english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Zastąpienie pęcherza moczowego z zapewnieniem choremu możliwości trzy-

mania moczu jest jednym z najtrudniejszych wyzwań dla urologa. W ostatnich latach powstały realne możliwości sprostania temu wyzwaniu dzięki opracowa- niu licznych technik chirurgicznych konstruowania z jelita różnego rodzaju zbior- ników na mocz oraz zastępczych pęcherzy jelitowych [3,6, 8, 12,13,15,17,19]. Przedstawiamy nasze ponad 7-letnie doświadczenia ze zbiornikiem Indiana.

MATERIAŁ I METODA

Od marca 1988 do listopada 1994 zbiornik Indiana wytworzono u 25 chorych: 21 mężczyzn i 4 kobiet. Wiek chorych od 28 do 72 lat, średnio 58,8 lat. Wskaza- nia do operacji przedstawia tabela I. U3 (13,6%) chorych nowotwór był w stadium T1, u 11 (50,1%) T2,u5 (22,7%) T3a, u 2 (9,1%) T3b i u 1 (4,5%) T4a. 13 chorych (59%) miało stopień zaawan- sowania G2, a 9 (41%) G3. U 3 chorych wykonano konwersję operacji Brickera na zbiornik Indiana. U 2 chorych zamieniono odprowadzenie moczu metodą Bric- kera wykonane w dzieciństwie z powodu wynicowania pęcherza moczowego.

Chore te przebyły około 20 operacji związanych z korekcją wady, powikłaniami operacji Brickera i niedrożnościami jelit. U 1 chorego zbiornik Indiana wytwo- rzono po upływie 23 miesięcy od cystektomii i operacji Brickera. Konwersję wykonano na wyraźne życzenie chorych. Technikę wytwarzania zbiornika przed- stawiono poprzednio [21,22], U 1 chorej w trakcie operacji usunięto, całkowicie zniszczoną z powodu odmiedniczkowego zapalenia, nerkę prawą. Ogółem wy- konano 49 zespoleń moczowodowo-jelitowych: 6 z wytworzeniem tunelu i 43 sposobem Michalowskiego [9]. W trakcie pobytu w szpitalu chorym po operacji oznaczano stężenia kreatyniny, potasu, chlorków w surowicy, morfologię krwi oraz gazometrię krwi tętniczej. Po usunięciu cewników moczowodowych wyko- nywano urografię oraz badanie kontrastowe zbiornika (pouchografię). Po wypi- saniu chorych ze szpitala wykonywano następujące badania: co 3-6 miesięcy stę- żenia kreatyniny, sodu, potasu, chlorków w surowicy, gazometrię krwi tętniczej, posiewy moczu, urografię i badanie kontrastowe zbiornika oraz USG nerek. U 12 chorych przeprowadzono badanie urodynamiczne zbiornika.

WYNIKI

Średni czas operacji wyniósł 6 godzin (od 4,5 do 8), a średni czas wytworzenia zbiornika 4 godziny. Średni okres pobytu w szpitalu po operacji wyniósł 21 dni (od 16 do 32 dni). Średnia utrata krwi w czasie operacji wyniosła 850 ml. Doty- czy to jednak pierwszego etapu, tzn. cystektomii radykalnej. Wytworzenie zbior- nika przebiegało bez utraty krwi. Okres obserwacji wynosi od 19 do 87 miesięcy, średnio 45 miesięcy.

Nie było zgonów śródoperacyjnych. Ogółem zmarło 9 chorych (36%). 2 cho- rych (8%) zmarło we wczesnym okresie pooperacyjnym, do 30 dni. 7 chorych zmarło w okresie późniejszym. Tabela II przedstawia przyczyny zgonów. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 10 chorych (40%). Wszystkie wystąpiły w późnym okresie pooperacyjnym. U 3 chorych (12%) były to powikłania nie- związane z metodą, a u 7 (28%) związane. Tabela III przedstawia powikłania nie związane i związane z metodą operacji. 7 chorych (28%), u których wystąpiły powikłania, operowano z dobrym wyni- kiem. Zrezygnowano z operacji u chorego z odpływem. W tej grupie były obie chore, u których wykonano konwersję operacji Brickera do zbiornika Indiana, chory z kamicą zbiornika oraz chory z trudnościami w cewnikowaniu.

Wyniki badań laboratoryjnych (stężenie sodu, potasu, chlorków, kreatyniny) u wszystkich obserwowanych chorych były prawidłowe. U 12 chorych (48%) wy- stąpiła nie wymagająca leczenia szpitalnego kwasica metaboliczna. Chorzy ci otrzy- mywali doustnie dwuwęglany, małe dawki chlorpromazyny i witaminę PP. Doty- czyło to głównie okresu do 6 miesięcy od operacji. U 71,4% chorych w trakcie kontroli ambulatoryjnej stwierdzono znamienny bakteriomocz. Drobnoustrojem najczęściej występującym byla E.coli ? u 42,8% chorych.

U 12 chorych przeprowadzono badanie urodynamiczne zbiornika aparatem Dantec 5000. Badanie przeprowadzono w pozycji leżącej na plecach, wypełniając zbiornik 0, 9% NaCl ze średnią prędkością 30ml/min. Pojemność badanych zbiorników wynosiła od 260 do 800 ml, średnio 546, 2 ml, a ciśnienie śródpęcherzowe od 4 do 65 cm H2O Pierwsze czucie wystąpiło przy średniej pojemności 356 ml, co odpowiada 65, 2% maksymalnej pojemności. Za maksymalną pojemność uznawano pojemność, przy której pacjent podawał rozpierający ból w okolicy zbiornika.

Ocenę wydolności mechanizmu zwieraczowego oraz ocenę jakości życia przepro- wadzono w czasie wizyt kontrolnych. Przyjęto następujące kryteria oceny trzymania moczu: częstotliwość cewnikowań w ciągu dnia i w nocy, średni odstęp czasu pomię- dzy cewnikowaniami, wyciekanie moczu przez przetokę skórną pomiędzy cewniko- waniami oraz w warunkach napięcia tłoczni brzusznej. W ciągu dnia chorzy cewni- kują się od 4 do 6 razy, a w nocy od 0 do 2 razy. Średni odstęp pomiędzy cewnikowa- niami wynosi 2,5 godziny. U 2 chorych (8%) w warunkach napięcia tłoczni brzusznej pojawia się niewielkie wyciekanie moczu przez skórny otwór przetoki.

Wszyscy obserwowani chorzy prowadzą aktywny tryb życia, 4 spośród nich powróciło do pracy zawodowej. W ocenie subiektywnej wszyscy są zadowoleni z tego rodzaju odprowadzenia moczu, uważając, że pozwala im ono normalnie eg- zystować w społeczeństwie.

OMÓWIENIE

Idealna forma nadpęcherzowego odprowadzenia moczu (n.o.m.) powinna cha- rakteryzować się następującymi cechami: kontynencją, czyli możliwością trzy- mania moczu i kontrolowanym przez chorego wydalaniem moczu, odpowiednio dużą pojemnością i niskim ciśnieniem wewnątrz zbiornika, znikomym ryzykiem wstecznego odpływu moczu ze zbiornika do górnych dróg moczowych oraz zni- komym ryzykiem zwężenia zespolenia moczowodów ze zbiornikiem, znikomym ryzykiem zaburzeń czynnościowych i metabolicznych oraz względnie prostą tech- niką wytwarzania [4, 7, 20]. Zbiornik Indiana spełnia te wymagania. Trzymanie moczu w warunkach spoczynkowych uzyskano u wszystkich obserwowanych chorych. Podane wyniki odpowiadają wynikom podawanym w piśmiennictwie [1, 2, 14, 18, 23]. Badania urodynamiczne wykazały, że wytworzony zbiornik spełnia podstawowe założenia urodynamiczne nowoczesnych n.o.m. Uzyskane wartości pojemności i ciśnienia wewnątrzzbiornikowego są porównywalne z war- tościami uzyskanymi w zbiorniku Kocka czy Miami [5, 16]. Nie zanotowano zwężenia zespolenia moczowodowo-jelitowego, a tylko w 1 przypadku na 49 wykonanych zespoleń moczowodowo-jelitowych stwierdzono odpływ wsteczny do górnych dróg moczowych, nie upośledzający czynności nerki. Nie obserwo- wano poważniejszych zaburzeń metabolicznych [15]. Przemijająca kwasica nie wymagała leczenia szpitalnego, poddawała się dobrze leczeniu odpowiednimi środkami [10, 11]. Tylko w 1 przypadku zanotowano kamicę zbiornika. Przyczy- ną było zakażenie bakteriami ureazododatnimi, śluz wydzielany przez jelito oraz konieczność stałego cewnikowania się przez chorego. Należy jednak liczyć się ze wzrostem występowania kamicy wraz z wydłużeniem czasu obserwacji.

WNIOSKI

1.Zbiornik Indiana jest zbiornikiem prostym do wykonania. Nie wymaga sto- sowania skomplikowanego i drogiego instrumentarium chirurgicznego, jak cho- ciażby zbiornik Kocka czy Mainz I.

2.Zbiornik Indiana spełnia wszelkie wymagania stawiane nowoczesnym szczel- nym nadpęcherzowym odprowadzeniom moczu.

1. [1] Ahlering, T. E., Weinberg, A. C, Razor, R.: Modified Indiana Pouch. i. Urol.,
2. 1991 145, 1156-1158.
3. [2] Arai, Y., Kawakita, M., Terach, T., Oishi, K., Takeuch, H., Yoshida, O.: Long term
4. follow-up of the Kock and Indiana pouch procedures. J. Urol., 1993,150, 51- 55
5. [3] Camey, M.: Bladder replacement ty ileocystoplasty following radical cystectomy.
6. World. J. Urol. 1985, 3, 161-166
7. [4] Caroll, P. R., Presti, J. C. jr., McAninch, J. W., Tanagho, E. A.: Functional charac-
8. teristics of the continent ileocecal urinary reservoir: mechanism of urinary conti-
9. nence. J. Urol. 1989,142, 1032-1036
10. [5] Chen, K. K., Chang, L. S., Chen, M. T: Urodynamic and clinical outcome of Kock
11. pouch continent urinary diversion. J. Urol. 1989, 141, 94-97
12. [6] Fish, M. Hohenfellner, R.: Sigma-Rectum Pouch: Eine Modifikation der Harnle-
13. iterdarmimplantation. Akt. Urol., 22, I-X, 1991
14. [7] Goldwasser, B., Webster, G. D.: Continent urinary diversion. J. Urol., 1985, 134,
15. 227-236
16. [8] Hautmann, R., Egghart, G., Frohneberg, D., Miller, K.: The ileal neobladder.
17. i. Urol. 1988, 139, 39^2
18. [9] Herlinger, G., Koźmińska, E., Szymanowski, J.: Bezpośrednie nietunelizowane ze-
19. spolenie moczowodowo-jelitowe sposobem Michalowskiego u chorych z nadpę-
20. cherzowym odprowadzeniem moczu. Urol. Pol., 1994, 1-2, 48-53
21. [10] Koch, M. O., McDougal, W. S.: Nicotinic acid: treatment for the hyperchloremic
22. acidosis following urinary diversion through intestinal segments. J. Urol., 1985,
23. 134, 162-164
24. [11] Koch, M. O., McDougal, W. S.: Chlorpromazine: adjuyant therapy for metabolic
25. derangements created by urinary diversion through intestinal segments. J. Urol.
26. 1985, 134, 165-169
27. [12] Kock, N. G., Norlen, L., Philipsson, B. M., Akerlund, S.: The continent ileal rese-
28. rvoir (Kockpouch) for urinary diversion. World. J. Urol 1985, 3, 146-151
29. [13] Lockhart, J. L.: Remodeled right colon: an alternative urinary reservoir. J. Urol.
30. 1987, 138, 730-734
31. [14] Mastandrea, F. D., Helal, M. A., Kahn, P., Pow-Sang, J. M., Sanford, E. J., Persky,
32. L., Lockhart, J.: The Florida pouch-six years follow-up. J. Urol., 1995, 153, 214A,
33. [15] McDougal, S. W.: Metabolic complications of urinary intestinal diversion. J. Urol.
34. 1992, 147, 1199-1208
35. [16] Penalver, M. A., Bejany, D. E., Averette, H. E., Donato, D. M., Sevin, B. U., Su-
36. arez, G.: Continent urinary diversion in gynecologic Oncology. Gynec. Oncol. 1989,
37. 37, 274-288
38. [17] Rowland, R. G., Mitchell, M. E., Bihrle, R., Kahnoski, R. J., Piser, J. E.: Indiana
39. continent urinary diversion. J. Urol. 1987, 137, 1136-1139
40. [18] Rowland, R., Kropp, B. P: Evolution of the Indiana continent urinary reservoir.
41. J. Urol. 1994, 152, 2247-2251
42. [19] Studer, U. E., Ackermann, D., Casanovą, G. A., Zingg, E. J.: Three years experien-
43. ce with an ileal low pressure bladder substitution. Br. J. Urol., 1989, 63, 43-52
44. [20] Studer, U. E., Gerber, E., Springer, J., Zingg, EJ .: Bladder reconstruction with
45. bowel after radical cystectomy. World. J. Urol. 1992, 10, 11-19
46. [21] Szymanowski, J., Stokłosa, A,. Koźmińska, E., Herlinger, G.: Szczelny krętniczo-
47. kątniczy pęcherz moczowy Indiana pouch jako odprowadzenie moczu po cystektomii
48. radykalnej z powodu raka pęcherza moczowego. Urol. Pol., 1989, 3, 43, 178-181
49. [22] Szymanowski, J., Stokłosa, A., Koźmińska, E., Herlinger, G.: Modified continent
50. urinary reservoir,, Indiana Pouch " - a 3 years follow-up. Monduzzi Editore Urolo-
51. gy, 1992, 689
52. [23] Wong, A. K., Ahlering, T.: Late complications of the modified Indiana pouch.
53. i. Urol. 153, 3O3A, 1995