Leczenie operacyjne niezstąpionych jąder w formie chirurgii jednego dnia z uwzględnieniem oceny śródoperacyjnej stanu gonady
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2004/57/3.

Cel pracy

Leczenie wielu schorzeń chirurgicznych w formie „chirurgii jednego dnia” stało się w ostatnich latach jedną z najbardziej popularnych metod postępowania u dzieci i u pacjentów dorosłych [1,2,3,4,5], korzystnym klinicznie i ekonomicznie [6,7,8]. Jednym z podstawowych schorzeń chirurgicznych wieku dziecięcego leczonym w tej formie jest operacja niezstąpionego jądra [9,10,11]. Wczesna kwalifikacja do zabiegu i sprowadzenie jądra do moszny daje możliwość zachowania jego fizjologicznych, hormonalnych i plemnikotwórczych funkcji [12,13,14]. Nie ma jednak ogólnie przyjętej obiektywnej skali oceniającej stopień zaawansowania wady.

Materiał i metody

W latach 1993-2003 w Klinice Chirurgii Wad Rozwojowych Dzieci i Traumatologii ŚAM w Zabrzu operowano 11623 dzieci. U 5852 (50,8%) zastosowano leczenie w formie „chirurgii jednego dnia”. Wśród leczonych w tym systemie dzieci było 4958 (84,5%) chłopców i 904 (15,4%) dziewczęta. U 1021 chłopców wykonano 1188 operacji sprowadzenia niezstąpionego jądra. U 167 z nich zabieg operacyjny przeprowadzono dwukrotnie z powodu obustronnego występowania wady. Wiek operowanych z powodu niezstąpionego jądra chłopców wahał się od 6. miesiąca życia do 14. roku życia (średnio 3,1 roku).

Wszystkie dzieci leczone ambulatoryjnie były przyjmowane według ustalonego schematu postępowania diagnostyczno-leczniczego [6,15]. Podczas pierwszej wizyty doświadczony specjalista chirurgii dziecięcej badał dziecko, stawiał rozpoznanie, kwalifikował do zabiegu operacyjnego, ustalał jego termin, dokładnie informował rodziców o systemie przeprowadzenia leczenia w formie „chirurgii jednego dnia”. W przypadku jąder niebadalnych zlecano wykonanie badania USG celem poszukiwania gonady. Od 1996 roku w przypadku negatywnego badania USG wykonywano laparoskopię zwiadowczą.

Dzieci przed planowanym zabiegiem były badane w poradni przyklinicznej przez chirurga i anestezjologa, którzy decydowali o możliwości przeprowadzenia operacji w tym dniu. Do zabiegu kwalifikowano chłopców, których stan zdrowia odpowiadał I lub II stopniowi skali ASA (klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego). Dla uniknięcia pomyłek, związanych z dużą liczbą dzieci i krótkim kontaktem dziecka z lekarzem, każde dziecko miało na skórze oznakowaną okolicę i stronę zabiegu. Dodatkowo zakładano na rękę dziecka tasiemki – znaki identyfikacyjne, które zawierały: imię, nazwisko i rodzaj schorzenia chirurgicznego. Zawsze stosowano znieczulenie ogólne, w większości przypadków z intubacją dotchawiczą, a operacje przeprowadzał lub nadzorował doświadczony chirurg dziecięcy. Wykonywano typową orchidopeksję według techniki Schoemakera-Petrivalsky’ego. Do zamknięcia rany używano szwów śródskórnych, wchłanialnych.

Przed i po zabiegu dzieci przebywały w towarzystwie rodziców. Po 3-4-godzinnej obserwacji i osiągnięciu pełni sprawności psychofizycznej dziecko kwalifikowano do wypisu. Po 10 dniach dokonywano rutynowej kontroli w poradni przyklinicznej, oceniając stan rany pooperacyjnej i okolicy operowanej, a także obecność jądra w mosznie. Wszystkie wyżej omówione czynności były wykonywane według ściśle ustalonych algorytmów postępowania [6,15].

W trakcie zabiegu operacyjnego oceniano gonadę według przedstawionego poniżej protokołu (wprowadzonego przez Beltrana i Browna [12]). Wielkość jądra oceniano w odniesieniu do jądra przeciwległego, prawidłowo ulokowanego w mosznie lub w odniesieniu do wielkości odpowiedniej dla danego wieku w przypadku obustronnego braku jąder.
Ocena wielkości jądra:
A – jądro wielkości prawidłowej,
B – jądro o 1/3 mniejsze od jądra prawidłowego,
C – jądro mniejsze o ponad 1/3 od jądra prawidłowego.
Ocena położenia jądra:
I – jądro w kanale przy pierścieniu zewnętrznym,
II – jądro pośrodku kanału pachwinowego,
III – jądro w kanale przy pierścieniu wewnętrznym,
IV – jądro wewnątrz jamy brzusznej.

Dodatkowo opracowano schemat oceny śródoperacyjnej połączenia jądra z najądrzem.
Ocena połączenia jądra z najądrzem:
1 – brak połączenia jądra z najądrzem,
2 – jądro połączone z najądrzem pasmem łącznotkankowym,
3 – połączenie jądra z najądrzem niepełne,
4 – połączenie jądra z najądrzem prawidłowe.

W protokole operacyjnym, historii choroby pacjenta i w karcie wypisowej odnotowywano stan gonady, uwzględniając przedstawione schematy oceny, np. BII4 (jądro o 1/3 mniejsze od jądra prawidłowego, położone w kanale pachwinowym, połączenie jądra z najądrzem prawidłowe).

Wyniki

Udział procentowy zabiegów operacyjnych ambulatoryjnych w stosunku do ogółu wykonanych zabiegów w latach 1993-2003 w poszczególnych latach był podobny i wynosił od 41,5% do 55,1%, średnio 50,8%. Wśród operacji wykonanych w trybie chirurgii jednego dnia operacje niezstąpionego jądra stanowiły 20,3%.

W pojedynczych przypadkach kierowano dzieci mieszkające w odległości ponad 100 km od Zabrza, tj. w rejonach, w których metoda leczenia operacyjnego w formie ambulatoryjnej nie została dostatecznie rozpowszechniona (tab. I). Zdecydowanie największa grupa pacjentów zamieszkiwała w odległości do 25 km od ośrodka (70,4%). Jest to obszar objęty stałą opieką chirurgiczną kliniki. Powikłania chirurgiczne bądź anestezjologiczne po zabiegach operacyjnego sprowadzenia jądra wykonywanych w formie chirurgii jednego dnia wystąpiły u 1,51% chorych (tab. II).

Wśród powikłań anestezjologicznych dominowały objawy kurczu krtani i spazmu oskrzelowego w trakcie wybudzania (sześciu operowanych), przedłużające się nudności i wymioty (czterech operowanych), przedłużone okresy wybudzania (dwóch operowanych). Powikłania anestezjologiczne były wskazaniem do dłuższej obserwacji dziecka w okresie pooperacyjnym: w siedmiu przypadkach – 8 godzin, w pięciu przypadkach – 24 godziny. Wśród chirurgicznych stwierdzono infekcje rany pooperacyjnej, manifestujące się obrzękiem i niewielką ilością wydzieliny surowiczo-ropnej (trzy przypadki), i krwiaki worka mosznowego (trzy przypadki). Powikłania te leczono zachowawczo z dobrym skutkiem. Śródoperacyjną ocenę stanu gonady przedstawiono w tabelach III-V.

Omówienie wyników i dyskusja

Mimo wprowadzenia chirurgii ambulatoryjnej już na początku ubiegłego stulecia, jej gwałtowny rozwój, wciąż obejmujący nowe działy chirurgii w tym chirurgię dziecięcą, nastąpił dopiero w ostatnich dwudziestu latach [5,8,16,17].

Udział procentowy zabiegów wykonywanych w tej formie w stosunku do ogółu operacji przeprowadzanych w szpitalach zwiększa się, choć często jest uzależniony od formy finansowania służby zdrowia. W Stanach Zjednoczonych Ameryki, gdzie jest więcej prywatnych ośrodków, konkurujących między sobą, odsetek tych zabiegów sięga 60% [3,4]. W krajach, w których służba zdrowia jest finansowana w ramach sztywnego budżetu centralnego (np. Wielka Brytania), odsetek ten jest zdecydowanie mniejszy i wynosi około 20% (tabela VI) [17,18].

W Klinice Chirurgii Dziecięcej I Katedry Pediatrii ŚAM w Zabrzu liczącej 34 łóżka, która pełni codzienny ostry dyżur dla obszaru liczącego około 700 000 mieszkańców i nadzór dla przypadków ciężkich w większym rejonie, ta forma zaopatrywania niektórych schorzeń chirurgicznych stała się pierwotnie metodą z wyboru. Z biegiem lat ugruntowało się przeświadczenie o niezaprzeczalnych korzyściach tej formy leczenia, które przedstawiano w piśmiennictwie. Do podstawowych schorzeń chirurgicznych leczonych w tej formie należy niezstąpione jądro u chłopców. Jedną z głównych zalet często omawianych w piśmiennictwie zabiegów chirurgicznych, wykonywanych w formie ambulatoryjnej u dzieci, jest zmniejszenie stresu i urazu psychicznego związanego z długą hospitalizacją dziecka w trybie stacjonarnym [1,2,3,15,17]. Rodzice towarzyszyli dziecku podczas przygotowania do zabiegu i w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. W naszym ośrodku uwzględniono wszystkie czynniki zmniejszające uraz psychiczny u dziecka. Dotychczas jednak nie prowadzono oceny ilościowej i jakościowej tego problemu. Sondażowe opinie rodziców o prezentowanym systemie postępowania były bardzo pozytywne. Inne zalety wymieniane w piśmiennictwie, to znaczne zmniejszenie kosztów leczenia, zwiększenie przelotowości oddziałów chirurgicznych, skrócenie czasu oczekiwania na zabieg, mniejsza liczba powikłań infekcyjnych [4,5,15,18].

Celem uniknięcia pomyłek, wynikających z krótkiego kontaktu dziecka z lekarzem chirurgiem i anestezjologiem, każdy etap leczenia w trybie chirurgii jednego dnia powinien być ujęty w ściśle ustalone reguły postępowania. W Klinice Chirurgii Wad Rozwojowych Dzieci i Traumatologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu od początku stosowane są algorytmy postępowania opracowane na podstawie piśmiennictwa, które modyfikowano wraz z rosnącym doświadczeniem zespołu anestezjologiczno-chirurgicznego i pielęgniarskiego [6,15]. U chłopców z wadą występującą obustronnie zabieg operacyjny wykonywany jest tylko po jednej stronie ze względu na mniejsze ryzyko powikłań i mniejszy ból pooperacyjny. Okres wybudzania pacjenta w „chirurgii jednego dnia” wymaga szczególnej uwagi [15,19]. Wynika to z faktu, że 1/5 wszystkich powikłań powodujących konieczność hospitalizacji dzieci stwierdza się w sali wybudzeniowej.

Mała liczba powikłań – zarówno chirurgicznych (0,5%), jak i anestezjologicznych (1,01%) – w naszym materiale świadczy na korzyść zastosowanych schematów postępowania okołooperacyjnego, algorytmów kwalifikacji do zabiegu i wypisu pacjenta z oddziału. 10% pacjentów operowanych z powodu niezstąpionego jądra zamieszkiwało w odległości ponad 50 km od kliniki. Brak konieczności pozostawienia chłopców na noc w szpitalu również przemawia na korzyść wprowadzonych algorytmów.

W piśmiennictwie podkreśla się konieczność wczesnej interwencji operacyjnej i sprowadzenia jądra do moszny najpóźniej w 2-3 roku życia [13,14]. W naszym materiale średni wiek operowanych chłopców wynosił 3,1 roku. Operowano również chłopców powyżej 10. roku życia z powodu zbyt późnego zgłoszenia się rodziców z dzieckiem do lekarza bądź ze zbyt późnym skierowaniem do leczenia chirurgicznego. Pacjenci operowani przed ukończeniem pierwszego roku życia to chłopcy, u których badaniem palpacyjnym moszny i kanału pachwinowego oraz badaniem ultrasonograficznym jamy brzusznej nie stwierdzano obecności jądra.

Wprowadzony przez Beltran-Browna i wykorzystany w naszym ośrodku schemat klasyfikacji śródoperacyjnej gonady pozwala na obiektywną wczesną ocenę pooperacyjną gonady i prognozowanie rokowania na przyszłość w odniesieniu do czynności plemnikotwórczej i hormonalnej jądra [12]. Wyniki oceny były zbieżne z wynikami uzyskanymi przez autora protokołu. Tylko 30% jąder było prawidłowej wielkości (wielkość A), co pozwalało prognozować bardzo dobrą ich funkcję plemnikotwórczą i hormonalną w wieku dojrzałym. Najwięcej gonad klasyfikowano w stopniu B wielkości (67,2%), natomiast 6,3% jąder miało wielkość prognostycznie złą (stopień C), grożącą znacznym upośledzeniem funkcjonowania jądra. 87,6% jąder leżało przy pierścieniu zewnętrznym lub w kanale pachwinowym (pozycja I i II). Dawało to możliwość sprowadzenia jądra do moszny bez napięcia, co również rokowało korzystnie w odniesieniu do stanu i funkcjonalności gonady w przyszłości. Jądra leżące przy pierścieniu wewnętrznym lub wewnątrzbszusznie (stopień III i IV – 11,4%) były z dużym trudem sprowadzane do moszny i zazwyczaj wszywane pod niewielkim napięciem, co było czynnikiem rokowniczo złym, grożącym zanikiem jądra. Nie obserwowaliśmy atrofii pooperacyjnej sprowadzonego jądra. Określenie położenia jądra pozwalało także na obiektywną ocenę usytuowania jądra w trakcie kontroli pooperacyjnych wczesnych i późnych. Przy śródoperacyjnym wysokim ułożeniu jądra w kanale pachwinowym, przy pierścieniu wewnętrznym lub wewnątrzbrzusznie (stopień II, III i IV), i dużym napięciu powrózka po jego sprowadzeniu do moszny, ustawienie jądra u nasady moszny nie zaskakiwało podczas badań kontrolnych. O ewentualnych zaburzeniach funkcjonalności jądra może świadczyć również niepełne połączenie jądra z najądrzem. W naszym materiale u 77,7% chłopców połączenie to było dobre lub zadowalające.

Największy problem stwarzają jądra niebadalne, niewyczuwalne ani w badaniu fizykalnym w mosznie, ani w kanale pachwinowym [12,20]. W 12 przypadkach (1%) stwierdzono brak jądra zarówno w badaniu przedoperacyjnym, badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej, jak i podczas eksploracji kanału pachwinowego i otrzewnej w zakresie możliwym z typowego dostępu operacyjnego. Śródoperacyjnie w kanale pachwinowym potwierdzano również brak elementów powrózka nasiennego. U pięciu ostatnich pacjentów z brakiem jądra wykonano laparoskopię zwiadowczą celem poszukiwania jąder położonych wewnątrzbrzusznie. Potwierdziła ona brak jądra w obrębie jamy brzusznej i brak (trzech pacjentów) lub obecność szczątkowych ślepo zakończonych (dwóch pacjentów) naczyń jądrowych i nasieniowodu. Mimo możliwości zastosowania wielu metod obrazowania (ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny), nie ma badania, które wykluczyłoby lub potwierdziło obecność jądra w jamie brzusznej. Zastosowanie laparoskopii zwiadowczej w tych przypadkach wydaje się jedynym skutecznym i definitywnym diagnostycznie badaniem. Technika laparoskopowa pozwala poza tym na jednoetapowe lub dwuetapowe sprowadzenie jądra wewnątrzbrzusznego do moszny [20].

Ostateczny skutek operacyjnego sprowadzenia jądra do moszny można ocenić dopiero po uzyskaniu dojrzałości płciowej i badaniu nasienia. Wprowadzona w ośrodku skala oceny śródoperacyjnej jądra pozwala jednak na przedstawienie bezpośrednio po zabiegu prognozy dotyczącej stanu gonady. W przypadku niedorozwoju jądra jest również trwałym dowodem, potwierdzanym wpisem w karcie wypisowej pacjenta, co pozwala z kolei na obiektywną ocenę w trakcie kolejnych kontroli chirurgicznych.

Wnioski

1. Leczenie wnętrostwa u chłopców w formie chirurgii jednego dnia jest postępowaniem bezpiecznym i korzystnym zarówno dla pacjenta, jak i instytucji prowadzącej ten typ leczenia.
2. Przy zachowaniu wszystkich zasad postępowania odpowiednich dla chirurgii jednego dnia liczba powikłań chirurgicznych i anestezjologicznych jest znikoma.
3. Wprowadzenie ujednoliconej skali oceny śródoperacyjnej niezstąpionego jądra pozwala na usystematyzowanie klasyfikacji wady i na obiektywną kontrolę pooperacyjną gonady.

Piśmiennictwo

1. Angerpointner TA: Ambulante Kinderchirurgie-Indikationen, Ergebnisse und Grenzen. Chirurg 1992; 63: 122-125.
2. Bysiek A, Wilk R, Zieliński S, Górecki W: Wyniki leczenia przepuklin pachwinowych w warunkach chirurgii jednego dnia. Pol Przeg Chir 1992; 64: 658-661.
3. Cloud DT: Major ambulatory surgery of the pediatric patient. Surg Clin North Am 1987; 67: 805-817.
4. Henderson J, Goldacre MJ, Griffith M, Simmons HM: Day case surgery: geographical variation, trends and readmission rates. J Epidemiol Comm Health 1989; 43: 301-305.
5. Morgan M, Beech R: Variation in lengths of stay and rates of day-case surgery: implications for efficiency of surgical management. J Epidemiol Comm Health 1990; 44: 90-105.
6. Dzielicki J, Korlacki W, Skrzypiec W, Krzyśków M: Korzyści ekonomiczne leczenia niektórych schorzeń chirurgicznych w oddziale chirurgii jednego dnia – 10 lat doświadczeń. Wiad Lek 1998; LI (11-12): 474-479.
7. Hecht AD: Creating greater efficiency in ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995; 7: 581-584.
8. Pineault R, Contandriopoulos AP: Randomized clinical trial of one-day surgery – patient satisfaction, clinical outcomes, and costs. Med Care 1985; 23: 171-182.
9. Bysiek A, Grochowski J, Wieczorek M: Chirurgia jednego dnia w leczeniu wnętrostwa u dzieci. Pol Przeg Chir 1993; 83: 1036-1039.
10. Caldamone AA, Rabinowitz R: Outpatient orchidopexy. J Urol 1982; 127: 286-288.
11. Kvist E, Gyrtrup HJ, Mejdahl S, Ronnebech J: Outpatient orchidopexy and herniotomy in children. Act Pediatr Scand 1989; 78: 754-758.
12. Beltran-Brown F, Villegas-Alvarez F: Clinical Classification for undescended testes: experience in 1010 orchidopexies. J Pediatr Surg 1988; 23 (5): 444-447.
13. Lamah M, McCaughey ES, Finlay FO, Burge DM: The ascending testis: is late orchidopexy due to failure of screening or late ascent? Pediatr Surg Int 2001; 17 (5-6): 421-423.
14. Vinardi S, Magro P, Manenti M, Lala R, Costantino S, Cortese MG, Canavese F: Testicular function in men treated in childhood for undescended testes. J Pediatr Surg 2001; 36 (2): 385-388.
15. Dzielicki J, Korlacki W: Chirurgia „jednego dnia”. Pol Przeg Chir 1998; 70 (7): 753-758.
16. Angerpointner TA: Ambulantes Operieren in einer kinderchirurgischen Praxis – Ergebnisse einer Fragebogenaktion bei 467 Kindern. Chirurg 1991; 62: 207-210.
17. Marcovitch H: Day case treatment for children. Arch Dis Child 1991; 66: 734-736.
18. Wilson TD: Global fees for managed care in ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995; 7: 578-581.
19. Ogg TW: Use of anaesthesia: Implications of day-case surgery and anaesthesia. Br Med J 1980; 7: 212-214.
20. Topuzlu-Tekant G, Emir H, Eroglu E, Akman M, Buyukunal C, Danismend N, Soylet Y: Experience with laparoscopy in nonpalpable testis. Eur J Pediatr Surg 2001; 11 (3): 177-181.

Adres autora:

Wojciech Korlacki
Klinika Chirurgii Wad Rozwojowych Dzieci i Traumatologii ŚAM
ul. 3 Maja 13-15
41-800 Zabrze
tel./fax 271 47 18
woko@plusnet.pl