PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRZERZUTY DO PŁUC U CHORYCH NA NOWOTWORY NARZĄDÓW UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1996/49/4.

autorzy

Jerzy Świerż, Henryk Zieliński, Bronisław Stawarz
Z Kliniki Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. S. Stawarz

słowa kluczowe

Układ narządów moczowo-płciowych nowotwory przerzuty do płuc

streszczenie

Badaniami objęto 54 chorych leczonych z powodu nowotworów narządów
układu moczowo-płciowego, u których stwierdzono przerzuty do płuc. U 16
30%
dzono już w czasie rozpoznania. U 6 (11%) chorych przerzuty wystąpiły w
okresie 2-3 miesięcy od momentu rozpoznania. U 32 (59%) chorych
zmiany przerzutowe pojawiły się powyżej 6 miesięcy od rozpoznania. U
14% chorych ogniska miały charakter lymphangitis carcinomatosa.
Najczęstszym nowotworem, w przebiegu którego występowały przerzuty
do płuc, był rak nerki (32 chorych - 59%).

Jednym z podstawowych problemów współczesnej onkologii jest zagadnienie zapo-

biegania i leczenia przerzutów. Tkanka nowotworowa z guzów pochodzących z narządów układu moczowo-płciowego może dostawać się do płuc poprzez naczynia krwionośne lub chłonne, za najczęstszą uważana jest droga krwionośna. Czas, w którym pojawiają się zmiany przerzutowe w płucach zależy od odległości guza pierwotnego, zaawansowania miejscowego, budowy mikroskopowej, stopnia złośliwości oraz od właściwości biologicznych nowotworu, a także stanu ogólnego chorego. Znajomość tych czynników pozwala na wybór optymalnej metody leczenia, co znacząco wpływa na dalsze rokowanie.


Celem pracy była retrospektywna analiza chorych leczonych z powodu nowo- tworów narządów układu moczowo-płciowego, u których stwierdzono przerzuty do płuc. Szczególną uwagę zwracano na czas, w którym wystąpiły ogniska przerzutowe, reagowanie tych zmian na leczenie, rodzaj zmian przerzutowych, występowanie przerzutów w zależności od typu nowotworu.


MATERIAŁ I METODA


W latach 1985 do 1994 w Klinice Urologii było leczonych 54 chorych z powodu nowotworów złośliwych narządów układu moczowo-płciowego, u których na różnych etapach diagnostyki i leczenia stwierdzono przerzuty do płuc. W badanej grupie było 9 kobiet (17%) i 45 mężczyzn (83%). Przedział wieku leczonych chorych wynosił od 18 do 67 lat (średnio 52 lata), należy zaznaczyć, że wśród analizowanych chorych byli chorzy na nowotwory złośliwe jądra z przerzutami do płuc, których wiek wynosił od 18 do 34 lat (średnio 26 lat). Podział chorych w zależności od typu nowotworu przedstawiono na ryc. 1. Poza badaniami, które wykonywano u każdego chorego w celu ustalenia typu nowotworu oraz jego zaawansowania klinicznego, w przypadkach wątpliwych wykonywano, niezależnie od badania radiologicznego narządów klatki piersiowej, badania warstwowe lub (i) badanie tomografii komputerowej.


Wszyscy chorzy zostali poddani leczeniu w zależności od rodzaju nowotworu pier- wotnego. Chorzy na raka nerki otrzymali leczenie skojarzone z Vinblastyny i Interferonu alfa, chorzy na raka jądra byli leczeni cytostatykami według schematu PVB (Cisplatyna, Vinblastyna, Bleomycyna), chorzy na raka pęcherza moczowego otrzymali leczenie chemioterapią według programu MVAC (Metotreksat, Vinblasryna, Farmorubicyna, Cisplatyna). Ze względu na znacznego stopnia zaawansowanie kliniczne nowotworów prącia (liczne przerzuty w płucach, węzłach chłonnych zaotrzewnowych, nadnerczu, wątrobie, mózgu) chorzy otrzymywali jedynie leczenie Paliatywne.


WYNIKI


U 54 chorych, na różnych etapach diagnostyki i leczenia, stwierdzono przerzuty do płuc. Najczęściej przerzuty do płuc stwierdzano u chorych na raka nerki (59%), następnie u chorych na raka jądra (22%) i raka pęcherza moczowego (15%). Do rzadkości należy zaliczyć chorych, u których w przebiegu raka prącia występują przerzuty do płuc. W analizowanej grupie było dwóch chorych na raka prącia, śre- dnia ich wieku nie przekraczała 22 lat. U 16 (30%) chorych zmiany o charakterze ognisk przerzutowych w płucach stwierdzono już podczas rozpoznania choroby no- wotworowej. U 6 (11 %) chorych, przerzuty wystąpiły w okresie 2-3 miesięcy od momentu rozpoznania, co może świadczyć o wcześniejszym istnieniu mikroprzerzu- tów. U 32 (59%) chorych ogniska przerzutowe pojawiły się w okresie późniejszym (powyżej 6 miesięcy od momentu rozpoznania) i były wynikiem progresji choroby nowotworowej.


W analizow anym materiale stwierdzono, że u 8 (15%) chorych zmiany w płucach były o charakterze lymphangitis carcinomatosa, spowodowane szerzeniem się pro- cesu drogami limfatycznymi, a u pozostałych chorych przedstawiały się jako liczne zmiany okrągłe, różnej wielkości, których średnica wynosiła od 1 do 6 cm. Nieznacz- nie częściej (54%) zmiany były zlokalizowane w płucu prawym. Wyniki leczenia u chorych w poszczególnych grupach przedstawiono w tabeli I.


OMÓWIENIE


Przerzuty do płuc są wynikiem znacznej progresji choroby nowotworowej. Ze względu na często występujący skryty przebieg, stanowią poważny problem w le- czeniu chorych. U części chorych nie można ustalić momentu wystąpienia zmian przerzutowych w płucach, gdyż początkowo mogą nie manifestować się żadnymi objawami. Niestety, ma to znamienny wpływ na uzyskiwane wyniki leczenia. W licznych opracowaniach podkreślano, że już w momencie rozpoznania, u około 30% chorych stwierdza się ogniska przerzutowe [2,4,5,7,8,9,16,17,18]. Tongaonkar poddał retrospektywnej analizie 19 chorych na raka nerki z przerzu- tami do płuc. U 5 chorych, przerzuty stwierdzono już w momencie rozpoznania, u 14 chorych wystąpiły w okresie późniejszym. Średni okres pojawienia się ognisk przerzutowych wynosił 31,2 miesiące. Żaden chory z grupy pierwszej nie przeżył 5 lat, z grupy drugiej okres pięciu lat przeżyło 25% chorych [17]. Podobne spostrzeże- nia poczynili inni autorzy [2,4,6,7].


Bosasis stwierdził, że podczas rozpoznania u chorych na raka nerki, u 30% cho- rych istnieją ogniska przerzutowe w płucach. Zauważył również, że mniej niż 10% chorych na zaawansowanego raka nerki przeżywa 5 lat [2]. Wśród nowotworów narządów układu moczowo-płciowego przerzuty do płuc występują najczęściej w przebiegu raka nerki, następnie raka jądra i pęcherza moczowego [2,4, 5, 6, 10, 14,20]. Przerzuty z raka prącia występują niezwykle rzadko i towarzyszą zmianom o dużym stopniu złośliwości histologicznej [15].


W analizowanej grupie chorych najczęstszym nowotworem w przebiegu którego stwierdzono przerzuty do płuc był rak nerki, którego rozpoznano u 59% chorych, na- stępnie rak jądra u 22% chorych i u 15% chorych rak pęcherza moczowego. U części chorych zdarza, się, że ognisko nowotworowe pierwotne jest bezobjawowe, a objawy pochodzące z ognisk przerzutowych w płucach są przyczyną zgłoszenia się do lecze- nia. W badanej grupie chorych w momencie rozpoznania u 30% chorych stwierdzono ogniska przerzutowe w płucach, u ponad połowy tych chorych objawy pochodziły ze zmian przerzutowych. U 15% chorych rozpoznano zmiany w płucach o charakterze tymfangitis carcinomatosa, które znacznie przyspieszały progresję nowotworu.


Większość zmian przerzutowych jest oporna na leczenie, w grupie analizowanych chorych najlepiej zareagowały zmiany w płucach pochodzące z guzów jąder. Spośród 22 chorych 75% osiągnęło remisję całkowitą, u pozostałych chorych zmiany cofnęły się o ponad połowę. Wyniki leczenia w tej grupie są nieznacznie gorsze od wyników uzyskiwanych przez innych autorów [1,9,10,13,18]. Jest to spowodowane faktem, że chorzy na nowotwory jąder zgłaszają się do leczenia stosunkowo późno, a i wtedy nie zawsze jest już rozpoczynane leczenie właściwe. Hanson poddał leczeniu chemioterapią 33 chorych na zaawansowanego nienasieniakowatego raka jądra (z przerzutami do płuc). Całkowitą remisję uzyskał u 27 chorych (82%). 3-letni okres przeżyło 76% chorych [9]. U chorych na raka pęcherza moczowego z przerzutami do płuc uzyskano jedynie u 25% chorych całkowite cofnięcie się zmian w płucach, u 50% chorych uzyskano remisję częściową. U pozostałych chorych wystąpiła progresja choroby. Należy stwierdzić, że pomimo wysokich dawek silnych cytostatyków przerzuty pochodzące z raka pęcherza moczowego wykazują dużą oporność na leczenie. W porównaniu z dwoma poprzednimi grupami, u chorych na raka nerki wyniki są mniej pomyślne. Zaledwie u 12% chorych (4 chorych) uzyskano cofnięcie się zmian przerzutowych, u 31 % chorych stwierdzono zmniejszenie się zmian o ponad połowę, u 45% chorych nie obserwowano żadnych efektów leczenia, u 12% chorych nastąpiła szybka progresja choroby z powstaniem nowych zmian w płucach. Brandys analizując wyniki leczenia u 139 chorych na zaawansowanego raka ner- ki (w grupie tej było 38 chorych z przerzutami do płuc) stwierdziła, że jedyną grupą, w której można uzyskać znaczące wyniki remisji stanowią właśnie chorzy ze zmia- nami w płucach. U 13,1 % chorych uzyskała odpowiedź na leczenie, u 39,4% cho- rych stabilizację choroby [3]. Podobne wyniki leczenia zaawansowanego raka nerki uzyskali Negrier [11] oraz Vuoristo [19] i Haarstad [8]. Neri u 22 chorych na zaa- wansowanego raka nerki stosował Interferon, uzyskując u 33% chorych odpowiedź na leczenie, z tego 14% chorych zareagowało wystąpieniem remisji całkowitej. Śre- dni czas remisji wynosił około 16 miesięcy [12].


U większości chorych na nowotwory narządów układu moczowo-płciowego z przerzutami do płuc wyniki leczenia są nadal niezadowalające [3,5,7,8,14,20]. W badanej grupie niewątpliwie przyczyniły się do tego: znaczne zaawansowanie kli- niczne oraz stopień złośliwości histopatologicznej nowotworu, długi czas, który upły- wa do rozpoczęcia właściwego leczenia, choroby współistniejące, które często nie pozwalają na podanie odpowiednio wysokich dawek cytostatyków. Spośród cho- rych z przerzutami do płuc, najlepsze rokowanie mająchorzy na raka jądra, na które wpływa młody wiek chorych, dobry stan wydolności ogólnej, brak chorób współist- niejących, znacznego stopnia podatność tkanki nowotworowej na chemioterapię za- wierającą cisplatynę [9,10,13,16,18].


WNIOSKI


1.U 30% chorych na nowotwory narządów układu moczowo-płciowego zmiany w płucach występowały już w momencie rozpoznania guza pierwot nego.


2.Spośród nowotworów narządów układu moczowo-płciowego najczęściej prze- rzuty do płuc występowały u chorych na raka nerki (59% chorych). Wśród chorych z przerzutami do płuc najbardziej pomyślne rokowanie stwierdzo- no u chorych na raka jądra (100% chorych zareagowało na leczenie cytostatykami, a u 75% chorych uzyskano remisję całkowitą).

piśmiennictwo

  1. [1] Anyanwu, E., Krysa, S., Buelzebruck, H., Vogt-Moykopf, /.: Pulmonary metasta-
  2. sectomy as secondary treatment for testicular tumors. Ann. Thorac. Surg. (1994),
  3. 5, 1222.
  4. [2] Boaziz, C.: Metastasis ofrenal cancer. Ann. Urol. Paris. 1991,6-7,275.
  5. [3] Brandys, A., Pawlicki, M.: Ocena skuteczności paliatywnego leczenia raka nerki.
  6. Urol. Pol. (1994), 1-2, 38.
  7. [4] Cerfolio, R., Allen, M., Deschamps, C, Daly, R., Wallńschs, S., Trostek, V: Pulmona-
  8. ry resection of metastatic renal cell carcinoma. Ann. Thorac. Surg. (1994), 2,339.
  9. [5] Fidler, J., Radinsky, R.: Genetic control of cancer. Metastasis. J. Natl. Cancer. Inst.
  10. (1990), 82, 166.
  11. [6] Gore, M., Galligioni, E., Keen, C, Sorio, R., Loriawc, E.: The treatment of metastatic
  12. renal cell carcinoma by continuous intravenous infusion of recombinant interleu-
  13. kin-2. Eur. J. Cancer (1994), 3,329.
  14. [7] Grandos, E., Hocsman, H., Mallo, N., Santaularia, J.: Multiple organ metastasis
  15. following nephrectomy for renal carcinoma. Arch. Esp. Urol. (1992), 45,260.
  16. [8] Haarstad, H., Jacobsen, A., Schjolseth, S., Risberg, T., Fossa, S.: Interferon-alpha, 5-
  17. FU and prednisone in metastatic renal cell carcinoma: a phase II study. Ann.
  18. Oncol. (1994), 3, 245.
  19. [9] Hanson, R, Belitsky, R, Miliard, O., Lannon, S.: Prognostic factors in metastatic
  20. nonseminomatous germ cell tumours. Can. J. Surg. (1993), 6,537.
  21. [10] Kuczyk, M, Bokemeyer, C, Thon, W, Serth, J., Allhoff, E., Jonas, U.: Metastatic
  22. adult teratoma of the testis. Possibilities of chemotherapy and surgical treatment.
  23. Urologe-A. (1994), 2,149.
  24. [11] Negrier, S., Mercatello, A., Coronel, B., Lanier, E, Merrouche Y, Bret, M., Blay, /.,
  25. Lasset, C, Thiesse, R, Came, C.: Treatment with cytokines of metastatic kidney
  26. cancer: the Lyon experience. Bull. Cancer Paris 1993,7,601.
  27. [12] Neri, B., Fiorelli, C, Moroni, E, Nicita, G, Paoletti, M., Ponchietti, R., Raugei, A.,
  28. Santoni, G, Trippitelli, A.,Grechi, G.: Modulation of human lymphoblastoid inter-
  29. feron activity by melatonin in metastatic renal cell carcinoma. A phase II study.
  30. Cancer (1994), 12, 3015.
  31. [13] Olivarez, D., Ulbright, T, DeRiese, W, Foster, R., Reister, T., Einhorn, L., Sledge, G.:
  32. Neovascularization in clinical stage A testicular germ cell tumor: prediction of
  33. metastatic disease. Cancer. Res. (1994),10,2800.
  34. [14] Sengelov, L., Kamby, C, Schou, G, von-der-Maase, H.: Prognostic factors and
  35. significance of chemotherapy in patients with recurrent or metastatic transitional
  36. cell cancer of the urinary tract. Cancer (1994), 1,123.
  37. [15] Świerż, /., Poznański, J., Stawarz, B.: Przerzut raka prącia do serca u 20-letniego
  38. chorego. Wiad. Lek. (1992), 7-8,314.
  39. [16] Świerż, J., Stawarz, B.: Przerzuty do płuc jako pierwszy objaw u chorych na raka
  40. jądra. Urol. Pol. (1993), 46,89.
  41. [17] Tongaonkar, H., Kulkami, J., Kamat, M.: Solitary metastases from renal cell carci-
  42. noma: a review. J. Surg. Oncol. (1992), 1,45.
  43. [18] Toth, L., Bodrogi, I., Baki, M., Bak, M., Besznyak: Thoracic surgery of testicular
  44. cancer patients Eur. J. Surg. Oncol. (1993), 6,609.
  45. [19] Yuoristo, M., Jantunen, I., Pyrhonen, S., Muhonen, T., Kellokumpu, E: A Combina-
  46. tion of subcutaneous recombinant interleukin 2 and recombinant interferon alpha
  47. in the treatment of advanced renal cell carcinoma or melanoma. Eur. J. Cancer.
  48. (1994), 4, 530.
  49. [20] Zanoni, E, Piva, L., Milani, A., Sahioni, R.: Chemotherapy of urologic metastases.
  50. Arch. Ital. Urol. Nefrol. Androl. (1992), 1,37.