDT) w powierzchownych nowotworach nabłonkowych pęcherza moczowego z wykorzystaniem energii rozproszonego światła lasera u chorych z nawrotowymi, opornymi na inne leczenia zmianami. Założono, że PDT może zniszczyć nie tylko zmiany nowotworowe widoczne w świetle ultrafioletowym podczas diagnostyki fotodynamicznej, ale również zmiany nowotworowe niewidoczne w świetle ultrafioletowym (skupiska kilku komórek zmienionych nowotworowo), co może spowodować lepsze wyniki leczenia powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego przez prawdopodobne zmniejszenie liczby nawrotów choroby.

Materiał i metoda

W końcu roku 2000 rozpoczęto naświetlania precyzyjnie dobranych chorych na nawrotowe powierzchowne nowotwory pęcherza moczowego rozproszonym światłem lasera kryptonowego (długość fali l=647,1 nm) z użyciem fotouczulacza instylowanego do pęcherza moczowego co najmniej 120 minut przed zabiegiem, u chorych na powierzchowne nawrotowe nowotwory pęcherza moczowego (w stadiach Tis, Ta G1 – G3 i T1 G1 – G3). Wszystkie fotodynamiczne badania diagnostyczne i terapeutyczne, a także dostosowanie parametrów stosowanego lasera i czasu działania oraz przygotowanie odpowiedniego (mającego rozpraszające właściwości) światłowodu do prowadzenia terapii fotodynamicznej, są prowadzone we współpracy z Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki Łódzkiej (dyrektor: dr n. med. Cezary Peszyński-Drews) i Kliniką Urologii Grosshadern Uniwersytetu Ludwika – Maximiliana w Monachium, kierowaną przez prof. Alfonsa Hofstettera. Wykorzystano również dane z piśmiennictwa [3,4,5].

Od listopada 2000 do marca 2003 roku u 61 chorych (15 kobiet i 46 mężczyzn) z potwierdzonym histopatologicznie nawrotowym powierzchownym nowotworem pęcherza moczowego wykonano 97 zabiegów terapii fotodynamicznej z wykorzystaniem energii lasera generującego światło o długości fali 647,1 nm. Jednorazową PDT wykonano u 38 chorych, dwukrotnie u 15, a trzy i więcej zabiegów PDT przeprowadzono u 9 chorych (tab. I). Wszyscy objęci postępowaniem chorzy byli uprzednio leczeni przezcewkową elektroresekcją zmian nowotworowych, a także u wszystkich wykonano diagnostykę fotodynamiczną pęcherza moczowego (PDD). Zabiegi wykonano w Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki Łódzkiej, stosując należący do Centrum laser kryptonowy generujący światło o długości fali l=647,1 nm i o mocy 2,5 W.

Zabiegi PDT wykonywano po uprzedniej instylacji do światła pęcherza moczowego przygotowanego na bieżąco roztworu kwasu 5-aminolewulinowego. Do PDT używano od 3 do 4,5 g suchej substancji 5-ALA zbuforowanej 50 ml 1,4% roztworu NaHCO3, uzyskując tym samym 3% roztwór 5-ALA. Tak przygotowany roztwór podawano przez cewnik do światła pęcherza moczowego na około 120 do 140 minut przed planowanym zabiegiem PDT. Chorzy nie oddawali moczu aż do zabiegu.

Światło lasera kierowano do pęcherza moczowego przez specjalnie przygotowany światłowód, zapewniający rozproszenie światła lasera, tak aby mogło ono dotrzeć do wszystkich miejsc pęcherza moczowego. Każdorazowo sprawdzano jego działanie przed wprowadzeniem do pęcherza moczowego. Zabieg rozpoczyna się wprowadzeniem przez cewkę cystoskopu do pęcherza moczowego (po odkażeniu ujścia zewnętrznego) i wypełnieniu go około 220 ml płynu. Wypełnienie pęcherza zapewnia odpowiednie rozciągnięcie jego ściany tak, że staje się ona gładka, co pozwala na pełną penetrację światła lasera.

Specjalnie przygotowany, rozpraszający światło lasera światłowód wprowadza się przez kanał pracy cystoskopu wyposażonego w optykę umożliwiającą obserwację błony śluzowej w świetle białym i ultrafioletowym. Światłowód umieszcza się w taki sposób, aby znajdował się on na środku pola widzenia optyki i w środku wypełnionego pęcherza. Dopiero gdy jesteśmy przekonani o prawidłowym ustawieniu światłowodu (centralnie w polu widzenia i w świetle pęcherza i w odpowiedniej odległości od optyki, aby energia lasera nie spowodowała uszkodzenia układu optycznego), zaczynamy stosować światło lasera.

Stałe monitorowanie zabiegu przez tor wizyjny pozwala na prawidłowe ustawienie narzędzia w świetle pęcherza moczowego, a ciągły dopływ płynu płuczącego podawanego pod małym ciśnieniem (40 do 50 cm słupa wody) do pęcherza moczowego zapewnia całkowite i ciągłe wypełnienie pęcherza i wygładzenie błony śluzowej. Dla ochrony oczu przed promieniem lasera personel uczestniczący w zabiegu stosuje okulary wyposażone w odpowiedni filtr eliminujący światło lasera. Przystępując do zabiegu terapii fotodynamicznej należy pamiętać, by wykonywać te operacje w optymalnych warunkach, tj. bez obecności stanu zapalnego i z jałowym posiewem moczu. Podrażnienie błony śluzowej przez istniejące zakażenie jest przyczyną znacznej zmiany warunków i utrudnia zabieg.

Po zakończeniu zabiegu wszyscy chorzy otrzymywali doustnie leki przeciwzapalne przez 10 dni w celu ograniczenia lub uniknięcia objawów dyzurycznych, często pojawiających się po PDT. Chorym, u których objawy dyzuryczne nie ustępowały lub nie zmniejszały się w okresie dwóch dni, podawano dodatkowo fluorochinolony.

Do grupy leczonej PDT zostało zakwalifikowanych 43 chorych, u których występowały liczne nawroty nowotworu. Wszyscy uprzednio zostali poddani przezcewkowej elektroresekcji zmian w pęcherzu moczowym i diagnostyce fotodynamicznej z użyciem 5-ALA. U części (16 chorych) stosowano poprzednio immunoterapię dopęcherzową BCG, a także chemioterapię dopęcherzową adriablastyną (dwóch chorych), a mimo to występowały nawroty nowotworu.

Wyniki

Analizie statystycznej poddano 43 chorych (14 kobiet i 29 mężczyzn), u których okres obserwacji wynosi co najmniej 12 miesięcy (12-28 miesięcy) po pierwszym zastosowaniu terapii fotodynamicznej (PDT). Na wykresie przedstawiono stopień zaawansowania choroby i zróżnicowania nowotworu przed leczeniem PDT w analizowanej grupie 43 chorych (ryc. 1). U czternastu chorych (32%) zakwalifikowanych do PDT w PDD rozpoznano stadium Tis, u czternastu (32%) pTaG1, u sześciu pTaG2 (14%), u dwóch pTaG3 (5%), u trzech pT1G1 (7%), u dwóch pT1G2 (5%) i u dwóch pT1G3 (5%) (tab. II).

Wśród 43 analizowanych chorych zakwalifikowanych do terapii fotodynamicznej i obserwowanych powyżej roku, u 32 nie stwierdzono wznowy nowotworu po 12 miesiącach. U pozostałych 11 chorych wznowa wystąpiła: po 3 miesiącach u trzech chorych, po 6 miesiącach u sześciu chorych i po 9 miesiącach u dwóch chorych (ryc. 2). Jedna chora, u której wznowa wystąpiła po 3 miesiącach (wyjściowo T1 G3) zmarła 12 miesięcy po PDT z powodu rozwoju choroby nowotworowej (wieloogniskowość zmian i progresja do T4) i niewydolności wątroby, występującej jeszcze przed podjęciem leczenia PDT, nie pozwalającej na usunięcie pęcherza moczowego. U trzech chorych (wyjściowo pT1G3 u jednego i pTaG3 u dwóch) usunięto pęcherz moczowy i węzły chłonne, a do odprowadzenia moczu zastosowano metodę Brűckera (u jednego po 3 miesiącach, a u dwóch po 6 miesiącach od PDT). U pozostałych siedmiu chorych jako metodę leczenia wznowy zastosowano TURBT kontrolowany PDD.

Porównano również częstość występowania wznowy nowotworu pęcherza moczowego przed i po PDT w analizowanej grupie chorych. Jeśli stosowano inną niż terapia fotodynamiczna metodę leczenia, to wznowa po 6 miesiącach występowała u 16 chorych, natomiast po PDT, w okresie 6 miesięcy, wznowa wystąpiła u dziewięciu chorych (u trzech chorych po 3 miesiącach i u sześciu po 6 miesiącach od stosowania PDT). Wykres przedstawia procentowo częstość występowania wznowy nowotworu w analizowanej grupie 43 chorych po 6 miesiącach od zastosowanego leczenia przed stosowaniem PDT i po stosowaniu PDT (ryc. 3).

Podobnie porównano częstość występowania wznowy nowotworu pęcherza moczowego w okresie 12 miesięcy przed stosowaniem PDT jako metody leczenia i po 12 miesiącach od zastosowania PDT, stwierdzając przed stosowaniem PDT obecność wznowy u 19 leczonych, natomiast gdy zastosowano PDT, to wznowa w okresie 12 miesięcy wystąpiła u 11 leczonych. Wykres przedstawia procentowo częstość występowania wznowy nowotworu po 12 miesiącach od zastosowanego leczenia przed stosowaniem PDT i po stosowaniu PDT (ryc. 4).

Omówienie

Terapię fotodynamiczną nowotworów zaczęto stosować na początku lat dziewięćdziesiątych XX wieku [6]. Mimo upływu ponad dziesięciu lat od jej wprowadzenia, tylko nieliczne ośrodki na świecie zajmują się terapią fotodynamiczną. Ostatnie dziesięciolecie przyniosło nowe informacje na temat metody fotodynamicznej i dokładnego poznania mechanizmów zachodzących w trakcie terapii fotodynamicznej [7]. Od niedawna uważa się, że procesy oksydacyjne nie zachodzą wyłącznie w trakcie naświetlania światłem komórek nowotworowych, ale trwają również po zaprzestaniu działania źródła światła monochromatycznego [8]. Niszczenie komórek nowotworowych nie zachodzi zatem wyłącznie podczas procesu wzbudzania fotouczulacza.

Istnieją także poglądy, że PDT stymuluje odpowiedź immunologiczną tkanek [9], podobnie do BCG terapii [10]. Podjęte przez nas próby zastosowania terapii fotodynamicznej wiązały się z możliwościami wykorzystania tej metody w leczeniu powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego, a także jako alternatywnego leczenia raka przedinwazyjnego. Kriegmair [11] uważa, że PDT może być alternatywą dla cystektomii, podobnie Nseyo [12], a także D’Hallewin i Baert [13] w wybranych grupach chorych z carcinoma in situ. Wszystkie zabiegi terapii fotodynamicznej były przeprowadzane w ogólnym, krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym, podobnie jak u innych autorów [1,3,4,5,11,12,13]. Jedynie Shackley i wsp. [14] wykonywali zabiegi terapii fotodynamicznej powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego w znieczuleniu miejscowym. W zależności od podawanego fotouczulacza stosuje się różne długości światła laserowego dla wzbudzenia reakcji fotodynamicznej w pęcherzu moczowym [1,3,15,16]. Gdy związkiem fotouczulajacym jest kwas 5-aminolewulinowy, to dla wzbudzenia używa się źródła światła o długości fali od 630 do 650 nm [3,16]. Przy podawaniu kwasu 5- aminolewulinowego reakcja fotodynamiczna przebiega do głębokości 0,7-0,9 mm, dlatego może być zastosowana wyłącznie w leczeniu powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego i raka przedinwazyjnego [3,4,5]. Uzyskane dobre wyniki leczenia są podobne do wyników uzyskanych przez innych autorów [1,2,3,5,12,13,14], jednak uwagę zwraca fakt, że przy nowotworach w stadium zróżnicowania komórek G3 nie uzyskano efektu terapeutycznego. Wznowa nowotworu pojawiała się szybko po PDT i była wieloogniskowa, co zmuszało do podjęcia innej metody leczenia (cystektomia), a u jednej chorej nie opanowano rozwoju choroby. Inni autorzy również zaobserwowali gorsze efekty leczenia nowotworów w stadium G3 [2,3,5,13,17]. Uważamy, że stosowanie PDT w grupie chorych z nowotworem w stadium G3 powinno być bardzo ograniczone.

W obserwowanej grupie chorych nie stwierdzono powikłań po PDT pod postacią zmniejszenia pojemności pęcherza moczowego, jednakże po PDT występowały krótkotrwałe objawy dyzuryczne, co było obserwowane również przez innych autorów [1,2,3,5,12,13,17]. Nie stwierdzono także, wbrew doniesieniu Farbera [18], uczuleń na stosowany fotosensytyzer i innych objawów niepożądanych. Walther [19] analizował powikłania po PDT przedstawiając rzadkie przypadki kalcyfikacji błony śluzowej pęcherza moczowego, ale podkreślał też rosnące znaczenie PDT w leczeniu powierzchownych nawrotowych nowotworów pęcherza moczowego [20].

Wydaje się, że terapia fotodynamiczna może w przyszłości stać się uznaną metodą leczenia nowotworów urologicznych nie tylko pęcherza moczowego, bowiem podejmuje się również próby zastosowania PDT w leczeniu raka stercza [21] i nerki [22].

Wnioski

  1. Zastosowanie rozproszonego światła lasera kryptonowego o mocy 2,5 W, o długości fali l=647,1 nm w leczeniu powierzchownych, nawrotowych nowotworów pęcherza moczowego (Tis, Ta, T1 – G1, G2) w czasie 12-miesięcznej obserwacji (kontrolne PDD, badania cytologiczne, BTAstat-BARD) spowodowało, że nie występowała wznowa nowotworów u 32 z 43 analizowanych chorych.
  2. Terapia fotodynamiczna powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego pozwala na wydłużenie czasu pojawiania się wznowy nowotworu w okresie dłuższym niż 12 miesięcy.
  3. Nie obserwowano istotnych objawów ubocznych bezpośrednio po stosowaniu PDT, jak i w czasie późniejszym.

Na prowadzone badania – diagnostyki i terapii fotodynamicznej powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego – uzyskano zgodę Komisji Etyki Badań Naukowych przy Akademii Medycznej w Łodzi i fundusze w ramach prac własnych uczelni. Zainteresowanie badaniami nad terapią fotodynamiczną powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego wyraził również Komitet Badań Naukowych, przekazując fundusze na realizację projektu badawczego „Laseroterapia powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego” w ramach Centrum Doskonałości „Zastosowania Laserów i Biomateriałów w Medycynie”, którego częścią składową jest Klinika Urologii Instytutu Chirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Piśmiennictwo

  1. Wojciechowski B, Sieroń A, Szyguła M: Wczesne wyniki terapii fotodynamicznej guzów pęcherza moczowego – doniesienie wstępne. Urol Pol 2000; 53, 2: 204-211.
  2. Nseyo UO, DeHaven J, Dougherty TJ, Potter WR, Merrill DL, Lundahl SL, Lamm DL: Photodynamic therapy (PDT) in the treatment of patients with resistant superficial bladder cancer: a long-term experience. J Clin Laser Med Surg 1998; 16 (1): 61-68.
  3. Kriegmair M, Waidelich R, Lumper W, Ehsan A, Baumgartner R, Hofstetter A: Integral photodynamic treatment of refractory superficial bladder cancer. J Urol 1995; 154 (4): 1339-1341.
  4. Kriegmair M, Baumgartner R, Lumper W, Waidelich R, Hofstetter A: Early clinical experience with 5-aminolevulinic acid for the photodynamic therapy of superficial bladder cancer. Br J Urol 1996; 77 (5): 667-671.
  5. Waidelich R, Stepp H, Baumgartner R, Weninger E, Hofstetter A, Kriegmair M: Clinical experience with 5-aminolevulinic acid and photodynamic therapy for refractory superficial bladder cancer. J Urol 2001; 165 (6 Pt 1): 1904-1907.
  6. Kennedy JC, Pottier RH, Pross DC: Photodynamic therapy with endogenous protoporphyrin IX: basic principles and present clinical experience. J Photochem Photobiol B 1990; 6: 143-148.
  7. Gronlund-Pakkanen S, Makinen K, Talja M, Kuusisto A, Alhava E: The importance of fluorescence distribution and kinetics of ALA-induced PpIX in the bladder in photodynamic therapy. J Photochem Photobiol B 1997; 38 (2-3): 269-273.
  8. Kessel D, Luo Y: Delayed oxidative photodamage induced by photodynamic therapy. Photochem Photobiol 1996; 64 (3): 601-604.
  9. Korbelik M: Induction of tumor immunity by photodynamic therapy. J Clin Laser Med Surg 1996; 14 (5): 329-334.
  10. Korbelik M, Sun J, Posakony JJ: Interaction between photodynamic therapy and BCG immunotherapy responsible for the reduced recurrence of treated mouse tumors. Photochem Photobiol 2001; 73 (4): 403-409.
  11. Kriegmair M, Waidelich R, Baumgartner R, Lumper W, Ehsan A, Hofstetter A: Die photodynamische Therapie (PDT) des oberflachlichen Harnblasenkarzinoms Eine Alternative zur radikalen Zystektomie? Urologe A 1994; 33 (4): 276-280.
  12. Nseyo UO, Shumaker B, Klein EA, Sutherland K: Photodynamic therapy using porfimer sodium as an alternative to cystectomy in patients with refractory transitional cell carcinoma in situ of the bladder. Bladder Photofrin Study Group. J Urol 1998; 160 (1): 39-44.
  13. D’Hallewin MA, Baert L: Long-term results of whole bladder wall photodynamic therapy for carcinoma in situ of the bladder. Urology 1995 45 (5): 763-767.
  14. Shackley DC, Briggs C, Gilhooley A, Whitehurst C, O’Flynn KJ, Betts CD, Moore JV, Clarke NW: Photodynamic therapy for superficial bladder cancer under local anaesthetic. BJU Int 2002; 89 (7): 665-670.
  15. van Staveren HJ, Beek JF, Keijzer M, Star WM: Integrating sphere effect in whole-bladder-wall photodynamic therapy: II The influence of urine at 458, 488, 514 and 630 nm optical irradiation. Phys Med Biol 1995; 40 (8): 1307-1315.
  16. Lipiński M, Jeromin L: Photodynamic laser therapy in refractory transitional cell carcinoma of urinary bladder – early results: 15th world Congress of the International Society for Laser Surgery and Medicine, Monduzzi Editore Spa, International Proceeding Division 2003: 43-47.
  17. Shackley DC, Briggs C, Whitehurst C, Betts CD, O’Flynn KJ, Clarke NW, Moore JV: Photodynamic therapy for superficial bladder cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2001; 1 (4): 523-530.
  18. Farber NE, McNeely J, Rosner D: Skin burn associated with pulse oximetry during perioperative photodynamic therapy. Anesthesiology 1996; 84 (4): 983-985.
  19. Walther MM, Eanes ED, Delaney TF, Travis WD: Bladder calcifications after photodynamic therapy: analysis of a rare complication. Urology 1996; 47 (6): 831-835.
  20. Walther MM: The role of photodynamic therapy in the treatment of recurrent superficial bladder cancer. Urol Clin North Am 2000; 27 (1): 163-70
  21. Lee LK, Whitehurst C, Chen Q, Pantelides ML, Hetzel FW, Moore JV: Interstitial photodynamic therapy in the canine prostate. Br J Urol 1997; 80 (6): 898-902.
  22. Pomer S, Grashev G, Sinn H, Kalble T, Staehler G: Laser-induced fluorescence diagnosis and photodynamic therapy of human renal cell carcinoma. Urol Int 1995; 55 (4): 197-201.
Adres autora:
Marek Lipiński
Klinika Urologii z Pracownią Litotrypsji Uniwersytetu Medycznego
ul. Pabianicka 62
93-513 Łódź
tel. (0 42) 689 52 11
miklipa@poczta.onet.pl