PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ureterolitotomia laparoskopowa - alternatywa dla operacji otwartej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2004/57/3.

autorzy

Marcin Słojewski, Adam Gołąb, Andrzej Sikorski
Katedra i Klinika Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Andrzej Sikorski

słowa kluczowe

moczowód, kamica moczowodowa, laparoskopia, ureterolitotomia

streszczenie

cel pracy
Prezentacja własnych doświadczeń w zakresie ureterolitotomii laparoskopowej (UL) i ocena miejsca tej procedury we współczesnej terapii kamicy moczowodowej.
metody
Wykonano 13 zabiegów ureterolitotomii laparoskopowej (4 K, 9 M). W 10 przypadkach chorych kwalifikowano pierwotnie do laparoskopii z pominięciem innych metod leczenia. Za wskazanie uznawano średnicę lub długość kamienia powyżej 2,5 cm i długi czas przebywania kamienia w moczowodzie. W trzech przypadkach podjęto wcześniej nieudaną próbę leczenia ESWL. Wiek operowanych wahał się od 23 do 70 lat (śr. 46,9 roku). W pięciu przypadkach operowano kamienie po stronie prawej, a w ośmiu po lewej. Operowane konkrementy w dolnym, środkowym i górnym stanowiły odpowiednio 15,4% (2), 69,2% (9) i 15,4% (2). W 11 przypadkach zastosowano dostęp zaotrzewnowy, w dwóch przypadkach przezotrzewnowy.
wyniki
Kamienie usunięto w 12 przypadkach (92%). U jednego chorego kamień przemieścił się w trakcie zabiegu do nerki, gdzie został skruszony metodą ESWL. Nie było konieczności konwersji do zabiegu otwartego. Jedną chorą reoperowano po kilku godzinach z powodu objawów krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej. Średni czas operacji wynosił 73 minuty (30-150 min.), czas pobytu w szpitalu po operacji: 4,2 dnia (2-11 dni).
wnioski
Niepowodzenie lub mała szansa na sukces terapeutyczny po zastosowaniu ESWL lub URSL w leczeniu dużych (ł15 mm), długo tkwiących kamieni, głównie środkowego odcinka moczowodu, stanowią wskazanie do UL. Zabieg przynosi doskonały efekt kosmetyczny, pozwala na usunięcie kamienia w jednym etapie, krótki czas pobytu w szpitalu i szybki powrót chorych do pełnej aktywności. Wykorzystanie dostępu pozaotrzewnowego powinno być – zdaniem autorów – preferowane, gdyż zmniejsza ryzyko wystąpienia przecieku moczu. UL stanowi alternatywę dla zabiegu otwartego i jest cennym wzbogaceniem armamentarium metod dotychczas stosowanych w leczeniu kamicy moczowodowej.

Wprowadzenie

W ostatnim dwudziestoleciu leczenie kamicy moczowej zostało całkowicie zdominowane przez metody minimalnie inwazyjne, takie jak ESWL, PCNL i URSL. Wysoka skuteczność tych metod i szerokie ich rozpowszechnienie, szczególnie w krajach rozwiniętych, spowodowały, że kamica moczowa stanowi wskazanie do operacji otwartych na poziomie 0,2% do 11% [1]. Główną metodą leczenia kamicy moczowodowej pozostaje ESWL i/lub URSL, z użyciem różnego rodzaju litotrypterów. Zapewniają one dużą skuteczność przy niskim odsetku powikłań [2]. Skuteczność tych metod spada jednak wraz ze wzrostem średnicy konkrementu, a przy ich dużej średnicy (>2 cm) wciąż istnieją rzadkie wskazania do ureterolitotomii. Rozwój technik laparoskopowych i poszerzanie wskazań do ich zastosowania wpłynęły również na metody przeprowadzania tego rodzaju operacji. Przedstawiamy własne doświadczenia w zakresie ureterolitotomii laparoskopowej (UL).

Materiał i metody

Od lutego 2001 do grudnia 2002 roku wykonano 13 zabiegów UL. Wśród operowanych były cztery kobiety i dziewięciu mężczyzn. Wiek operowanych wahał się od 23 do 70 lat (śr. 46,9 roku). W 10 przypadkach chorych kwalifikowano pierwotnie do laparoskopii, z pominięciem innych metod leczenia, za wskazanie uznając średnicę lub długość kamienia powyżej 2,5 cm i długi czas przebywania kamienia w moczowodzie. W 12 przypadkach obecności konkrementu towarzyszyło poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego. W trzech przypadkach podjęto wcześniej próbę leczenia metodą ESWL. W pięciu przypadkach usuwano kamienie po stronie prawej, a w ośmiu po lewej. Usuwane konkrementy w dolnym, środkowym i górnym odcinku moczowodu stanowiły odpowiednio 15,4% (2), 69,2% (9) i 15,4% (2). W dwóch pierwszych przypadkach zastosowano dostęp przezotrzewnowy, w pozostałych 11 wykonano retroperitoneoskopię. Aby uzyskać dostęp pozaotrzewnowy, pacjenta układano w pozycji na boku z wygięciem okolicy lędźwiowej. Po wytworzeniu „na tępo” palcem dojścia do przestrzeni okołonerkowej wprowadzano do niej zawiązany na trokarze balon z gumowej rękawiczki, który pod kontrolą umieszczonej w jego wnętrzu kamery wypełniano solą fizjologiczną w ilości od 500 do 800 ml. Po 3-4 minutach płyn wypuszczano i pod kontrolą palca, wprowadzonego do wytworzonej przestrzeni, zakładano dwa dodatkowe trokary – 10 mm, nieco powyżej krawędzi talerza biodrowego w linii pachowej środkowej, i w tej samej linii trokar 5 mm pod XI żebrem. We wszystkich przypadkach operacje wykonywano używając trzech trokarów. Po uszczelnieniu miejsca wprowadzenia trokaru z kamerą przestrzeń roboczą wypełniano dwutlenkiem węgla. Preparowanie rozpoczynano od powierzchni mięśnia biodrowo-lędźwiowego w kierunku przyśrodkowym. Moczowody nie były wcześniej sondowane. Kamień lokalizowano na podstawie uwypuklenia ściany moczowodu ponad nim i lokalnego stanu zapalnego (periureteritis). Ścianę moczowodu nacinano podłużnie ponad kamieniem, ostrzem skalpela uchwyconego w kleszczyki laparoskopowe, aż do jego uwidocznienia w ranie. Po wydobyciu konkrementu nie sprawdzano drożności moczowodu. Jednoczasowo za pomocą cystoskopu wprowadzano do moczowodu cewnik podwójnie zagięty (J). Ranę moczowodu zeszywano szwami pojedynczymi jedynie w dwóch przypadkach, w tym jednokrotnie bez użycia cewnika DJ. Drenaż przestrzeni zaotrzewnowej i szwy ran kończyły operację.

Wyniki

Kamień usunięto w 12 przypadkach (92%). U jednego z chorych kamień w trakcie zabiegu przemieścił się do nerki, gdzie następnie był kruszony za pomocą ESWL na cewniku DJ. Czas operacji wynosił od 30 do 150 minut (śr. 73 min). W żadnym przypadku nie zaistniała potrzeba konwersji do zabiegu otwartego. Utraty krwi nie zanotowano w ośmiu przypadkach, w dwóch oceniono ją na 20 ml, w dwóch na 50 ml i w jednym na 200 ml. W tym ostatnim przypadku krwawienie do przestrzeni pozaotrzewnowej z naczynia żylnego stanowiło wskazanie do reoperacji, wykonanej kilka godzin po laparoskopii. W czterech przypadkach nie udało się śródoperacyjnie założyć cewnika DJ, w trzech z nich cewniki ustalono w kilka dni po zabiegu – ze względu na utrzymujący się przeciek moczu. U jednego chorego pozostawiono ustaloną wcześniej przetokę nerkową. Średni czas utrzymywania cewnika moczowodowego wyniósł pięć tygodni (4-8 tyg.). Dren pooperacyjny utrzymywano od 1 do 10 dni (śr. 3,4 dnia). Czas pobytu w szpitalu po operacji wynosił od 2 do 11 dni (śr. 4,2 dnia). Gojenie ran we wszystkich przypadkach było niepowikłane.

Omówienie

Ureterolitotomia laparoskopowa z dostępu pozaotrzewnowego została po raz pierwszy opisana przez Wickhama w 1979 roku [3]. Jednak dopiero zastosowana przez Gaura metoda wytwarzania zaotrzewnowej przestrzeni roboczej spowodowała rozwój retroperitoneoskopii [4]. Pierwsza ureterolitotomia z dostępu przezotrzewnowego została opisana w 1992 roku [5]. Większość autorów za współczesne wskazanie do UL uważa niepowodzenie po poprzednio stosowanych metodach, szczególnie w przypadku kamieni długo tkwiących w moczowodzie, co powoduje miejscowy odczyn zapalny i niepowodzenie ESWL i URSL [6,7,8]. W największym materiale przedstawionym przez Gaura i wsp., obejmującym 101 przypadków UL, u 23% chorych była to metoda użyta bez zastosowania wcześniej innych metod. Za wskazanie uznał on istnienie kamienia o średnicy ł15 mm, tkwiącego w moczowodzie dłużej niż cztery miesiące [6]. Autorzy uważają, że są to kryteria, które prognozując zły wynik leczenia, skłaniają do kwalifikowania chorych do UL, stosowanej jako leczenie pierwszoplanowe.

Z naszych obserwacji wynika, że wcześniejszy zabieg ESWL może utrudnić UL z powodu obrzęku moczowodu i częściowego rozdrobnienia kamienia. Co ciekawe, u 36 na 101 chorych w cytowanej pracy, wskazania do UL miały charakter socjoekonomiczny. Pacjenci mieszkający z dala od dużych ośrodków urologicznych woleli mieć usunięty kamień w jednym etapie, niż kilkakrotnie stawiać się w szpitalu na zabiegi ESWL. Autorzy twierdzą również, że UL w krajach rozwijających się jest metodą tańszą niż ESWL czy URSL. Pogląd co do preferowanego dostępu jest zróżnicowany i w większości publikowanych serii dominuje jeden z nich: przezotrzewnowy [8,9] lub pozaotrzewnowy [6,7,10]. Po dużej serii operacji przezotrzewnowych z różnych wskazań wdrożyliśmy technikę retroperitoneoskopii, wykonując dotychczas ponad 50 zabiegów tego typu. Taki dostęp do narządów górnego odcinka układu moczowego uważamy za bardziej korzystny dla urologa, mimo wad związanych z małą przestrzenią roboczą, brakiem anatomicznych struktur ułatwiających orientację i niekorzystnym, równoległym ustawieniem narzędzi, co może powodować trudności w preparowaniu, a szczególnie w trakcie zakładania szwów. Wybór dostępu pozaotrzewnowego ma również znaczenie, gdyż należy wziąć pod uwagę ryzyko zacieku moczu z naciętego moczowodu, które może sięgać 20% przypadków [6]. W omawianym materiale przedłużony wyciek moczu – do 9. i 10. doby po operacji – wystąpił u dwóch chorych (15,4%), u których nie udało się ustalić cewnika DJ w trakcie operacji. Dla zabezpieczenia przed przeciekiem moczu zasadnicze znaczenie ma szynowanie i zeszywanie moczowodu po jego nacięciu. Niektórzy autorzy zeszycie i założenie cewnika DJ uznają za warunek wygojenia moczowodu i uniknięcia zacieku moczu [7]. Gaur i wsp. u ponad połowy operowanych chorych (58/101) nie zaszywali ani nie szynowali moczowodu, jednak u sześciu z nich utrzymali ustaloną wcześniej przetokę nerkową [6]. Ich zdaniem szycie moczowodu nie zapewnia jego szczelności ani prawidłowego gojenia, które jest zaburzone w stanach zakażenia moczu, obrzęku i w stanie zapalnym ściany moczowodu. Autorzy ci postulują nawet unikanie szycia i szynowania w tych stanach. W naszym materiale moczowód zaszywaliśmy jedynie u dwóch chorych. Przeciek moczowy wystąpił u dwóch z chorych, u których nie udało się ustalić śródoperacyjnie cewnika DJ. Szynowanie moczowodu bez konieczności jego zaszywania autorzy uważają za podstawowy warunek niepowikłanego gojenia moczowodu i rany. Problemem technicznym, z którym stykają się również inni, jest śródoperacyjne zakładanie cewnika DJ. Pozycja pacjenta na boku nie sprzyja manipulacjom endoskopowym, a zmiana ułożenia nie jest możliwa ze względu na obecność trokarów. Część autorów poświęca dużo uwagi temu problemowi, szczegółowo opisując stosowane techniki. Polegają one np. na założeniu przed zabiegiem drutu prowadzącego do wysokości kamienia, który jest wprowadzany do nerki pod kontrolą laparoskopu już po usunięciu kamienia. Po zabiegu cewnik DJ jest zakładany po drucie już w pozycji litotomijnej [10]. Mimo iż nacięcie moczowodu z użyciem prądu diatermicznego nie upośledza gojenia [6], używamy noża „zimnego” o ostro zakończonej końcówce, która ułatwia nacięcie przy prostopadłym ułożeniu narzędzia w stosunku do ściany moczowodu. Z punktu widzenia techniki i skuteczności UL za idealne należy uznać położenie kamienia między poziomem dolnego bieguna nerki a skrzyżowaniem moczowodu z naczyniami biodrowymi [9]. Blisko 70% chorych w naszym materiale spełniało ten warunek. Zbiorcza analiza skuteczności UL wskazuje, że w większości ośrodków zbliża się ona do 100% [11]. W naszym materiale wyniosła ona 92% i z pewnością będzie rosła w miarę zdobywania doświadczenia.

Wnioski

Niepowodzenie lub mała szansa na sukces terapeutyczny po zastosowaniu ESWL lub URSL w leczeniu dużych (ł 15 mm), długo tkwiących kamieni głównie środkowego odcinka moczowodu, stanowią wskazanie do UL. Zabieg przynosi doskonały wynik kosmetyczny, usunięcie kamienia w jednym etapie, krótki czas pobytu w szpitalu i szybki powrót chorych do pełnej aktywności. Powinien być rozważany jako pełnoprawna alternatywa operacji otwartej w ośrodkach dysponujących odpowiednim sprzętem i doświadczeniem w chirurgii laparoskopowej. Dostęp pozaotrzewnowy powinien być naszym zdaniem preferowany ze względu na ryzyko przecieku moczu. Istotnym elementem jego zapobiegania jest szynowanie moczowodu cewnikiem DJ. UL stanowi alternatywę dla zabiegu otwartego i jest cennym wzbogaceniem armamentarium metod dotychczas stosowanych w leczeniu kamicy moczowodowej.

Piśmiennictwo

  1. Harewood LM, Webb DR, Pope AJ: Laparoscopic ureterolithotomy: the results of an initial series, and an evaluation of its role in the management of ureteric calculi. Br J Urol 1994; 74: 170-176.
  2. Turk TMT, Jenkins AD: A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporeal shock wave lithotrypsy for the treatment of distal ureteral calculi. J Urol 1999; 161: 45-46.
  3. Wickham JEA: The surgical of renal lithiasis; in Wickham JEA (ed): Urinary Calculus Disease. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1979, pp 145-198.
  4. Gaur DD: Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: Use of a new device. J Urol 1992; 148: 1137-1139.
  5. Raboy A, Ferzli GS, Ioffreda R, Albert PS: Laparoscopic ureterolitotomy. Urology 1992; 39: 223-225.
  6. Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Madhusudhana HR, Gopichand M: Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long-term follow-up. BJU Int 2002; 89: 339-343.
  7. Feyaerts A, Rietbergen J, Navarra S, Vallancien G, Guillonneau B: Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi. Eur Urol 2001; 40: 609-613.
  8. Tűrk I, Deger S, Roigas J, Fahlenkamp D, Schonberger B, Loening SA: Laparoscopic ureterolithotomy. Tech Urol 1998; 4: 29-34.
  9. Keeley FX, Gialas M, Pillai M, Chrisofos M, Tolley DA: Laparoscopic ureterolithotomy: the Edinburgh experience. BJU Int 1999; 84: 756-769.
  10. Hemal AK, Goel A, Kumar M, Gupta NP: Evaluation of laparoscopic retroperitoneal surgery in urinary stone disease. J Endourol 2001; 15: 701-705.
  11. Rofeim O, Yohannes P, Badlani GH: Does laparoscopic ureterolithotomy replace shock-wave lithotrypsy or ureteroscopy for ureteral stones? Curr Opin Urol 2001; 11: 287-291.
Adres autora:
Marcin Słojewski
Katedra i Klinika Urologii PAM
70-111 Szczecin
ul. Powstańców Wielkopolskich 72
tel. (0 91) 4661101
fax (0 91) 4661100
martwist@24.pl