english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Rak nerki ma skłonność do wrastania do układu żylnego. Zjawisko to wystę-

puje u około 30% chorych [10]. Dawniej uważano je za wybitnie zły czynnik rokowniczy. Obecnie sądzi się, że nawet chorzy, u których czop żyły głównej dolnej sięga wysoko, rokują lepiej niż ci z przerzutami do węzłów chłonnych lub (i) odległymi [9]. Współczesne techniki badań obrazowych ułatwiająrozpo- znanie i dokładne określenie zasięgu czopu przed operacją, a współczesna tech- nika chirurgiczna pozwala na całkowite i bezpieczne usunięcie czopu w czasie nefrektomii radykalnej [1, 4, 6, 8].

Obok czopów ograniczonych do żyły nerkowej wyróżnia się 4 poziomy zaję- cia żyły głównej dolnej: czop okołonerkowy, podwątrobowy, śródwątrobowy lub nadwątrobowy. Do tej ostatniej grupy zalicza się czopy nadprzeponowe i przedsionka serca.

Czopy żyły głównej dolnej występują u 5-10% chorych i trudniej je usunąć niż czopy żyły nerkowej, zwłaszcza te z nich, które sięgają ponad przeponę lub do przedsionka serca [1, 5, 7, 8].

MATERIAŁ

W latach 1980-1993 w naszym Oddziale było operowanych 215 pacjentów z powodu raka nerki. U 43 (20%) usunięto czop z układu żylnego. U 9 pacjentów, tj. 4,5% były to czopy nadprzeponowe, trzy z nich sięgały przedsionka serca. W grupie tej było 5 kobiet i 4 mężczyzn w wieku od 38 do 75 lat, średnio 56 lat. 5 pacjentów miało guz nerki prawej, a 4 lewej. Stopień zaawansowania miejscowego był T3 u 6 pacjentów, a T4 u 3 (tabela I). 5 operowanych chorych miało przerzuty w węzłach chłonnych, a u 3 stwierdzono przerzuty odległe. U 8 pacjentów nadprzeponowy czop w żyle głównej dolnej był zdiagnozowany przed operacją za pomocą badania USG i kawografii, u 1 pacjenta czop rozpoznano śródoperacyjnie.

LECZENIE

Wszystkie czopy były usunięte w całości podczas nefrektomii radykalnej. W naszym szpitalu, gdzie nie dysponujemy krążeniem pozaustrojowym, w 8 przy- padkach czopy usuwaliśmy przy użyciu cewnika Foleya. Nie obserwowaliśmy ani razu oderwania fragmentów czopu. U 1 pacjentki czop sięgający przedsion- ka serca był usunięty przy zastosowaniu dodatniego ciśnienia w klatce piersio- wej. Jest to metoda Bollacka i Jacqmin, którą poznaliśmy na Kongresie Euro- pejskiego Towarzystwa Urologicznego w Genui [3].

WYNIKI

Nie obserwowaliśmy śmiertelności śródoperacyjnej. 2 chorych zmarło z po- wodu powikłań sercowo-naczyniowych w 5 i 17 dobie po operacji. U 2 chorych w okresie pooperacyjnym wystąpiły powikłania sercowo-naczyniowe. U jedne- go z nich (pacjent po podwiązaniu żyły głównej dolnej) w 10 dobie po operacji wystąpiły objawy zakrzepicy żyły nerkowej lewej i żył dolnej połowy ciała.

Podano leki przeciwzakrzepowe. Pacjent zmarł w 17 dobie wśród objawów krwa- wienia z przewodu pokarmowego. Drugi chory zmarł w 5 dobie z powodu zatoru tętnicy płucnej. U 4 (44%) chorych przebieg pooperacyjny był bez powikłań. U 3 (33%) chorych w 1 dobie wystąpiły zaburzenia oddechowe wymagające jednodnio- wego pobytu w OIOM-ie. 6 (66%) pacjentów wymagało przetoczenia średnio 1000 ml krwi. Trzykrotnie trudności w czasie operacji sprawiały czopy zrośnięte ze ścianą żyły głównej dolnej. U 1 pacjenta czop przyrastał i obejmował ponad połowę obwo- du żyły głównej dolnej. W tej sytuacji zmuszeni byliśmy jąpodwiązać. U drugiego pacjenta czop usunięto wraz z fragmentem ściany żyły głównej dolnej. U trzeciego pacjenta podwiązano żyłę głównądolną, ponieważ czop obejmował rozwidlenie, i w tym miejscu był zrośnięty ze ścianą żyły. Średni okres pobytu chorego w oddziale wynosi 12 dni. Wszystkich pacjentów uruchamiano w pierwszej dobie pooperacyj- nej. Średni okres obserwacji wynosi 32 miesiące (od 14 do 84 miesięcy). 4 pacjen- tów zmarło z powodu zaawansowania choroby nowotworowej, średnio po 13 mie- siącach od operacji. Wszyscy oni mieli przerzuty do węzłów chłonnych, a u 3 stwier- dzono przerzuty odległe. 3 pacjentów żyje bez objawów choroby nowotworowej.

OMÓWIENIE

Obecnie duże czopy żyły głównej dolnej najchętniej usuwane są przy użyciu krążenia pozaustrojowego z okresowym zatrzymaniem krążenia w głębokiej hy- potermii [1]. Takie postępowanie pozwala na całkowite i bezpieczne usunięcie nawet dużego czopu przy małej liczbie powikłań. Jest to jednak metoda droga (około 100 tysięcy dolarów w Stanach Zjednoczonych). W naszej opinii prosty i tani sposób z zastosowaniem dodatniego ciśnienia w klatce piersiowej, który pro- ponuje Bollack i Jacqmin może być polecany do usuwania dużych czopów nad- przeponowych [3]. Jedynie problem może stwarzać zrośnięcie czopu ze ścianą żyły głównej dolnej. W takich przypadkach częściowa resekcja ściany żyły głów- nej dolnej jest dobrym rozwiązaniem. Obecnie coraz rzadziej obserwujemy na- ciek i zajęcie żyły głównej dolnej. Prawdopodobnie jest to związane z rozpo- wszechnieniem badań USG i w związku z tym częstszym, przypadkowym rozpo- znawaniem raka nerki [2].

1. [1] Clayman, R. V, Gonzalez, R., Fraley, E. E.: Renal cell cancer invading the inferior
2. vena cava: clinical review and anatomical approach. J. Urol. (1980), 123,157.
3. [2] Koźmińska, E., Rożniatowska-Sadkowska B., Lerch, K., Szymanowski, L., Mier-
4. nowski, S.: Rozpoznawanie czopów nowotworowych w układzie żylnym u chorych
5. na raka nerki. Urol. Pol. (1994), 47, 1-2.
6. [3] Koźmińska, E., Szymanowski, J., Wirzman, E., Guzewicz, J.: Metoda Bollack-Ja-
7. cqmin w usuwaniu czopa nowotworowego sięgającego przedsionka serca u chorej
8. na raka nerki. Urol. Pol. (praca w druku).
9. [4] Libertino, J. A., Zinman, L., Watkins, E., Jr.: Long-term results of resection of renal
10. cell cancer with extension into inferior vena cava. J. Urol. (1987), 137,1,21.
11. [5] Musierowicz, A., Matejczuk, A., Chilimoniuk, M.: Przypadek usunięcia nowotworu
12. prawej nerki z częścią ściany żyły głównej dolnej oraz czopem nowotworowym
13. wrastającym do jej światła. Urol. Pol. (1978), 4,331.
14. [6] Neves, R. J., Zincke, H:. Surgical treatment of renal cancer with vena cava exten-
15. sion. Br. J. Urol. (1987), 59, 5, 390.
16. [7] Stolarczyk, J.: Leczenie nowotworów nerki wrastających do żyły głównej dolnej.
17. Urol. Pol. (1980), 33, 2.
18. [8] Szymanowski, ]., Ejchman, W:. Dwa przypadki nefrektomii radykalnej prawostron-
19. nej z usunięciem czopów nowotworowych ze światła żyły głównej dolnej. Urol.
20. Pol. (1982), 35, 1-2, 105.
21. [9] Walsh, R C, Retik, A. B., Stamey, T. A., Vaughan, E. D., Jr:. Cambell's Urology.
22. W. B. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokio 1992, II,
23. 1053.
24. [10] Webb, J. A. W., Murray, A., Bary, P. R., Hendry, W.F.: The accuracy and limitations of
25. ultrasound in the assessment of venous extension in renal carcinoma. Br. J. Urol.
26. (1987), 60, 1,14.