english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Rozpoczęty w drugim miesiącu życia płodowego proces zstępowania jąder w

warunkach fizjologicznych kończy się między 8 a 9 miesiącem ciąży [2,7]. Przej- ście jąder z tylnej ściany jamy brzusznej do worka mosznowego związane jest z wypychaniem przed nim wszystkich warstw ściany jamy brzusznej [2,7]. Po zakoń- czeniu tego procesu każde z jąder, które zstąpiło do worka mosznowego jest otoczo- ne trzema osłonkami, z których każda odpowiada kolejnym warstwom przedniej ściany jamy brzusznej [2,6,7]. Idąc od powierzchni jądra wyróżniamy:

a.osłonkę wewnętrzną, stanowiącą przedłużenie otrzewnej ściennej,

b.osłonkę mięśniowo-powięziową składającą się z powięzi nasiennej wewnętrz- nej, mięśnia dźwigacza jądra i jego powięzi,

c.osłonkę zewnętrzną, stanowiącą skórę moszny [2]. Osłonka wewnętrzna, nazywana również osłonką pochwowąjądra, dzieli się da- lej na dwie blaszki: blaszkę ścienną, która wyściela powierzchnię wewnętrzną wor- ka mosznowego oraz blaszkę trzewną, pokrywającą przeważającą część jądra i na- jądrza, a wytworzona między nimi szczelinowata przestrzeń, nazywana jamą suro- wiczą {cavitas serosa scroti) jest zasadniczym miejscem tworzenia się wodniaków jądra [1,2,6, 7].

Istotą wodniaka jądra jest gromadzenie się płynu między blaszkami osłonki po- chwowej jądra, a w rzadkich przypadkach w niezarośniętym wyrostku pochwowym otrzewnej oraz w najądrzu [1, 3, 5,9]. Wodniaki jądra dzieli się na wrodzone i nabyte [1]. Wrodzone są następstwem opóźnionego zarastania wyrostka pochwowego otrzewnej, co sprawia komuniko- wanie sięjamy surowiczej moszny z jamą otrzewnej [1,3,5,9]. W przypadku tym surowicza zawartość jamy otrzewnej pod wpływem siły ciężkości przemieszcza się do jamy surowiczej moszny [10]. Wśród nabytych wodniaków jądra wyróżniamy Wodniaki idiopatyczne i objawowe [1,5]. Najliczniejszągrupąwodniakówjądra są Wodniaki objawowe jako powikłania: urazu jądra, zapalenia swoistego i nieswoiste- go jądra i najądrza, choroby nowotworowej jądra [5,10]. W zależności od etiologii patomechanizmu tworzenia się wodniaka płyn gromadzący się w nim może mieć charakter przesięku, wysięku, lub krwistego płynu w przypadku nowotworu czy ura- zu jądra [1].

OPIS PRZYPADKU

Ryc. 1. Schemat osłonek powrózka nasiennego i jądra. Przekrój przednio-tylny (wg A. Bochenka).

Chory J. J. lat 76 (nr hist. chor. 646/92) przyjęty do oddziału chirurgicznego w dniu 09.01.1992 r: w celu chirurgicznego leczenia guza prawego jądra. W wywia- dzie powiększające się od 5 lat jądro prawe bez związku przyczynowego z ura- zem. Badaniem przedmiotowym {per rectum) stwierdzono znaczne powiększenie gruczołu krokowego (adenomaprostatae 11°). Chorego skierowano na badanie USG z rozpoznaniem podejrzenia guza jądra prawego, ewentualnie przepukliny pachwinowej prawostronnej. W badaniu USG lewe jądro miało prawidłową wiel- kość i echogeniczności. Prawe jądro było znacznie powiększone, o wymiarach 134×111 mm, i jednorodnej obniżonej echogeniczności w porównaniu z jądrem le- wym.

Z powodu chorób towarzyszących (cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i spastycz- nego zapalenia oskrzeli) chory był konsultowany internistycznie, a następnie zakwa- lifikowany do zabiegu operacyjnego (orchidectomia dextra). W dniu 12.03.1992 r. wykonano zabieg operacyjny, w czasie którego cięciem wzdłuż prawego kanału pachwinowego dotarto do prawego powrózka nasiennego, który wyizolowano, a następnie Wyłuszczono dużych rozmiarów jądro, makroskopowo sprawiające wra- żenie starego krwiaka jądra.

Worek mosznowy i rany chirurgiczne kanału pachwinowego zaopatrzono, zgodnie z zasadami sztuki chirurgicznej. Przebieg pooperacyjny był powikłany utrudnionym gojeniem się ran. W ocenie makroskopowej badania patomorfolo- gicznego (nr B-529/92) nadesłany preparat okazał się wodniakiem jądra o wy- miarach 170×120x70 mm. ze ścianą grubości do 10 mm. Przestrzeń wodniaka, jednokomorowa, wypełniona około 1000 ml brunatnego, mętnego płynu. W ścia- nie wodniaka widoczne było zanikowe jądro z miąższem o makroskopowo zwy- kłym wyglądzie. Ocena mikroskopowa wycinków z nadesłanego preparatu ope- racyjnego poszerzyła rozpoznanie makroskopowe o stwierdzenie toczącego się w ścianie wodniaka przewlekłego, nieswoistego zapalenia.

OMÓWIENIE

Postęp w diagnostyce chorób moszny i narządów worka mosznowego stał się możliwy dzięki ultrasonografii [8]. W chorobach tych struktur USG stało się badaniem z wyboru, zapewniając im nieinwazyjność, dokładność oceny morfo- logicznej oraz tak istotny w diagnostyce element, jakim jest krótki czas badania [3, 4, 8, 11 ]. Opisywana zmiana w badaniu USG charakteryzowała się podwyż- szoną i jednorodną echogenicznością, a zatem dalece odbiegała od typowego obrazu wodniaka jądra. Uzyskany obraz, w połączeniu z informacjami o prze- biegu choroby, nie pozwalał również na zajęcie zdecydowanego stanowiska w różnicowaniu wodniaka jądra z innymi przyczynami tak znacznego powiększe- nia zawartości worka mosznowego, głównie z nowotworem, zapaleniem jądra i przepukliną pachwinową. Przedstawiamy ten przypadek, gdyż opierając się na dostępnej literaturze nie natrafiliśmy na doniesienia o podobnych trudnościach diagnostycznych w rozpoznawaniu ultrasonograficznym tak czytelnej ultraso- nograficznie jednostki chorobowej, jaką jest wodniak jądra. Badanie USG wykonano aparatem ALOKA SSD-248 z głowicą liniową 5 MHz. Do wykonania pomiaru powiększonego jądra zastosowano głowicę sek- torową 3,5 MHz.

WNIOSKI

Podkreślana w literaturze łatwość rozpoznawania wodniaków jądra za po- mocą USG, w naszym przypadku okazała się trudna do potwierdzenia. Źródłem trudności diagnostycznych była struktura histologiczna wodniaka, wyrażająca się bardzo znacznym pogrubieniem ściany wodniaka i zawartością dużej ilości gęstego płynu w jego wnętrzu. W tym i podobnych przypadkach nieocenioną pomocą w ustaleniu prawidłowego rozpoznania jest dokładnie przeprowadzone badanie podmiotowe, które w powiązaniu z danymi uzyskanymi w badaniu przedmiotowym wyjaśnić może wiele wątpliwości diagnostycznych.

1. [1] Anderson, W: Patologia. PZWL, Warszawa 1966,1,889.
2. [2] Bochenek, A.: Anatomia człowieka. PZWL, Warszawa 1992, II, 576.
3. [3] Jakubowski, W: Diagnostyka ultradźwiękowa. PZWL, Warszawa 1989,156.4. ;4
4. [4] Khoury, S.: Ultrasound in urology. Foundation Internationale Pour 1 Information
5. Scientifique, Paris 1985,385.
6. [5] Leńko, J.: Urologia. PZWL, Warszawa 1983,163,
7. [6] Ostrowski, K.: Embriologia człowieka. PZWL, Warszawa 1985,131.
8. [7] Ostrowski, K.: Histologia. PZWL, Warszawa 1988,561.
9. [8] Pawłowski, J.: Ultrasonografia moszny - stan wiedzy w 1991 roku. Ultrason. Pol.
10. (1993), III, 1,112.
11. [9] Smith, D.: Podstawy urologii. PZWL, Warszawa 1973,515.
12. [10] Wesołowski, S: Urologia. PZWL, Warszawa 1959, II, 488.
13. [11] Zieliński, /.: Urologia - diagnostyka ogólna. Warszawa 1992,1,152